加長(zhǎng)PFN治療股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間骨折療效分析

劉娜 王丙剛 陳德生 楊佐明 關(guān)鵬飛 陳杰 賈慶靈 劉德群

·臨床研究·

加長(zhǎng)PFN治療股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間骨折療效分析

劉娜 王丙剛 陳德生 楊佐明 關(guān)鵬飛 陳杰 賈慶靈 劉德群

股骨干骨折;粗隆間骨折;加長(zhǎng)PFN

股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間骨折多見于高能量損傷，文獻(xiàn)報(bào)道此類骨折占股骨骨折的6%～9%［1］。這種骨折多合并多部位損傷，創(chuàng)傷嚴(yán)重，目前，關(guān)于此類骨折內(nèi)固定物的選擇，尚無普遍認(rèn)識(shí)的治療方案，2010至2013年共收錄了35例此類骨折病例，我們選擇加長(zhǎng)PFN作為內(nèi)固定物，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料35例中男33例，女2例;年齡17～50歲，平均年齡36歲;致傷原因:車禍25例，高處墜落傷8例，騎自行車摔傷2例，均為高能量損傷的股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間骨折，且均為閉合性損傷;左側(cè)肢體為17例，右側(cè)為18例;股骨干骨折按骨折部位將其分為股骨干上1/3骨折合并同側(cè)粗隆間骨折20例，股骨干中段1/3骨折合并同側(cè)粗隆間骨折10例，股骨干下段1/3骨折合并同側(cè)粗隆間骨折3例，股骨干粉碎性骨折合并同側(cè)粗隆間骨折2例;粗隆間骨折按AO分類:A1型18例，A2型13例，A3型4例，對(duì)患者全身情況進(jìn)行綜合評(píng)估，其中，有12例合并他處骨折或者其他臟器外傷，給予對(duì)癥處理，待病情穩(wěn)定后，給予手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間為4～14 d，平均8 d。

1.2 治療方法本組所有患者均采用加長(zhǎng)PFN植入固定，腰部麻醉，患者取仰臥位，同時(shí)，患髖屈曲15°，患側(cè)臀部抬高約5 cm以利于手術(shù)操作，C型臂下X線透視下牽引復(fù)位，粗隆頂點(diǎn)處偏后斜切口，依次切開顯露大粗隆頂點(diǎn)，C型臂下復(fù)位骨折，在大粗隆頂點(diǎn)開口植入導(dǎo)針，要確保導(dǎo)針位于髓腔中間，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓到股骨遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端完成后，行股骨近端擴(kuò)髓，完成擴(kuò)髓后，使用導(dǎo)向器連接加長(zhǎng)PFN，旋轉(zhuǎn)插入髓腔，避免錘擊以防止骨折端分離，股骨遠(yuǎn)端的劈裂將影響導(dǎo)向器的精確度，然后退出導(dǎo)針，C型臂透視下鎖入股骨頸方向2枚螺釘，最后行股骨遠(yuǎn)端2枚螺釘交鎖固定，取下導(dǎo)向器，安裝髓內(nèi)釘尾帽，0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，拍片再次檢查內(nèi)固定位置，逐層縫合，放置橡皮引流條，術(shù)畢。如果，術(shù)中閉合復(fù)位位置欠佳，則改行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，本組35例病例均閉合復(fù)位成功。在圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，一般在術(shù)前和術(shù)后24～48 h使用第2代頭部菌素，無1例發(fā)生感染，同時(shí)適當(dāng)使用預(yù)防性抗凝藥物，如低分子肝素鈣5 000 U，1次/d皮下注射，預(yù)防血栓，均早期進(jìn)行屈膝功能鍛煉，術(shù)后患者24 h內(nèi)心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者情況，患肢適當(dāng)抬高以防止深靜脈血栓形成，給予對(duì)癥治療，8周左右復(fù)查X線片決定是否拄拐傷肢部分負(fù)重。

2 結(jié)果

本組35例病例均隨訪，術(shù)后X線復(fù)查顯示骨折全部解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位，手術(shù)時(shí)間為30～70 min，平均50 min，隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，傷口一期愈合，骨折全部骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為3.5～8個(gè)月，愈合時(shí)間平均為4.5個(gè)月，無髖內(nèi)翻等嚴(yán)重并發(fā)癥。患者手術(shù)前后X線片影像見圖1、2。

圖1 術(shù)前X線片，可見股骨粗隆間及股骨上段骨折

圖2 術(shù)后X線片，可見復(fù)位良好，加長(zhǎng)PFN固定牢固

3 討論

3.1 粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折治療現(xiàn)狀股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折多為嚴(yán)重創(chuàng)傷所致，在下肢骨折中相對(duì)少見，治療有一定難度。近年來，道路交通的迅猛發(fā)展，股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也逐年不斷提高，占股骨干骨折的6%～9%［1］，股骨粗隆間骨折采用閉合或者切開復(fù)位、動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定，該類方法軟組織暴露廣泛，骨折不愈合發(fā)生率高等［2］。動(dòng)力髖主要適應(yīng)于股骨矩內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性的穩(wěn)定性粗隆間骨折。股骨粗隆間骨折采用釘板方式固定缺陷在于內(nèi)固定物置于負(fù)重力線外側(cè)，股骨粗隆間骨折多發(fā)生在應(yīng)力高度集中的部位，且經(jīng)常呈粉碎狀，易造成內(nèi)固定失效，文獻(xiàn)報(bào)道失敗率為5%～12%［3］，髓內(nèi)釘為下肢骨干骨折的首選內(nèi)固定物，接骨板術(shù)后易出現(xiàn)骨折移位，骨不愈合，接骨板斷裂，髓內(nèi)釘克服骨折旋轉(zhuǎn)、短縮、分離，交鎖釘內(nèi)固定治療股骨干骨折，治療效果已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外同行的公認(rèn)，是治療股骨干骨折的首選內(nèi)固定方法［4］。并且，鋼板為偏心固定，需要擴(kuò)大切口，廣泛剝離骨膜，損傷骨外膜動(dòng)脈及滋養(yǎng)動(dòng)脈，術(shù)后不愈合率比例高，帶鎖髓內(nèi)釘為股骨中央軸心固定，力臂短，彎矩小，減少了張應(yīng)力，有利于軸心固定相嵌，符合Woff定律及股骨生物力學(xué)，是治療股骨干骨折常用方法［5］。3.2加長(zhǎng)PFN治療股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間骨折的優(yōu)勢(shì)我們使用加長(zhǎng)PFN可使股骨干骨折及股骨粗隆間骨折通過小切口完全二部位手術(shù)，保留原始血腫，不暴露骨折端，減少骨折端軟組織損傷，有利于骨折愈合，并且，取出時(shí)切口小，方便簡(jiǎn)單，優(yōu)于釘板系統(tǒng)固定，近端二枚鎖釘在股骨頸，遠(yuǎn)端二枚鎖釘在股骨干，有效防止骨折移位，小切口減少軟組織損傷，閉合復(fù)位，不損傷骨折端骨膜，保護(hù)骨折周圍血運(yùn)，減少出血，提高骨折愈合率。股骨干骨折伴股骨粗隆間骨折由暴力導(dǎo)致，骨折局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重。

1張毅，趙新建，廖續(xù)強(qiáng)，等.股骨重建髓內(nèi)釘治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折或粗隆間骨折.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26:1149-1150.

2郭振海.股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間骨折的內(nèi)固定選擇.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25:45-46.

3于德富，王棟，許東偉.股骨粗隆間骨折手術(shù)比較(附137例報(bào)告).中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22:514.

4羅偉，李亞濤，李中偉，等.交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2007，21:1273-1274.

5王韜，馬敏超，孫輝.微創(chuàng)手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間合并同側(cè)股骨中段骨折.實(shí)用骨科雜志，2008，14:261-262.

R 683.42

A

1002-7386(2015)02-0250-02

2014-09-22)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．035

063000河北省唐山市第二醫(yī)院

王丙剛，063000河北省唐山市第二醫(yī)院; E-mail:wangbg_sy@yeah.net