創傷性脂肪栓塞綜合征患者早期臨床特點分析及護理策略

王純玲 李淑青 李亞華 李秀婷

·護理研究·

創傷性脂肪栓塞綜合征患者早期臨床特點分析及護理策略

王純玲 李淑青 李亞華 李秀婷

目的研究創傷性脂肪栓塞綜合征(FES)早期臨床特點及護理策略。方法回顧分析2005年1月至2013年12月43例確診為創傷性脂肪栓塞綜合征患者臨床病案資料，結合診斷標準，復習相關文獻。結果歸納總結出創傷性FES易患人群特征及明確診斷前易被忽略的臨床特征。結論明確創傷性FES早期護理觀察指標，做好護理評估和觀察，可為早期診斷提供可靠依據，對該綜合征的發生起到預見作用。

脂肪栓塞綜合征;創傷性;早期;觀察指標

創傷性脂肪栓塞綜合征(FES)是創傷骨科患者最嚴重并發癥之一，其發病率在6.8%～8%［1］，病死率高達10%～15%［2］。由于該病發病急、病情進展快，病死率高，早期診治是提高治愈率、降低病死率的關鍵［3，4］。目前臨床仍然沿用Gurd的FES診斷標準［5］，但這些診斷標準得到滿足時患者已非常危重，失去了最佳的治療時機［6］。熟悉并掌握創傷性FES患者明確診斷前的早期臨床特征，以此為依據進行護理觀察，可為早期診斷、治療提供可靠依據。現將對我院2005至2013年確診的43例創傷性FES患者的臨床觀察及病案資料分析，歸納總結出的該疾病早期臨床特征，及對早期護理工作，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料43例中，男40例，女3例;年齡15～67歲，平均年齡34.3歲;骨折部位:單純股骨干骨折(單側骨折6例，雙側骨折2例)8例占19%，單純脛腓骨骨折(單側骨折4例，雙側骨折2例)6例占14%，股骨干骨折合并脛腓骨骨折18例占42%，股骨干骨折合并骨盆骨折(恥骨上下支骨折、髖臼骨折)5例占12%，股骨干合并肋骨骨折3例占7%，脛腓骨合并肋骨骨折2例占5%，骨盆骨折合并肋骨、鎖骨骨折1例占2%;致傷機制:車禍傷38例，高空墜落傷4例，砸傷1例。創傷嚴重度評分ISS＞17(ISS≥17即國際上規定的重度創傷標準)5例，占本組病例12%。發生脂肪栓塞時間:38例發生在創傷后5～72 h，4例發生在手術后1～20 h，1例發生在手術中。轉歸:治愈37例，放棄治療自動出院2例，死亡4例。

1.2 方法回顧性分析患者早期臨床表現和影像特點和實驗室檢查。

2 結果

2.1 早期臨床表現首發臨床表現主要為情緒改復、脈快、突發高熱、意識改變、頭痛、呼吸道癥狀和出血點。見表1。

表1 43例創傷性脂肪栓塞綜合征患者早期臨床表現

2.2 早期主要實驗室、影像學檢查患者早期主要實驗室、影像學檢驗特點為D-二聚體＞0.3、血小板急連減少、血紅蛋白急速下降、血氧飽和度下降、血氧分壓進行性下降、腦MRI T1、T2異常和肺部CT陰性。見表2。

3 討論

3.1 創傷性脂肪栓塞綜合征臨床表現特點分析通過上述分析，結合診斷標準及相關文獻，歸納總結出創傷性FES患者易患特征及早期臨床特征，以此作為創傷性FES早期評估、觀察指標，進行程序化觀察。創傷性FES患者易患特征(1)年齡:14～70歲青壯年發病;(2)損傷因素:車禍、高空墜落、嚴重砸傷等高能量損傷;(3)骨折部位:包含股骨干、脛腓骨、骨盆骨折的所有骨折;(4)骨折或手術后時間:72 h內;(5)受傷后意識狀態:當時無昏迷。早期臨床特征:(1)生命體征:體溫驟然升高并高于37.8℃，脈搏大于100次/min，呼吸大于25次/min，SpO2＜94%。(2)臨床表現:頭痛、煩躁、淡漠、嗜睡、昏迷、突發咳嗽、胸悶憋氣、眼結膜及皮膚出血點、原因不明的其他少見癥狀或體征。(3)實驗室及影像學檢查:血小板低于100× 109/L、血紅蛋白低于100 g/L，并進行性下降。D-二聚體大于0.3 mg/L。PaO2＜8 kPa(60 mm Hg)，呈進行性下降。無胸部、腦部外傷而肺部CT、腦部MRI檢查有異常改變。

表2 43例創傷性脂肪栓塞綜合征患者早期實驗室及影像學檢查

3.1.1 點狀出血:本組16(37.2%)病例皮膚及眼結膜出現出血點，發生在傷后24～60 h，且9例眼結膜出血點早于皮膚3～5 h。其中4例發生在嗜睡階段，通過密切觀察臨床表現并監測動脈血氧分壓，4例均得到了早期診斷、治療，并取得良好療效。有學者認為皮膚黏膜出血點出現較晚，不能作為早期診斷指標［6，7］。本組4例眼結膜出血點的發現，對早期FES診斷起到了關鍵作用。筆者認為皮膚黏膜出血點是脂肪栓塞綜合征主要診斷指標之一，具有一定特異性，盡管發生時間早晚不一，一旦出現，對FES診斷重要價值。特別是眼結膜出血點早于皮膚出現的體征對早期診治有非常重要的意義，應作為FES早期觀察指標。故對于FES高風險患者，應常規定時觀察眼結膜及皮膚出血點情況。

3.1.2 呼吸系統癥狀、肺部X線表現:對該綜合征早期發生呼吸系統癥狀、肺部X線表現、PaO2進行性下降作為FES診斷標準醫學界已有明確的認識。而本組患者在突發胸悶、咳嗽、呼吸困難之前均有情緒改變，同時21例(48.8%)患者SpO2降至76%～90%，血氧飽和度降至90%～94%即可出現呼吸系統癥狀。故觀察患者情緒變化、監測SpO2對FES早期發現有意義。本組19例出現無胸外傷的呼吸道癥狀者接受胸大片檢查，僅5例檢出雙肺有點、片狀滲出，1例有暴風雪樣改變，檢出率為31.6%。而14例肺CT檢查，12例有雙肺多發斑片狀實變，檢出率為85.7%。此結果與文獻［8-10］相符。由于部分患者急性發病時不宜搬動，不能及時進行CT檢查，有學者認為影像學檢查不宜作為早期診斷指標。筆者認為若條件允許時仍應積極組織進行肺部CT、腦部MRI檢查，及時追蹤收集檢查結果，并作為早期護理觀察指標。

3.1.3 頭部外傷以外的癥狀:臨床醫護人員常將“頭部外傷以外的癥狀”定位在意識狀態改變，即患者出現意識模糊、躁動、嗜睡、昏迷。而情緒改變是易被忽視的FES早期特征。通過多年臨床觀察及資料分析發現患者在發病早期常有情緒改變，首發癥狀為煩躁易怒26例，受傷后8～48 h出現。表現為急躁，無端發脾氣，或拒絕治療。首發精神病癥狀1例，受傷后4 h出現，表現哭鬧，喊叫。首發癥狀為淡漠14例，受傷后4～30 h出現。表現為抑郁懶言，一改往常性格，面色、食欲均欠佳。表現淡漠的患者多為復合傷，傷勢重，易被誤認為創傷刺激或傷痛、失血所致。頭痛29例，均為發病早期，輕重程度不等。意識改變，本組嗜睡29例，受傷后5～68 h出現。嚴重煩躁患者應用鎮靜劑后進入嗜睡或淺昏迷狀態7例。患者出現嗜睡，特別是發生在夜間，若不能及時發現積極治療則很快進入昏迷狀態。本組出現昏迷癥狀34例，均為繼發，發生在受傷后7～72 h，患者在昏迷之前均有上述可觀察到的一系列臨床表現。本組8例無顱腦外傷史，典型顱腦癥狀出現后3～6 h，進行CT檢查，結果均正常。而MRI檢查8例均有長T1、長T2異常。腦部MRI檢查對輔助早期診斷有意義。

3.1.4 體溫和脈搏本組FES患者34例發病時體溫驟升在38～39.7℃。有37例脈率在100～196次/min，出現意識障礙或呼吸窘迫癥狀時，脈搏加快尤為明顯。FES患者在潛伏期體溫、脈搏與其他骨折患者相比無特異性，而在發病時體溫、脈搏驟然升高是其特點。

3.1.5 血常規:本組26例(60.4%)患者發病早期血小板進行性減少，其中23例血小板＜100×109/L。24例(55.8%)患者血紅蛋白急速下降，降至100 g/L以下。其中14例血紅蛋白＜70 g/L，輸血后不能糾正。有學者認為，血小板、血紅蛋白進行性下降對于FES不具有特異性，不能作為FES輔助診斷指標［6］。觀察指標有別于診斷標準，凡對診斷有幫助的任何現象都應嚴密觀察。本組病例發病早期半數以上均有此現象，且為創傷患者急診入院后常規檢查項目，易于收集資料，盡管其對于FES是否具有特異性還有待進一步研究，但作為早期觀察指標仍有意義。

3.2 護理對策

3.2.1 早期護理觀察標準流程及納入標準

3.2.1.1 早期護理觀察標準流程創傷患者入院后由責任護士立即進行創傷性FES評估(責任護士不在班時，接診護士承擔責護工作)，篩查出符合創傷性FES易患特征者，進入FES標準觀察流程。一般觀察對象2 h觀察記錄1次;重點觀察對象，視病情15～60 min觀察記錄1次。嚴格按照觀察表格規定的項目和時間進行觀察記錄。觀察資料每班總結，嚴格交接班不留空隙。觀察過程中每出現一項陽性指標，立即向主管醫師及護士長做病情匯報。同時對患者陪護家屬進行創傷性FES知識健康教育，以協助觀察。FES急性發病或有明顯征象時，責護跟蹤收集檢查信息資料，即實驗室檢驗結果要電話詢問索取;影像檢查包括MRI、CT、X線，出片、書寫診斷報告通過綠色通道，第一時間索取結果并報告負責醫師。明確診斷為FES者、受傷或手術后時間超過72 h無任何FES癥狀體征者終止FES標準觀察流程。

3.2.1.2 創傷性FES觀察對象納入標準:符合創傷性FES易患特征，滿足包括損傷因素、骨折部位兩項特征及以上，受傷時間在72 h以內者，即為創傷性FES一般觀察對象，進入FES標準觀察流程。患者出現創傷性FES早期任何一項臨床表現，實驗室檢查中PaO2呈進行性下降，血小板、血紅蛋白下降，補血后無改善者即為重點觀察對象。

3.2.2 評估及觀察表的應用:①FES評估表:在原有創傷骨科普通常規入院評估表的基礎上，增加發生創傷性FES危險因素項目。基本情況中增加了性格特征、精神狀態、損傷因素、確切的受傷時間、受傷后有無昏迷。專科情況增加了骨折部位。其他項目中增加了入院前有無檢驗檢查項目，若有要詳細記錄結果。表格下方設有備注:滿足損傷因素為車禍、高空墜落、嚴重砸傷等高能量損傷，骨折部位為包括股骨干、脛腓骨、骨盆骨折任一骨折的所有骨折，骨折或手術后時間在72 h內者，進入FES標準觀察流程。最后評估者簽字，記錄評估時間精確到分鐘。②FES觀察表:表頭為:“創傷性FES觀察表患者姓名、床號、責任護士、主管醫師”第一行內容包括三部分，即時間、患者情況、簽名。患者情況包括:體溫、脈搏、呼吸、頭痛、煩躁、淡漠、嗜睡、昏迷、突發咳嗽、胸悶憋氣、出血點、PLT、HGB、SpO2、PaO2、其他。簽名包括:匯報病情的護理觀察者簽名、接受病情匯報的負責醫師簽名。③觀察記錄表的應用:按表頭的項目填寫各項，明確患者姓名、床號、責任護士及主管醫師。將入選患者的情況按照表格項目認真填寫，作為基礎參考資料。患者不存在的項目可空缺，時間精確到“分鐘”。按規定時間進行觀察，無病情變化時，在患者床頭觀察巡視記錄卡上打鉤，由陪護家屬確認。有病情變化時，在觀察表中記錄患者情況和發生時間，并報告主管醫師。④自2011年8月至2013年8月，骨科四個病區應用創傷性FES早期標準護理觀察流程，對624例創傷骨科患者進行早期篩查，早期發現并診治創傷性FES患者9例，治愈率100%，無誤診情況。其中3例以肺損傷為主要表現的爆發型FES，在SaO2下降至94%，出現呼吸急促，結合前期情緒改變、體溫升高在38℃以上，脈搏加快在126～148次/min，初步診斷為FES早期，給予預防性激素治療的同時監測動脈血氧分壓、結膜及皮膚出血點情況，監測結果進一步支持了初步診斷，經積極治療有效控制了病情發展，均達到了滿意的治療效果。

3.3 FES治療效果取決于治療時機臨床表現作為FES最有價值的診斷指標已得到國內外學者的廣泛認同［5，7，10］。印心奇等［11］早在2000年提出:FES的診斷重在提高警惕和熟悉臨床［10］。筆者通過多年的臨床觀察以及回顧分析43例確診為FES患者早期臨床資料，認為FES是可以預見的。觀察發現，發生FES患者95.3%在發病潛伏期均有情緒改變，并逐漸加重。同時我們已發現了9例眼結膜出血點早于皮膚。在患者嗜睡階段，這一特異性體征對FES診斷非常有價值。有學者提出創傷嚴重度評分ISS≥17易發生FES應重點監測，而本組病例僅5例ISS＞17，占本組病例12%，由此創傷嚴重度評分不能作為FES重點觀察對象納入指標。通過對創傷性FES易患因素及早期臨床特征的分析，幫助臨床醫護人員加強對FES的認識。啟示我們從患者入院評估開始，就警惕創傷骨科患者FES這一嚴重并發癥的發生;用標準的護理觀察流程在患者復雜多樣的臨床表現中篩查出發生FES的早期跡象;將創傷性FES易患因素及早期臨床特征制作成評估表、觀察表，幫助不同資歷和能力的護士建立一套目標明確，操作具體的觀察方案，可及時、準確提供FES早期診斷依據。

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2014-08-12)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．054

050051石家莊市，河北醫科大學第三醫院骨傷科(王純玲)，醫務處(李淑青)，呼吸科(李亞華)，創傷急救中心(李秀婷)