團體認知行為治療對2型糖尿病患者血糖和情緒癥狀的影響

張玲俐，吳 舟，張鈺群，袁勇貴(.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心理精神科，江蘇 南京 20009；2.東南大學(xué)人文學(xué)院，江蘇 南京 289；.南京瑞海博康復(fù)醫(yī)院，江蘇 南京 20000；.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 20009)

團體認知行為治療對2型糖尿病患者血糖和情緒癥狀的影響

張玲俐1，2，吳 舟3，張鈺群4，袁勇貴1
(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心理精神科，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)人文學(xué)院，江蘇 南京 211189；3.南京瑞海博康復(fù)醫(yī)院，江蘇 南京 210000；4.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

目的 探索團體認知行為治療在干預(yù)2型糖尿病患者中的作用，了解其對患者血糖水平、健康焦慮、患者糖尿病自我管理和健康狀況方面的影響。方法 選取在南京市瑞海博康復(fù)醫(yī)院住院且符合研究標(biāo)準的2型糖尿病患者23例，采用隨機分組方式分為治療組和對照組。對照組僅使用常規(guī)治療(包括糖尿病教育)，治療組在此基礎(chǔ)上加用6次的團體認知行為治療。通過血糖測試、一般資料調(diào)查表、簡式健康焦慮量表(short health anxiety inventory， SHAI)、糖尿病自我管理行為(the summary of diabetes self-care activities measure， SDSCA)、健康狀況調(diào)查問卷(36-item short form health survey， SF-36)，評估兩組在治療前后生理指標(biāo)及心理指標(biāo)的變化。結(jié)果 治療組患者的空腹血糖值、餐后2 h血糖、健康焦慮評分較治療前顯著下降，飲食管理水平較治療前顯著提升，治療組RP維度和MH維度與對照組比較有顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.05)。結(jié)論 團體認知行為治療可有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖和餐后血糖，減輕患者的健康焦慮水平，提升其生理職能和精神健康水平，有效改善糖尿病患者生活質(zhì)量。

2型糖尿病；團體認知行為治療；血糖水平；健康焦慮

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一種嚴重危害患者身心健康的慢性心身疾病，糖尿病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸不僅與生物學(xué)因素有關(guān)，還和心理社會因素有著非常密切的關(guān)系[1]，其患病率呈明顯上升趨勢，預(yù)測到2025年全球?qū)⑦_到3億[1]。糖尿病本身可以引起或加重焦慮癥狀，而焦慮等心理癥狀則可直接影響患者的主觀幸福感和血糖調(diào)節(jié)能力[2]。團體認知行為治療作為心理學(xué)治療的一種手段，因其同質(zhì)性、高度結(jié)構(gòu)、目標(biāo)明確和明顯的教育功能被引入糖尿病治療[4]。Trento等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)的一對一糖尿病教育指導(dǎo)，對2型糖尿病患者進行團體心理治療更為有效。為此，我們嘗試對糖尿病患者開展團體認知行為治療，旨在探索團體認知行為治療在干預(yù)2型糖尿病患者中的作用，了解其對患者血糖水平、健康焦慮、患者糖尿病自我管理和健康狀況方面的影響。為糖尿病患者治療方法的改進和心理干預(yù)方法的系統(tǒng)化提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本人自愿參與的前提下，選取在南京市瑞海博康復(fù)醫(yī)院住院，并且符合研究標(biāo)準的2型糖尿病患者。納入標(biāo)準：①符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準的2型糖尿病；②小學(xué)及以上文化程度；③無精神疾病、無意識、認知障礙；④排除酮癥酸中毒、嚴重心肺疾病、無其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，肝腎功能正常；⑤自愿參加本項研究且均自愿簽署知情同意書，并遵守本研究的要求。排除標(biāo)準：①不愿或不能合作者；②研究期間懷孕、計劃懷孕或正在哺乳的婦女；③臨床診斷1型糖尿病，或證實出現(xiàn)具有顯著臨床意義的糖尿病并發(fā)癥；④嚴重視聽障礙、低血糖、酮癥酸中毒及其他內(nèi)分泌代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病而無法完成心理治療或評估者；⑤共患精神病性障礙或器質(zhì)性精神障礙，或有酒精和藥物依賴病史；⑥有嚴重心、肝、腎功能異常或臨床顯著的認知功能損害。將符合條件的23例2型糖尿病患者按照隨機數(shù)字表法分為團體治療組13例和對照組10例，兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組僅使用常規(guī)治療(包括糖尿病教育)，治療組在此基礎(chǔ)上加用6次的團體認知行為治療，團體認知行為治療為期3周，每周2次，共進行6次。團體認知行為治療流程：第1次：團體形成(成員自我介紹；介紹團體的意義；制訂團體規(guī)則；學(xué)習(xí)放松等)；第2次：情緒ABC理論(主要介紹ABC理論與情緒管理)；第3次：情緒體驗(學(xué)習(xí)情緒體驗與宣泄，進行放松練習(xí))；第4次：不合理信念(認識與糖尿病有關(guān)的不合理信念，學(xué)會壓力管理)；第5次：認知建構(gòu)與行為訓(xùn)練(挑戰(zhàn)關(guān)于疾病的不合理信念，進行糖尿病的行為控制)；第6次：團隊互助支持與告別團體(人際支持；促進尋找互助支持資源；處理分離)。團體認知行為治療的內(nèi)容主要包括：①團體認知行為治療：使患者掌握基本的糖尿病保健知識，了解糖尿病患者生活中的注意事項及注射胰島素的注意事項；學(xué)習(xí)采取積極的應(yīng)對方式對待不良生活事件及介紹關(guān)于情緒的ABC理論，指導(dǎo)患者宣泄負性情緒、改善不良情緒體驗；認識自己的不合理信念，學(xué)會與負性自動思維辯駁，引導(dǎo)患者進行認知重建；管理與糖尿病有關(guān)的壓力；指導(dǎo)患者尋求人際支持，互幫互助。②飲食運動治療：向患者集體講授怎樣進行科學(xué)飲食及科學(xué)制定食譜的方法。③放松訓(xùn)練法：使患者在治療師指引下進行放松訓(xùn)練，包括肌肉漸進式放松和腹式呼吸放松。研究過程中，團體治療組脫落2例，對照組脫落1例。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 生理指標(biāo)測試 測量空腹血糖值和餐后2 h血糖值，以葡萄糖氧化酶法進行測定。

1.3.2 一般資料調(diào)查表 了解患者的基本人口學(xué)指標(biāo)，包括性別、年齡、文化程度、病程、身高、體重、家族史、并發(fā)癥等。

1.3.3 簡式健康焦慮量表(short health anxiety inventory， SHAI) 是由Salkovskis等[6]于2002年編制，該量表可歸為2個因子：疾病可能因子(illness likelihood， IL)和負性結(jié)果因子(negative consequences， NC)。張鈺群等[7]于2015年對中文版簡式健康焦慮量表的信效度進行了研究，表明該評估工具的內(nèi)在一致性較好。按0～3分進行4級評分，總分54分。

1.3.4 糖尿病自我管理行為(SDSCA) 該量表被認為是目前使用最為廣泛的糖尿病自我管理行為測量工具之一。由Toobert和Glasgow[8]于1994年編制，同時，Toobert等[9]于2000年對該量表進行了修訂。該量表為自評式，內(nèi)容包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理和藥物及胰島素等5個維度。通過患者在過去7天內(nèi)從事活動的天數(shù)作為該條目的分數(shù)，在各個分維度量表內(nèi)部計算各個分條目的平均分作為該維度的得分，得分越高說明患者自我管理活動越好。

1.3.5 健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)[10]這是一個多目的、簡短形式的健康調(diào)查量表，它測量8個健康概念和1個健康變化自評。8 個健康概念包括：生理功能(PF)、生理職能(RP)、身體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)及精神健康(MH)。1個健康變化(HT)[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病團體治療組與對照組生理指標(biāo)、健康焦慮狀況比較 治療組患者的空腹血糖值、餐后2 h血糖較治療前顯著下降(t= 2.52，P< 0.05；t= 3.07，P< 0.05)；健康焦慮數(shù)值也顯著低于治療前(t= 2.39，P< 0.05)。見表1。

表1 兩組生理指標(biāo)、健康焦慮狀況比較

2.2 糖尿病團體治療組與對照組的糖尿病自我管理狀況比較 治療組患者的飲食管理水平較治療前有明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.79，P<0.05)，見表2。

表2 兩組糖尿病自我管理狀況比較 (分)

2.3 糖尿病團體治療組與對照組健康狀況調(diào)查比較 治療組的RP維度和MH維度較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.23，P<0.05；t=-2.63，P<0.05)，見表3。

表3 兩組健康狀況調(diào)查比較 (分)

*與對照組比較，P< 0.05

3 討論

3.1 團體認知行為治療對糖尿病患者血糖水平和健康焦慮狀況的改善 與多項研究結(jié)果較一致[12，13]，本研究表明團體心理治療可以顯著降低糖尿病患者的血糖水平。同時，任啟芳等[14]的研究提示，健康教育聯(lián)合心理疏導(dǎo)有助于糖尿病患者焦慮癥狀的減輕和緩解，提高患者的生存質(zhì)量。而本研究中，對糖尿病患者的健康焦慮狀況進行研究發(fā)現(xiàn)，團體治療組患者健康焦慮水平較治療前明顯下降，其中疾病可能因子和負性結(jié)果因子均有所降低。究其原因，一方面，賈萍[15]認為，認知行為療法能幫助患者糾正錯誤認知及不良行為，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，消除顧慮和擔(dān)憂，從而達到緩解焦慮的目的。另一方面，因為糖尿病教育中的團體治療不同于單純的心理學(xué)治療，不但試圖通過患者之間“同病相憐”的理解與互動，緩解對疾病的恐懼和擔(dān)憂，更試圖通過團體成員間對抗疾病的心得以及彼此間的交流，促進生活方式的改變和自我血糖管理[4]。團體間互助的氛圍有利于患者焦慮水平的下降。

3.2 團體認知行為治療對糖尿病患者自我管理狀況的改善 1996年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)[16]提出糖尿病現(xiàn)代治療的5個要點：控制飲食、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。而全金玉[17]的研究表明，中老年糖尿病患者自我管理行為狀況并不理想，總體處于中低水平。本研究通過團體認知行為治療使患者的自我管理狀況有所改善，尤其是飲食管理方面改善顯著。Boehm[18]認為，飲食控制是最關(guān)鍵的糖尿病自我管理行為。目前，飲食自我管理行為被認為有三大優(yōu)勢[17]：首先，有些食物本身就是控制血糖、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的良藥；其次，長期規(guī)律的飲食管理行為有助于控制病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量；第三，有效的飲食管理行為不僅可以降低患者個人、還可以降低整個國家的醫(yī)療成本。張洪均等[19]也認為，讓糖尿病患者掌握正確旳飲食知識是達到合理膳食、促進患者健康的首要途徑，也是最經(jīng)濟有效的衛(wèi)生保健策略之一。

關(guān)于影響糖尿病患者自我管理狀況的因素，全金玉[17]的研究表明，患者的工作狀況、經(jīng)濟收入、自我效能、社會支持是中老年2型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀的主要影響因素。但在自我管理行為各維度中，上述因素對其旳解釋度仍不高，提示我們在后續(xù)研究中可對影響因素作進一步探索和研究。

3.3 團體認知行為治療對糖尿病患者健康狀況的改善 本研究使用SF-36對糖尿病患者的健康狀況進行調(diào)查提示，通過團體認知行為治療，治療組患者的健康狀況有所改善。其中，RP和MH方面有明顯提升。說明團體治療改善了糖尿病患者由于生理健康問題所造成的職能限制，同時能在團體活動中積極表達自我，情感壓抑程度降低，行為或情感失控逐漸減少，自我激勵能力提高，心理主觀感受愈加豐富。

3.4 研究不足 對于治療組成員來說可能存在霍桑效應(yīng)，即認為自己在團體活動后肯定會有好的改變，這種想法可能會降低量表的真實性。另外，本研究樣本量較小，可能會使統(tǒng)計結(jié)果存在較大誤差，未來的研究需要進一步增加樣本量。

[1] 吳愛勤， 袁勇貴.中國當(dāng)代心身醫(yī)學(xué)研究[M].南京：東南大學(xué)出版社， 2015：159-169.

[2] Pendly J， Kasmen L J.Peer and family support in children and adolescents with diabetes[J].J Pediatr Psychol， 2002， 2(5)：429-438.

[3] Tankova T， Dakovska G， Koev D.Education and quality of life in diabetic patients[J].Patient Educ Couns， 2004， 53(3)：285-290.

[4] 蔡懿婷， 王麗華， 劉偉.團體治療在糖尿病教育中的應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011，131(2)：234-237.

[5] Trento M， Passera P， Tomalino M， et al.Group visits in prove metabolic control in type 2 diabetes：a 2-year follow-up[J].Diabetes Care， 2001， 24(6)：995-1000.

[6] Salkovskis PM， Rimes KA， Warwick HM， et al.The Health Anxiety Inventory：development and validation of scales for the measurement of health anxiety and hypochondriasis[J].Psychol Med， 2002，32：843-853.

[7] Zhang Y， Liu R， Li G， et al.The reliability and validity of a Chinese version of the Short Health Anxiety Inventory：an Investigation of University students[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2015，11：1739-1747.

[8] Toobert DJ， Glasgow RE.Assessing diabetes self-management：The Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire.In Bradly(Ed.)， Handbook of psychology and diabetes[M].Netherlands：Harwood Academic Publishers， 1994：351-375.

[9] Toobert DJ， Hampson SE， Glasgow RE.The summary of diabetes self-care activities measure：Results from 7 studies and a revised scale[J].Diabetes Care， 2000，23(7)：943-950.

[10]梁萬年.醫(yī)學(xué)科研方法學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：10.

[11] 王文娟.SF-36量表在糖尿病患者生存質(zhì)量測量中的應(yīng)用[J].中國臨床康復(fù)， 2002， 5(7)：932-934.

[12]余慧慧， 雷震， 路翠艷， 等.團體心理干預(yù)對糖尿病患者心理和生理狀況的影響[J].山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)， 2015， 53(5)：89-94.

[13]饒富蘭， 葛永瓊， 宋興惠， 等.團體心理干預(yù)對糖尿病伴抑郁患者的影響[J].海南醫(yī)學(xué)， 2014， 25(21)：3271-3274.

[14]任啟芳， 史菲菲， 胡紅艷， 等.健康教育對糖尿病伴焦慮抑郁患者心理狀態(tài)的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)， 2013， 11(7)：1092-1093.

[15]賈萍.認知行為療法用于2型糖尿病伴有焦慮患者的效果觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志， 2014， 2(16)：105-106.

[16]葉任高， 陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004：799.

[17]全金玉.中老年2型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀及影響因素的研究[D].延邊大學(xué)，碩士學(xué)位論文，2013.

[18]Boehm S.Predictors of adherence to nutrition recommendations in people with non-insulin-dependent diabetes mellitus[J].Diabetes Educ， 1997， 23(2)：157-165.

[19]張洪均， 高翠娥， 曾幫蘭.糖尿病營養(yǎng)教育的影響因素及對策[J].護理實踐與研究， 2006， 3(7)：57-58.

The effects of group cognitive behavioral therapy on blood glucose and emotional symptoms of patients with type 2 diabetes

ZHANGLing-li1，2，WUZhou3，ZHANGYu-qun4，YUANYong-gui1
(1.DepartmentofPsychosomaticsandPsychiatry，ZhongdaHospital，Nanjing，210009，China；2.SchoolofHumanities，SoutheastUniversity，Nanjing211189，China；3.RuiHaiBoMedicalRehabilitationCenterofNanjing，Nanjing210000，China；4.SchoolofMedicine，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

YUANYong-gui

Objective The aim of present study is to explore the role of group cognitive behavioral therapy in patients with type 2 diabetes and to investigate its influences on patients' blood glucose levels， anxiety， diabetes self-management and health conditions.Methods Twenty-three type 2 diabetes inpatients who met the research standards from Nanjing RuiHaiBo Medical Rehabilitation Center were recruited.The patients were randomly divided into treatment or control group.The control group was only treated with conventional treatment(including diabetes education)and the treatment group

additional group cognitive behavioral therapy for 6 times on the basis of conventional treatment.The blood glucose test， general information questionnaire， short health anxiety inventory(SHAI)， summary of diabetes self-care activities measure(SDSCA)and 36-item short form health survey(SF-36)were used to evaluate the changes in physiological and psychological indicators after the treatment.Results After the treatment， the fasting blood glucose level， 2 hour postprandial blood glucose and health anxiety scores in the treatment group were significantly decreased and the diet management level was significantly increased.The dimensions of RP and MH in the treatment group were obviously improved when compared to the control group(allP< 0.05).Conclusion Group cognitive behavioral therapy can effectively reduce patients’ fasting blood glucose and postprandial blood glucose， relieve their health anxiety level， enhance the level of physiological function and mental health， and improve the living quality of the patients.

Type 2 diabetes；Group cognitive behavioral therapy；Blood glucose levels；Healthy anxiety

袁勇貴，男，博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，青年特聘教授。中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會副主任委員兼秘書長，中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會青年委員，中華醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)分會委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會心身與行為醫(yī)學(xué)分會副主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會委員兼秘書，南京醫(yī)學(xué)會神經(jīng)精神科分會委員。主要研究方向：抑郁癥和心身疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

R587.1

A

1672-6170(2015)06-0016-04

2015-09-29；

2015-10-06)