經傷椎椎體內植骨聯合后路椎弓根系統內固定治療胸腰椎骨折臨床療效研究*

林陽，潘劍成，張宗明，江海亮，蔣華生

(中國人民解放軍第181醫院脊柱外科，廣西桂林 541002）

經傷椎椎體內植骨聯合后路椎弓根系統內固定治療胸腰椎骨折臨床療效研究*

林陽，潘劍成，張宗明＊＊，江海亮，蔣華生

(中國人民解放軍第181醫院脊柱外科，廣西桂林 541002）

目的與方法：總結比較經傷椎椎體內植骨聯合后路椎弓根系統內固定與傳統跨傷椎椎弓根系統內固定手術治療胸腰椎骨折的臨床療效與各自優缺點。結果：所有患者隨訪12～14個月。與對照組比較，兩組患者的術中出血量、術后即時、3月傷椎高度恢復、傷椎前緣高度百分比及Cobb角改善程度均無統計學意義(P＞0.05）。觀察組患者的手術時間長于對照組，醫療費用高于對照組，術后半年及1年傷椎高度于大于對照組，Cobb角小于對照組，并發癥發生率少于對照組，均有統計學意義(P＜0.05）。結論：與跨傷椎椎弓根系統內固定比較，經傷椎椎體內植骨聯合后路椎弓根系統內固定治療胸腰椎骨折更加安全可靠。

胸腰椎;骨折;微創性;傳統開放

采用傷椎及傷椎臨近上下椎體椎弓根系統固定，傷椎在行固定之前，系用特制漏斗形植骨工具經后路通過椎弓根行傷椎植骨。自2011年10月起我科采用經傷椎椎體內植骨聯合后路椎弓根系統內固定治療胸腰椎骨折38例，與同期收治的34例傳統跨傷椎椎弓根系統內固定治療的胸腰椎骨折患者的療效進行比較，總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2011年10月至2013年11月收治胸腰椎骨折患者72例(包括胸11骨折16例、胸12骨折28例、腰1骨折20例，腰2骨折8例）隨機分成兩組，對照組34例采用常規跨傷椎椎弓根系統內固定，其中男21例，女13例，年齡在19～58歲間，平均年齡(30.14±3.82）歲，8例患者為車禍致傷、16例患者為砸傷、5例患者高處墜落傷。骨折按Denis分類：爆裂骨折型11例，屈曲壓縮型15例，屈曲分離型8例。脊髓神經功能按Frankel分級：A級2例，B級8例，C級12例，D級5例，E級7例。觀察組38例采用傷椎及傷椎臨近椎體椎弓根系統固定，傷椎在行固定之前，系用特制漏斗形植骨工具經后路通過椎弓根行傷椎植骨。觀察組采用經傷椎椎弓根植骨置釘后路復位內固定術治療，男26例，女12例，年齡21～62歲，平均年齡(36.79±4.52）歲，11例患者為車禍致傷、12例患者為砸傷、15例患者高處墜落傷。骨折按Denis分類：爆裂骨折型9例，屈曲壓縮型14例，屈曲分離型15例。脊髓神經功能按Frankel分級：A級5例，B級9例，C級15例，D級4例，E級5例。兩組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05）。

1.2 手術方法：全麻后俯臥位，腹部懸空，取傷椎棘突作為中心，取后正中切口，將傷椎及相鄰椎體的椎板、關節突顯露，術中C臂透視下定位傷椎及上下椎體椎弓根進釘點位置，按常規方法置入螺釘。對照組置釘完成后安放縱桿并撐開，盡量恢復椎體前緣高度，固定節段關節間植骨融合，椎管有明顯占位或有神經癥狀者，行全椎板切除減壓。觀察組取直徑60mm、65mm、70mm開路椎分別經病椎雙側椎弓根開路直至椎體前緣1/3處，取出開路器放置特制漏斗形植骨工具，從雙側椎弓根植入同種異體骨或自體椎板。同時在傷椎上、下椎體按常規方法置釘，安放縱桿并撐開，對傷椎前中柱實施復位固定。

1.3 術后處理：兩組手術由同一組醫生完成手術。術后抗感染治療72h，48h后引流量少于30mL拔除引流管。

1.4 臨床觀察指標：①圍手術期參數：手術時間、醫療費用、術中出血量及術后1天切口疼痛的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS）等。②影像學參數：測量兩組患者術前、術后1周、術后3月、半年及1年傷椎前緣高度，矢狀面后凸Cobb角。傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣高度/［(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）/2］×100%。于側位X線片分別做傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面后凸Cobb角。1.5統計學處理：應用SPSS13.0統計軟件包進行分析。計量資料以均值±標準差(±s）表示，定量數據間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 圍手術期參數比較(±s）

表1 圍手術期參數比較(±s）

組別n手術時間(min）醫療費用(萬）術中出血量(mL）術后終末期隨訪并發癥(%）對照組 34 63.6±11.8 4.1±0.6 204±45.3 14.7(5/34）觀察組 38 101.6±10.3 5.5±0.5 220±38.6 0 t或χ214.59 10.79 1.62 3.9452 P值＜0.05＜0.05 0.1102 0.047

表2 傷椎前緣高度維持比較(mm，±s）

表2 傷椎前緣高度維持比較(mm，±s）

組別n術前術后1周術后半年術后1年對照組 34 5.2±2.2 9.2±3.1 8.9±2.8 8.8±2.2觀察組 38 5.0±1.9 9.5±1.9 10.1±2.2 10.2±2.4 t或χ20.42 0.49 2.03 2.57 P值0.6802 0.6254 0.0459 0.0123

表3 傷椎前緣高度百分比比較(%，±s）

表3 傷椎前緣高度百分比比較(%，±s）

組別n術前術后1周術后半年術后1年對照組 34 60.2±5.9 93.5±4.6 90.1±4.3 90.0±5.5觀察組 38 60.4±4.7 93.5±4.6 93.1±3.7 93.8±4.5 t或χ20.1599 0 3.18 3.22 P值0.8735 1 0.0022 0.0019

表4 后凸Cobb角比較(度，±s）

表4 后凸Cobb角比較(度，±s）

組別n術前術后1周術后半年術后1年對照組 34 21.8±3.3 11.2±3.4 12.4±2.7 13.8±3.7觀察組 38 22.1±2.8 10.9±3.5 10.1±2.4 10.1±1.9 t或χ20.42 0.368 3.827 5.24 P值0.6778 0.714 0.0003＜0.05

所有患者于術后12～14個月隨訪。觀察組與對照組比較，兩組患者的術中出血量、術后即時、3月傷椎高度恢復、傷椎前緣高度百分比及Cobb角改善程度均無統計學意義(P＞0.05）。觀察組患者的手術時間長于對照組，醫療費用高于對照組，術后半年及1年傷椎高度和傷椎前緣高度百分比大于對照組，Cobb角小于對照組。終末期隨訪對照組出現斷釘3例、縱桿斷裂1例，傷椎高度再度丟失導致神經癥狀出現1例;觀察組未出現并發癥，發生率少于對照組，均有統計學意義(P＜0.05）。

3 討論

椎弓根內固定系統由于操作方便、手術創傷小、固定牢靠等被廣泛應用于胸腰椎骨折的治療［1］。傳統的固定方法是跨傷椎后路固定復位為患者進行治療，不過這種手術治療方式并發癥率較高［2］。這是因為傷椎骨折后椎體皮質骨內緣松質骨呈壓縮狀態，經后路椎弓根釘固定并撐開復位后，椎體高度明顯恢復，但傷椎內松質骨高度未恢復，傷椎內存在較大空隙，椎體成“蛋殼”樣改變，在日后恢復過程中將由纖維結締組織充填，不能達到真正的骨性愈合，維持椎體正常的強度，由此造成椎弓根釘系統應力集中，以至發生螺釘松動、斷釘、斷棒以及遠期椎體高度的丟失、椎管容積減少及神經癥狀出現、Cobb角增大、后凸畸形等并發癥。

3.1 經傷椎置釘與跨傷椎置釘固定技術的比較：傳統后路跨傷椎置釘固定技術由來已久，但該術式存在傷椎高度恢復不理想，遠期隨訪出現傷椎高度丟失以及內固定物松動、斷裂以及神經癥狀再次出現等一系列問題，相關研究［3～5］顯示經傷椎置釘可有效控制脊柱各軸向的旋轉，顯著增加脊柱的穩定性，因此能減輕骨折復位后椎體高度的繼發丟失，減少術后內固定物斷裂的風險。經傷椎置入椎弓根螺釘，既可以增加傷椎強度，亦可為縱向撐開傷椎及相鄰椎體與傷椎之間間隙高度提供支點，從而恢復椎體前緣的高度及Cobb角，且可將內固定應力分布擴散，縮短縱桿的力臂長度，降低術后內固定松動、斷裂的發生率。

3.2 經傷椎椎弓根植骨的重要性：胸腰椎椎體壓縮性骨折后，通過后路椎弓根螺釘撐開復位使傷椎高度恢復，但椎體內部存在空隙，影響骨折的愈合，并使椎弓根螺釘所承受的應力明顯增加。根據Denis三柱理論，傷椎高度恢復后通過椎弓根向椎體內植入同種異體骨或自體棘突可以明顯縮小甚至消除“蛋殼”樣改變，增強椎體強度，使前柱及中柱的穩定性增加。而后路椎弓根系統固定的存在為后柱穩定性重建又提供了良好的基礎。特定部位骨組織的生成要求幾個基本條件：①成骨細胞的存在。②骨傳導基質。③有利的生物力學環境。椎弓根系統內固定為傷椎提供即刻穩定，具備了良好的生物力學環境。傷椎高度恢復后，椎體內松質骨之間存在間隙，植入同種異體骨或自體棘突后移植骨與受區骨質之間存在豐富血運，爬行替代可行，為后期骨性恢復提供良好條件。經傷椎椎弓根植骨聯合椎弓根系統內固定為脊柱三柱穩定提供最好的力學基礎。

經傷椎椎弓根椎體內植骨可以切實有效地消除傷椎內的空腔，提升傷椎密度，恢復傷椎的完整性和穩定性;植入的同種異體骨或自體棘突骨粒與傷椎相容性較好，且能提供良好的骨誘導作用，以期盡快恢復傷椎的結構完整性和力學穩定性;我科采用經傷椎椎弓根植骨特制漏斗形植骨工具直徑達70mm，采用經雙側椎弓根植骨后盡量保證椎體前中后緣及椎弓根植骨通道都有植骨材料存在，并保證植骨的充分性，植骨完畢后必須選用直徑70mm椎弓根螺釘固定傷椎以確保螺釘的穩定性。

［1］張云峰，崔海勇.SCOFIX系統內固定治療胸腰椎骨折［J］.中國基層醫藥，2007，14(12）：1968～1969.

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.045

1006－6233(2015）06－1000－04

廣西壯族自治區桂林市科學研究與科技成果轉化與應用，(編號：桂科轉132087）

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