無創正壓通氣序貫治療中不同時長護理干預的效果觀察

張 靜，楊 陽，鄒 俊(四川省醫學科學院·四川省人民醫院呼吸科，四川 成都 610072)

無創正壓通氣序貫治療中不同時長護理干預的效果觀察

張 靜，楊 陽，鄒 俊
(四川省醫學科學院·四川省人民醫院呼吸科，四川 成都 610072)

目的 研究無創正壓通氣序貫治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者呼吸衰竭中的最佳護理干預時間。方法 選取2010年9月至2012年9月ICU行無創正壓通氣序貫治療的AECOPD呼吸衰竭患者102例，護理干預(自主呼吸試驗護理、心理護理、飲食護理)時間分別為30分鐘、2小時和24小時(每組各34例)，觀察3組患者無創正壓通氣序貫治療后48小時內的再插管率。結果 護理干預30分鐘組患者再插管率較2小時組和24小組高，差異有統計學意義(P< 0.05)，而2小時組與24小時組再插管率差異無統計學意義(P> 0.05)。結論 當護理干預時間超過2小時，采用無創正壓通氣序貫治療AECOPD患者呼吸衰竭時再插管率低，有較高的治療成功率。

序貫無創正壓通氣；護理干預；時機

有創機械通氣是治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的重要措施，其療效確切，可有效降低患者的死亡率，但是，呼吸機相關肺炎、氣壓傷或氣管-食管瘺等是其難以回避的并發癥，這些并發癥的出現使患者的治療成功率明顯降低，而盡早進行序貫無創正壓通氣治療是保證機械通氣療效、盡可能減少機械通氣相關并發癥的有力措施，無創正壓通氣序貫治療的護理干預在保證機械通氣治療成功中起著十分重要的作用，護理干預[1]作為一種能促使患者順利脫機的手段已在臨床得到廣泛應用。但是，對于無創正壓通氣序貫治療的護理干預時間長短目前尚無統一的標準，在臨床實際操作中存在很大的隨意性，影響脫機效果。因此，筆者選取需行無創正壓通氣序貫治療的AECOPD呼吸衰竭患者，實施不同時長護理干預，對有關指標進行觀察及分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2012年9月我院ICU行無創正壓通氣序貫治療的AECOPD呼吸衰竭患者102例，均符合《慢阻塞性肺疾病(COPD)診治規范(草案)》[2]AECOPD診斷標準；并發II型呼吸衰竭；已行氣管插管或氣管切開行機械通氣，可進行護理干預(自主呼吸試驗的護理、心理護理、飲食護理)；無肺炎、肺不張、咯血、胸腔積液等并發癥及其他嚴重的心、腦、肝、腎等伴發疾病；排除無創正壓通氣治療的禁忌證：呼吸抑制或停止、循環系統功能不穩定、嗜睡、神志障礙及不合作者、易誤吸者、痰液稠厚并有大量氣道分泌物者、近期行面部或胃食道手術者、頭面部外傷，固有的鼻咽部異常、極度肥胖、嚴重的胃腸道脹氣等。本組年齡60～81歲，平均68.8歲，均為男性。根據護理干預(自主呼吸試驗護理、心理護理、飲食護理)時間分為30分鐘、2小時和24小時三組，每組34例。30分鐘組年齡60～79歲[(69.2±7.7)歲]；2小時組年齡63～85歲[(67.8±6.9)歲]；24小時組年齡65～81歲[(67.2±8.0)歲]。三組患者病情等一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三組患者均行氣管插管進行有創機械通氣，均接受常規治療，即抗感染、止咳化痰、解痙平喘、糾正水電解質平衡、營養支持等治療。均在病情好轉符合脫機指征時給予自主呼吸模式進行自主呼吸試驗、心理護理、飲食護理，采用的護理方法一致，只是給予護理干預的時間不一樣，分別為30分鐘、2小時和24小時，每組患者干預時間到達后即拔除氣管導管給予面罩行無創機械通氣(美國：偉康雙水平無創呼吸機)，無創機械通氣均采用S/T模式。由經驗豐富的護士守護在患者床旁，指導患者放松情緒，正確呼吸，并根據患者的呼吸頻率調整無創呼吸機頻率使患者盡快適應達到人機同步。具體如下：①自主呼吸試驗的護理：自主呼吸機試驗[3]是應用T管或低水平支持的自主呼吸模式在進行有創機械通氣的患者，通過動態觀察以評價患者是否完全耐受自主呼吸的能力，從而達到預計脫機能否成功的目的。②呼吸指導：指導患者正確進行呼吸鍛煉，做有效的深、慢呼吸，通過數數來調整呼吸頻率、深度及吸呼比。③氧流量的調節與觀察：在自主呼吸實驗開始時，AECOPD的患者選擇氧流量為2 L/min，這時患者需克服氣管插管的阻力，這亦是耐力的考驗。患者一旦出現SpO2的下降，首先應檢查氧氣管是否通暢，管路有無打折，管道有無脫落，濕化瓶是否松動。再考慮患者本身的原因。④呼吸道的護理：在進行自主呼吸實驗前務必充分、徹底吸凈氣道內分泌物，避免氣流以湍流的形式在氣道內流動，因為此時氣道的阻力與流速的平分成正比[4]，患者的呼吸肌肉做功將大大增加，易導致自主呼吸實驗的失敗。在自主呼吸實驗過程中認真評估，按需吸痰，保持呼吸道通暢。對患者進行有效自主咳嗽及排痰能力訓練。⑤生命體征的密切監測：心率增加<20次/分，若心率增加25次/分以上，予以終止自主呼吸實驗；呼吸<30次/分；血壓波動<2.67 kPa；SpO2是一個很重要的參考值，需要患者自主呼吸實驗期間SPO2維持在90%～95%，否則終止自主呼吸實驗。⑤心理護理：24小時專人守護，患者生命體征穩定時，及時告知，予以表揚和鼓勵，使其樹立戰勝疾病的信心，及時傳遞正面信息，克服對有創機械通氣的依賴心理。通過耐心解釋，使患者正確認識自身的疾病狀態，克服急躁心理。在進行自主呼吸實驗這一關鍵時期，保持平常心，爭取一次自主呼吸實驗成功，結束有創機械通氣。⑥飲食護理：呼吸衰竭的患者多是腹式呼吸，本組102例患者均安置有胃管，在行自主呼吸實驗前均禁食，改為靜脈營養支持，防止患者在拔管過程中因刺激咽喉部出現嘔吐而導致誤吸。

1.3 統計學方法 應用SPSS 16.0統計學軟件進行數據處理，率的比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過不同時間護理干預后，30分鐘組再插管率比2小時組和24小組高，差異有統計學意義(P< 0.05)，而2小時組與24小時組比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 三組無創機械通氣序貫治療的再插管率比較 [%(n)]

#與2小時組比較，χ2=7.952，P< 0.05；#與24小時組比較，χ2=8.319，P< 0.05；*與24小時組比較，P> 0.05

3 討論

目前慢性阻塞性肺疾病的病死率不斷攀升，是各種死因中發病率繼續上升的唯一病種，在美國已成為第三大主要死亡原因[5]，呼吸衰竭是其主要的致死原因。機械通氣是治療呼吸衰竭的主要措施，在臨床上廣泛運用。研究發現，適時撤機對有創機械通氣患者至關重要，過早撤機往往會導致撤機失敗，導致患者再次氣管插管，而延遲撤機會增加患者機械通氣的并發癥，過早撤機和延遲撤機均會增加患者和社會不必要的經濟負擔，甚至會增加患者的死亡率[6]，而護理干預在機械通氣中治療中有十分重要的作用。

目前，護理干預時機尚無硬性規定，受工作人員工作量及經驗、方法的影響，落實在患者身上的護理干預有限。研究發現，通過護理干預顯示，當護理干預時間大于兩小時，患者機體能更好地適應自體做功以滿足機體需要，避免緊張或呼吸方法不對而導致生命體征大幅波動，從心理和身體上緩解患者最不耐受期的不適感，從而順利拔管，過渡到無創機械通氣序貫治療，患者脫機的成功率較高。進一步研究發現，很多患者當護理干預時間大于30分鐘就提示可終止機械通氣，但最新的研究表明，針對慢性阻塞性肺疾病患者時，護理干預時間要大于24小時，患者才具有較高的脫機成功率[7]，由此可見，患者要達到成功脫機，不同患者所需的護理干預時間不一樣。慢性阻塞性肺疾病患者所需的護理干預時間較長，在達到其成功脫機前，使用無創機械通氣序貫治療有利于盡可能縮短經人工氣道進行的機械通氣時間，以減少呼吸機依賴和呼吸機相關肺炎發生。在本研究中，2小時組和24小時組的再插管率均低于30分鐘組，差異有統計學意義，顯示成功的無創機械通氣序貫治療是可以縮短經人工氣道機械通氣治療的時間。

近年來相關研究已證明，適時進行無創機械通氣序貫治療可有效治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭，可減少呼吸機相關肺炎的發生[8]，本試驗選取序貫治療時機主要是根據護理干預時間，研究結果顯示，當護理干預時間大于2小時時，采用該時機進行序貫治療的成功率82.4%，再插管率為17.6%，當護理干預時間大于24小時，序貫治療的成功率為85.3%，再插管率為14.7%，兩組的差異無統計學意義，提示在超過護理干預時間24小時再進行無創機械通氣序貫治療并不能增加治療的成功率，反而會延長經人工氣道的機械通氣時間，可能會增加呼吸機依賴、呼吸機相關肺炎發生的概率。這一研究結果表明，對于慢性阻塞性肺疾病患者而言，無創機械通氣序貫治療呼吸衰竭的最佳時機是護理干預時間大于2小時。由于近年來有研究提倡，在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者行機械通氣時，當護理干預時間大于24時進行脫機[9]，具有較高的脫機成功率；因此，結合本研究結果可進一步提示，只要這類患者護理干預時間超過2小時就可以考慮撤除人工氣道，使用無創機械通氣序貫治療，從而有效縮短有創機械通氣治療時間，避免呼吸機依賴，減少呼吸機相關肺炎和醫療費用，從而減輕患者痛苦。

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R562

A

1672-6170(2015)06-0096-03

2015-05-10；

2015-07-31)