冠狀動脈瘺的雙源CT三維圖像特征分析

劉 洪，余建群(.四川大學華西醫院放射科，四川 成都 6004；2.成都市第三人民醫院放射科，四川 成都 6003)

冠狀動脈瘺的雙源CT三維圖像特征分析

劉 洪1，2，余建群1
(1.四川大學華西醫院放射科，四川 成都 610041；2.成都市第三人民醫院放射科，四川 成都 610031)

目的 評價冠狀動脈瘺(coronary artery fistula，CAF)不同病變類型在雙源CT(dual source computed tomography，DSCT)三維重建圖像上的表現特征及瘺口顯示情況。方法 回顧性分析 37例CAF患者的 DSCT資料，分別在軸位、冠狀位、矢狀位、曲面重建(CPR)及容積再現(VR)重建圖像上觀察病變，統計分析不同重建圖像顯示瘺口效果的差異。結果 37例患者共有瘺口42處，顯示瘺口方面：軸位、冠狀位、矢狀位及VR差異有統計學意義(P< 0.05)，軸位優于冠狀位、矢狀位及VR，冠狀位優于VR(P< 0.05)。冠狀動脈瘺至少5種以上方式，瘺口CT表現多樣。結論 雙源CT三維重建圖像能很好地顯示CAF各種病變類型及瘺口的情況，各種重建技術顯示冠狀動脈瘺有其各自優勢。

冠狀動脈瘺；CT；三維；圖像重建

冠狀動脈瘺(coronary artery fistula，CAF)是指冠狀動脈主干或分支直接與心腔或其從屬血管干支連通的一種罕見的先天性冠狀動脈畸形，在普通人群中發病率為0.002%[1]。目前，雙源CT(dual source computed tomography，DSCT)冠狀動脈造影以其較高的時間、密度和空間分辨率[2～5]已廣泛應用于冠狀動脈的檢查。本研究旨在探討CAF不同病變類型在DSCT三維重建圖像上的表現特征及瘺口顯示情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年11月至2014年4月在四川大學華西醫院行DSCT冠狀動脈造影的37例CAF患者，男22例，女15例，年齡2～83歲，年齡中位數52歲。6例經手術、25例經血管造影、6例經心臟超聲證實。臨床表現為胸悶12例，胸痛9例，心悸9例，氣緊4例，乏力3例，1例一過性暈厥2次，1例反復失眠10+年，12例出生后聞及雜音就診。患者心率50～138次/分鐘。

1.2 檢查方法 用德國 Siemens Definition DSCT 機掃描。未成年患者：小于6歲或不合作者檢查前鎮靜，平靜呼吸掃描；6歲以上屏氣掃描。對比劑用碘海醇(350 mg/ml)1.2～2.0 ml/kg體重，高壓注射器注入，流率0.2～2.0 ml/s，掃描延遲時間用對比劑智能跟蹤觸發掃描，探測點在降主動脈，70 Hu觸發掃描。掃描從氣管分叉至膈頂。探測器準直64×0.6 mm，管電壓80～100 kV，管電流80～300 mA。成年患者：掃描前3 min舌下噴硝酸甘油0.5～1.0 mg，仰臥，屏氣掃描。高壓注射器經肘靜脈以5 ml/s速度注入碘海醇(350 mg/ml)70～80 ml，然后注入生理鹽水40 ml。掃描為頭足方向從氣管隆突平面至膈下10～15 mm。探測點在主動脈根部，90 Hu觸發，延遲6 s掃描。探測器準直64×0.6 mm，管電壓為120 kV，管電流300～400 mA。

1.3 圖像后處理 選最佳舒張期和收縮期圖像進行重建，重建層厚0.75 mm，間隔0.5 mm，矩陣512×512，將薄層軸位數據傳至工作站，在軸位的基礎上，采用MIP 在冠、矢狀位以及容積再現(volume rendering，VR)上進行圖像重組。

1.4 圖像觀察 兩位高年資放射科醫生分別在軸位、冠狀位、矢狀位及 VR 上觀察并記錄CAF瘺口部位，部分結合曲面重組(curved planar reformation，CPR)觀察，對清晰或模糊顯示者納入顯示欄，不能顯示者納入未顯示欄。同時，對瘺血管起源、管徑、走形及連通部位進行觀察。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據處理。計數資料比較采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CAF在CT重建圖像上的顯示情況 37例CAF顯示瘺口42個，直徑0.2～1.7 cm。瘺口在重建圖像上的顯示情況見表1。軸位、冠狀位、矢狀位及VR顯示瘺口效果總體差異有統計學意義(χ2=51.92，P< 0.05)；軸位顯示效果優于冠狀位、矢狀位及VR(χ2分別為9.79，19.91，37.27，均P< 0.05)，冠狀位優于VR(χ2=12.19，P< 0.05)，冠狀位與矢狀位、矢狀位與VR顯示效果差異無統計學意義(χ2分別為2.45，3.95，均P> 0.05)。

表1 37例CAF瘺口在DSCT三維重建圖像上的顯示情況

2.2 CAF不同類型在三維重建圖像上的表現特征

冠狀動脈-肺動脈瘺見冠狀動脈分支與肺動脈連通(圖1)，多數于肺動脈干周圍見迂曲、擴張蔓狀血管叢，軸位清晰顯示瘺口血流呈高密度(少數等密度)進入肺動脈；冠狀動脈-右心房瘺見冠狀動脈與右房交通(圖2)，本組2例起源于右冠狀動脈及左冠狀動脈回旋支，瘺血管粗大、迂曲呈，等密度匯入右房，CPR顯示直觀；冠狀動脈-右心室瘺見瘺血管明顯瘤樣擴張與右室相通(圖3)，軸位顯示瘺口清晰。冠狀動脈-左心室瘺見瘺血管明顯擴張，瘺口狹窄，血流呈等密度匯入左室，冠狀位及矢狀位顯示瘺口清晰(圖4)；冠狀動脈-左心房、心大靜脈及上腔靜脈瘺見擴張冠狀動脈與左房、心大靜脈及上腔靜脈相通，瘺血管不同程度擴張，VR顯示直觀。

2.3 CAF繼發及合并病變情況 繼發左心室增大6例，左心房增大3例，右心房增大2例，右心室增大1例，肺動脈高壓2例。合并房間隔缺損2例，肺部感染4例，心包積液2例，胸腔積液1例，左肺發育不良2例，先天性肺囊腫1例。

圖1 冠狀動脈-肺動脈瘺三維重建圖像 軸位示左冠狀動脈前降支分支在肺動脈干表面擴張(黃箭頭)，“射血”狀(紅箭頭)進入肺動脈干(綠1)

圖2 冠狀動脈-右心房瘺三維重建圖像 a：軸位示左冠回旋支(黃箭頭)繞行左房(綠2)表面、主動脈(綠1)后方，遠端(紅箭頭)瘺入右房(綠3)；b：CPR顯示左冠回旋支由粗變細(黃箭頭)，近、中段瘤樣擴張，經左房(綠1)表面迂曲走形，遠端(紅箭頭)匯入右房(綠2)

圖3 冠狀動脈-右心室瘺三維重建圖像 a：軸位示右冠狀動脈(黃箭頭)擴張，與右室(綠1)管狀(紅箭頭)連通，二者密度一致并高于右房(綠2)；b：VR示右冠狀動脈近中段(短黃箭頭)瘤樣擴張，粗細不均，中段內側(紅箭頭)通入右室，遠段(長黃箭頭)管徑正常

3 討論

3.1 CAF的臨床和病理 多數患者瘺口小而無癥狀，僅體檢發現心臟雜音。部分患者瘺口大，左向右分流大，出現“盜血”現象，引起心肌缺血，出現胸悶、胸痛、心悸、肺動脈高壓、瘺血管瘤破裂等并發癥。發病機理很多學者認為是在胚胎發育時期，心肌肌小梁竇狀隙沒有演變為毛細血管，而保留胚胎原始狀態，致冠狀動脈主干或其分支與某個心腔或血管之間產生異常通道[6]。

3.2 CAF的DSCT表現特征 瘺血管呈不同程度擴張，管徑粗細不均。瘺口小者，如冠狀動脈-肺動脈瘺，可見血管迂曲、延長呈蔓狀匍行于肺動脈干表面。瘺口血流多數呈高密度，可表現為“射血”狀、“冒煙”狀等。瘺口大者，如部分冠狀動脈-心腔瘺，血流多數呈等密度。筆者認為瘺口較小且血流呈等密度者應在薄層圖像上多方位并不斷調整窗寬、窗位仔細觀察病變，避免漏診。本組CAF起自左冠狀動脈最多，瘺入肺動脈干最常見。ZHAO等[7]報道瘺口開口最常位于右心室(45%)。周長圣等[8]報道冠狀動脈——肺動脈瘺最常見(90.2%)；Akpinar等[9]對25368例病例分析見左冠前降支-肺動脈瘺最常見，本組常見類型與其一致。

圖4 冠狀動脈-左心室瘺三維重建圖像 a(矢狀位)、b(冠狀位)：右冠狀動脈明顯擴張(黃箭頭)，遠端匯入左室(綠1)，瘺口狹窄(紅箭頭)，匯入部血流呈“錐”狀(綠箭頭)；c：VR示右冠狀動脈行程迂曲伴明顯擴張，遠端止于左室(紅箭頭)。

3.3 CAF的治療與檢查方法的優化選擇 治療方法：①手術結扎；②冠狀動脈旁路移植；③經導管封堵[10]。本組2例行全麻體外循環下手術結扎瘺口修補術，4例行經導管封堵術，其中5例術后及隨訪見分流消失。1例經導管封堵治療者(右冠狀動脈-右心房瘺，瘺口直徑1.0 cm)，因瘺管極度扭曲，僅行矯治術，術后超聲探及瘺口處約0.6 cm殘余分流。因90%以上CAF引流入靜脈系統而形成左向右分流[2]，瘺管大小和左向右分流比例會隨時間的增加而增大[9]，冠狀動脈近段的CAF即使患者無癥狀或非侵入性檢查無缺血跡象也會增大動脈硬化和心肌梗死的風險[11]，所以，幾乎所有確診的CAF患者均應考慮手術治療，以糾正異常的血流動力學，防止并發癥的發生[12]。

診斷先心病方面超聲因快速、無創常作為首選，但它對細微結構顯示不足。冠狀動脈造影是診斷CAF的金標準，能動態觀察，準確確定瘺管形態學和血流動力學信息[6]，但屬有創檢查，且難以顯示冠狀動脈病變與周圍心腔、大血管的關系以及冠狀動脈壁外的情況[13]。電子束CT時間分辨率高，但三維重組復雜，設備昂貴。MRI對心血管疾病診斷有重要作用，但成像時間長。DSCT有先進的圖像后處理技術和“多角度三維”顯示功能，使顯示診斷冠狀動脈病變如血管粥樣硬化斑塊所致狹窄、閉塞、鈣化與軟斑塊形成等的準確率與冠狀動脈血管造影幾乎沒有差別[14]。DSCT有較高的時間、空間及密度分辨率，可大范圍、快速掃描心血管系統。三維重建軸、冠、矢狀位圖像及VR、CPR 等后處理技術，可從不同角度顯示復雜瘺管畸形，準確測量受累冠狀動脈的管徑和瘺口大小[4]。軸位顯示瘺口優于冠、矢狀位及VR。VR真實顯示冠狀動脈的起源、行徑及與鄰近大血管、心腔的空間關系，CPR可展示迂曲瘺血管。部分CAF(如冠狀動脈-左室瘺)在矢、冠狀位顯示瘺口效果佳，VR對冠狀動脈-心腔瘺空間結構顯示更好。故應重點觀察軸位，并結合矢、冠狀位及VR，仔細分析有無瘺口，以及瘺口的位置、大小和瘺血管迂曲擴張程度等，利于臨床考慮是否用創傷較小的經導管封堵術。

總之，CAF雖少見，但臨床工作中時有碰見。利用DSCT的三維重建圖像，通過其對于冠狀動脈病變的高精度性[2，15]，能充分顯示瘺口情況及瘺血管與周圍結構的空間關系，為臨床治療提供重要參考。其檢查方便、快速，可作為無創檢查冠狀動脈瘺的首選方法之一。

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Dual source CT 3D image evaluation of coronary artery fistula

LIUHong1，2，YUJian-qun1
(1.DepartmentofRadiology，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China；2.TheThirdPeople’sHospitalofChengdu，Chengdu610031，China)

YUJian-qun

Objective To evaluate the characteristics of coronary artery fistula(CAF)appeared as different types as well as the fistula opening on dual source CT(DSCT)three dimensional reconstruction images.Methods Retrospective analysis of DSCT data of 37 patients with CAF was performed.The CAF features were observed on the reconstructed images in the axial，coronal and sagittal sections，as well as curve plantation reconstruction(CPR)and volume rendering(VR).Differences in different reconstruction images for showing the fistula were statistically analyzed.Results A total of 42 fistulas in 37 patients were displayed.The effects for the display of fistula had significance difference among axial，coronal and sagittal sections and VR reconstruction images(P< 0.05).There was a significant difference between axial and coronal and sagittal sections and VR(P< 0.05).Moreover，the axial was better than that of coronal，sagittal sections and VR while coronal section was better than that of VR(P< 0.05).At least，there were five types of CAF displayed various CT features on reconstruction images or 3D images.Conclusion The dual source CT 3D reconstruction images can well display different CAF types and the opening of fistulas.Various reconstruction techniques have their own advantages in showing CAF.

Coronary artery fistula；CT；Three-dimension；Image reconstruction

R814.42

A

1672-6170(2015)06-0067-05

余建群

2015-05-19；

2015-07-20)