額顳枕頂超大骨瓣減壓術對幕上惡性腦梗塞的臨床療效研究

黎乾科，姚慶寧，唐協林，劉勝華，羅靜，肖奎，鐘俊，趙超

(四川省三臺縣人民醫院，四川三臺 621100）

額顳枕頂超大骨瓣減壓術對幕上惡性腦梗塞的臨床療效研究

黎乾科，姚慶寧*，唐協林，劉勝華，羅靜，肖奎，鐘俊，趙超

(四川省三臺縣人民醫院，四川三臺 621100）

目的：評估額顳枕頂超大骨瓣減壓術對幕上惡性腦梗塞(supra－tentorial malignant infarcts，STMBI）的臨床療效。方法：采用前瞻性研究的方法，將臨床和放射學診斷為STMBI的患者分為手術組和對照組，比較兩組的術后死亡率;隨訪1年后比較兩組患者的格拉斯哥預后評分(GOS）、Barthal指數。結果：本次研究共納入共26例研究對象，其中手術組13例，對照組13例。術前兩組年齡、GCS比較差異無統計學意義。隨訪1年結果顯示，手術組和對照組1年生存率分別為為84.6%和69.2%(p＞0.05）。格拉斯哥預后評分(GOS）、Barthal指數在手術組更好(p＜0.05）。結論：STMBI患者早期行額顳枕頂超大骨瓣減壓術與保守治療相比，不僅降低了死亡率，還改善了預后。

額顳枕頂超大骨瓣減壓術;幕上惡性腦梗塞;臨床療效

幕上惡性腦梗塞(STMBI），是指由頸內動脈或者大腦中動脈主干完全閉塞引起的腦組織缺血壞死，跨腦葉或者梗塞面積大于大腦半球的2/3以上。STMBI可以導致嚴重的腦水腫，顱內壓增高(ICP），小腦幕切跡疝或小腦扁桃體下疝，進展至昏迷甚至死亡。在缺血性腦卒中，患者存在細胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫。在藥物治療未能控制危及生命ICP增加的情況下，緊急手術去骨瓣減壓術可以達到即時減壓的目的?，F對2009年7月至2013年1月所有臨床和放射學診斷為幕上惡性腦梗塞的26例患者的前瞻性研究，總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：本次研究以2009年7月至2013年1月治療的臨床和放射學診斷為STMBI的26例患者為研究對象。納入標準：臨床標準：①年齡≤65歲;②經藥物治療格拉斯哥昏迷評分(GCS）評分仍下降者;③GCS評分介于5～13之間;④血流動力學穩定者;⑤小腦幕切跡疝征象＜48h者。放射學標準：①頭部CT表現出主要是血管梗塞所致;②中線移位＞2mm;③跨腦葉者梗死面積＞50%同側大腦半球或梗塞面積大于大腦半球的2/3以上。排除標準：①資料不全者;②未簽署知情同意書者。

1.2 研究方法

1.2.1 向患者及其親屬告知手術可能的預后、風險、利弊，同意手術者納入“手術組”，不同意受術者納入“對照組”。手術組患者由神經內、外科和重癥監護的經驗豐富的醫師共同確定治療方案。

1.2.2 手術方法：所有手術患者均行涉及額、顳、枕、頂部的超大骨瓣減壓術，采用丁字形切口(圖1），即沿中線切開，前至發跡，后至枕外粗隆，再由顴弓切至中線中點。硬腦膜用顳肌筋膜或人工硬腦膜減張修補。存活患者術后3～6月行數字化三維鈦網行顱骨修補術。

圖1 A切皮前切口線;B術中;C關顱后切口

1.2.3 療效評估：手術減壓的效果評估采用格拉斯哥預后評分(GOS），Barthal指數(BI），并與對照組比較。

1.3 統計處理：采用SPSS13.0進行統計分析。根據資料的類型和研究目的選擇相應的統計學方法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本次研究中，手術組共13個患者，對照組共13患者。術前兩組性別、年齡、GCS評分比較結果見表1。

表1 術前兩組性別、年齡、GCS評分比較

2.2 對研究對象進行隨訪，1年后發現，手術組的1年生存率為84.6%(11例），對照組的1年生存率為69.2%(9例），兩組比較差異沒有統計學意義(P＞0.05）。隨訪1年后，兩組GOS比較采用成組設計的秩和檢驗，T1=129，T2=222，u=8.974，P＜0.05，差異有統計學意義(圖2）。GOS見表2。

圖2

表2 格拉斯哥預后評分

隨訪1年后，兩組之間BI比較(成組資料的秩和檢驗），T 1 =55.5，T2=116.5，u=4.255，P＜0.05，差異有統計學意義(圖3）。BI評分見表3。

圖3

表3 Barthal指數評分

3 討論

Curry和Pillai等研究中STMBI平均年齡為46.8和48.4歲［1，2］，高于本次研究，這可能與現代腦卒中趨于年輕化有關，也可能與我們研究的年齡納入標準有關。因為許多研究表明去大骨瓣減壓術在高齡預后較差，因此本次研究的對年齡的限制為小于等于65歲。Holtkamp等［3］研究的年齡介于65～75歲，研究表示雖然有部分患者生存，但殘疾是嚴重的，在幸存的患者中手術與否對預后的影響沒有區別。Pranesh等［4］回顧19例患者也得到類似的結果，Leonhardt等［5］認為年齡是一個預測結果的獨立因素。本次研究中，手術組患者入院時GCS為7.82±2.1分，對照組為7.57±2.3分，這與既往文獻的報道類似［6，7］。

所有手術病人均行涉及額、顳、枕、頂部的超大骨瓣減壓術，采用丁字形切口(圖1），即沿中線切開，前至發跡，后至枕外粗隆，再由顴弓切至中線中點，這樣皮瓣血供保留較好，術后恢復較快。另外，顳骨去除向下達中顱窩底，形成額顳頂枕部約14～16cm大小骨窗。剪開硬腦膜至骨窗緣，暴露額葉外側、顳葉、頂葉外側、部分枕葉。游離顳肌筋膜或用一塊人工硬腦膜減張修補以擴大硬膜內的空間。顳肌和皮瓣分層對位縫合。有資料國內正常人顱腔自身急性代償容積極限為5%。江基堯介紹的標準大骨瓣減壓，使顱腔代償容積進一步增加5.5%［8］，而超大骨瓣減壓較標準大骨瓣減壓提高了約4%的顱腔代償容積，說明減壓效果高于標準骨瓣減壓［9］。這更有利于患者渡過腦水腫高峰期。

隨訪1年后，手術組患者存活11例(84.6%），對照組為9例(69.2%）與以前的報告相當［1，2］。兩組GOS比較，手術組和對照組分別有7例(53.8%）、2例(15.4%）患者表現為中度恢復良好，差異有統計學意義(P＜0.05）。表示去骨瓣減壓術與保守治療相比不僅提高生存率，也提高了預后功能，這與許多其他研究結果一樣。改良Rankin量表(MRS）是一種常用的測量腦卒中患者在日常生活中的神經功能恢復狀況，它已成為使用最廣泛的臨床腦卒中試驗結果評定殘疾或依賴程度的指標。它最初是在1957年由Rankin提出，由C.Warlow.教授在20世紀80年代后期在愛丁堡西部綜合醫院的團隊使用UK－TIA的研究第一次修改到目前接受的形式。1965年，Mahoney和Barthel首次提出Barthel指數(BI），現在廣泛應用于臨床，是國際康復醫療機構常用的方法。它最初被開發用于有神經肌肉或骨骼問題長期住院的患者測量治療前后的功能，并評估所需的護理量，是國際康復醫療機構常用的方法。隨訪1年后，兩組BI有差異(P＜0.05）。

本組研究表明，對＜65歲STMBI患者早期施行額顳枕頂超大骨瓣減壓術，不僅提高了生存率，而且GOS評分、Barthel指數評估結果均更好。

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［2］Pillai A，Menon SK，Kumar S，et al.Decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction： an analysis of long－term outcome and factors in patient selection［J］.Neurosurg，2007，106：59～65.

［3］Holtkamp M，Buchheim K，Unterberg A，et al.Hemicraniectomy in elderly patientswith space occupyingmedia infarction：improved survival but poor functional outcome［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，70：226～228.

［4］Pranesh MB，Dinesh Nayak S，Mathew V，etal.Hemicraniectomy for large middle cerebral artery territory infarction： outcome in 19 patients［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74：800～802.

［5］Leonhardt G，Wilhelm H，Doerfler A，et al.Clinical outcome and neuropsychological deficits after right decompressive hemicraniectomy in MCA infarction［J］.Neurol，2002，249：1433～1440.

［6］Vahedi K.Decompressive hemicraniectomy for malignant hemispheric infarction［J］.Curr Treat Options Neurol，2009，11：113～119.

［7］Robertson SC，Lennarson P，Hasan DM，et al.Clinical course and surgicalmanagement ofmassive cerebral infarction［J］.Neurosurgery，2004，55：55～61.

［8］江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準大骨瓣開顱術［J］.中華神經外科雜志，1998，14：381.

［9］張建永，劉保華，陸海，等.標準大骨瓣減壓術后顱腔容積代償能力的探討［J］.中華神經外科雜志，2008，24：78.

M odified Large Craniotomy for Decompression of Frontal Parietal Temporal and Occipital Lobes for Treatment of Patients w ith Supra－tentorial M alignant Infarcts

LIQianke，YAO Qingning，TANGXielin，et al
(The People＇s Hospital of Santai County，Sichuan Santai621100，China）

Objective：To evaluate the clinical efficacy for supra－tentorialmalignant infarcts(STMBI）of craniotomy surgery in pillow top frontotemporal.Method：Using the prospective study，the STMBIpatients diagnosed in clinical and radiographic were divided into surgery group and the control group，and compared the postoperativemortality of the two groups.After 1－year follow－up，compared the Glasgow outcome scale (GOS）and Barthal index between the two groups.Result：The present study included a total of 26 subjects， 13 cases in surgery group and 13 in control group.There＇s no significant difference in age and GCSbetween two groups.The results of 1－year follow－up showed that the survival rate in surgery group and the control group were 84.6%and 69.2%respectively(P＞0.05）.GOS and Barthal index in surgery group were better than control group(P＜0.05）.Conclusion：Compared with conservative treatment，supra－tentorialmalignant infarcts(STMBI）of craniotomy surgery in pillow top frontotemporal can not only reduce mortality but also improve the prognosis.

SSTMBI of craniotomy surgery in pillow top frontotemporal;Supratentorialmalignant brain stem;Clinical efficacy

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.018

1006－6233(2015）06－0934－04

*通訊作者，Email：txlint@163.com