磁共振胰膽管造影與64層螺旋CT診斷惡性梗阻性黃疸的比較

鄧光洪，銀文杰(成都市第一人民醫院放射科，四川 成都 610041)

磁共振胰膽管造影與64層螺旋CT診斷惡性梗阻性黃疸的比較

鄧光洪，銀文杰
(成都市第一人民醫院放射科，四川 成都 610041)

目的 比較磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)與螺旋CT對惡性梗阻性黃疸的診斷價值。方法 83例臨床確診的惡性梗阻性黃疸患者，均行上腹部64層螺旋CT掃描及MRCP檢查，將影像診斷與病理結果進行對照分析。結果 83例惡性梗阻性黃疸中壺腹癌34例，胰頭癌18例，膽管癌26例，膽囊癌5例。MRCP和CT對梗阻水平診斷的符合率均為100%；良、惡定性診斷的符合率分別為96.4%和91.6%，差異無統計學意義(P> 0.05)；梗阻原因的診斷符合率分別為92.8%和78.3%，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論 MRCP和CT均是惡性梗阻性黃疸患者術前評估的可靠、安全、無創的檢查手段，前者在推斷梗阻原因方面更有優勢，CT則快速、方便，在臨床上應結合患者的實際情況進行選擇。

磁共振；胰膽管造影術；體層攝影術；梗阻性黃疸

惡性梗阻性黃疸的診斷直接關系到治療方案的選擇及其預后的評估[1]，傳統的經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及經皮肝穿刺膽管造影(PTC)均為有創的操作，近年來螺旋CT及磁共振設備在臨床普及，作為一種簡便、安全、無創的檢查技術已被廣泛認可[2]。本研究分析比較磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)與螺旋CT在惡性梗阻性黃疸診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月至2014年8月在我院臨床確診的83例惡性梗阻性黃疸患者，其中男39例，女44例，年齡18～83歲，平均年齡62.8歲。臨床表現為黃疸、腹部脹痛、惡性、嘔吐、納差，部份伴有發熱。

1.2 檢查方法 使用Philips Brilliance 64層螺旋CT，患者仰臥位，掃描范圍從肝頂至十二指腸水平段下緣，先行平掃，然后按1.5 ml/kg注入非離子型造影劑(優維顯370)，注射速度為2～3 ml/s，行三期動態增強掃描。層厚0.625 mm，120 kV，150 mAs，矩陣512×512。使用Philips 1.5T Intera全身磁共振成像儀，患者均空腹6～8 h，仰臥位，掃描序列包括：常規軸位T1WI、T2WI、T2脂肪抑制，層厚5 mm，間隔1 mm；冠狀位BTFE序列，層厚3 mm，間隔1 mm；3D MRCP，冠狀位重T2薄層采集，使用呼吸門控，采集100～120層。

1.3 圖像后處理及分析 MRCP和CT的原始圖像分別由2名經驗豐富的放射科副主任醫師進行三維重建后獨立判讀，診斷內容包括梗阻水平定位、定性診斷及梗阻原因。診斷結果與病理結果對照。

2 結果

2.1 梗阻水平的定位診斷 肝門部15例，近中段膽總管20例，遠段膽總管48例。MRCP與CT的診斷符合率均為100%。

2.2 定性診斷 MRCP與CT診斷腫瘤性病變分別為80例和76例，診斷符合率分別為96.4%和91.6%，差異無統計學意義(P> 0.05)。其中2例膽總管下段癌MRCP和CT均考慮為炎性狹窄，1例膽囊癌MRCP和CT均考慮為急性化膿性膽囊炎，1例膽囊癌CT考慮為慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結石，2例胰頭癌和1例壺腹癌CT未能定性。

2.3 梗阻原因診斷 MRCP和CT對梗阻原因的診斷符合率分別為92.8%和78.3%，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表1。圖1示壺腹癌侵及膽總管下段。

表1 MRCP和CT與病理診斷的對照 (n)

圖1 壺腹癌侵及膽總管下段 a：MRI冠狀位(BTFE序列)示壺腹部結節灶，膽總管下段管壁增厚，管腔呈對稱性狹窄；b：MRCP示“雙管征”；c：增強CT門靜脈期示壺腹部結節及增厚的膽總管下段管壁同等程度強化

3 討論

本研究認為MRCP和CT在惡性梗阻性黃疸定位、定性診斷中均具有較高價值，前者在梗阻原因的診斷上更具有優勢，這與文獻報道一致[3～6]。本組2例膽總管下段癌顯示膽管下段呈漸進性縮窄，管壁欠光滑，其上方膽管輕度擴張，管壁未見局限性腫厚或結節占位灶，管腔無阻塞中斷，MRCP和CT均考慮為炎性狹窄；1例膽囊癌與膽囊炎合并存在，表現為膽囊壁均勻腫厚，黏膜面欠光滑，膽囊周圍脂肪層模糊不清，并累及周圍肝實質、胃竇、十二指腸及結腸肝曲，MRCP和CT均考慮為急性化膿性膽囊炎；1例膽囊癌CT表現為膽囊體積縮小，形態不規則，膽囊壁不均勻增厚并點狀鈣化，增強后中度強化，膽囊腔內多個低-高密度結節灶，CT考慮為慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結石；2例胰頭癌和1例壺腹癌病灶均小于1 cm，CT不能除外局限性炎癥可能，未能定性。

3.1 惡性梗阻性黃疸的MRCP與CT的影像學表現 ①壺腹癌：直接征象為壺腹部結節腫塊占位，當病灶較大或有周圍侵犯時，不易與胰頭癌和膽總管下段癌鑒別[7]。通過回顧性分析，以下征象有助于鑒別：十二指腸乳頭周圍黏膜紊亂、中斷，腸壁腫厚；膽總管狹窄部位呈對稱性改變，膽總管與胰管均明顯擴張呈“雙管征”，并可延伸至胰頭水平以下，達十二指腸降段內側處。②胰頭癌：直接征象為胰頭及鉤突部的腫塊占位，間接征象包括腫塊導致胰腺本身及周圍鄰近組織結構的相關變化，如腫塊以遠胰腺組織萎縮、胰管擴張等，膽總管下端被腫瘤包繞，呈偏心性狹窄，以上肝內外膽管不同程度擴張，形成分離“雙管征”，即擴張的胰管與膽總管分離，其間有腫塊相隔[4，8]。另外胰腺癌相對正常胰腺組織為乏血供腫瘤，增強后呈相對弱強化灶[9]。③膽管癌：直接征象為膽管壁增厚或/和腫塊。發生在左、右肝管匯合處，見肝門占位，肝內膽管呈軟藤樣擴張，左右肝管于肝門處截斷；發生在膽總管，局部見管壁不均勻增厚，或形成腔內外生長的腫塊，管腔不規則狹窄或完全梗阻，梗阻端呈突然截斷，以上肝內外膽管多成比例擴張[3，4]。動態增強，多數病例在門脈期和延遲期趨向于持續強化[5，6]。④膽囊癌：腫塊型表現為膽囊不規則軟組織腫塊影，膽囊往往失去正常形態，膽囊腔明顯縮小、變現，甚至完全被腫塊充填，可向周圍侵犯鄰近肝實質；厚壁型表現為膽囊壁局限性或彌漫性不均勻增厚，少數可表現為均勻增厚，須與慢性膽囊炎鑒別，壁增厚超過1 cm時應高度懷疑癌變可能；腔內結節型表現為自囊壁向腔內突起的結節、腫塊，往往呈寬基底與膽囊壁相連，蒂不易顯示，較小者需與膽囊息肉或腺瘤鑒別，一般良性者基底多較窄，鄰近膽囊壁正常，結節超過1 cm應警惕癌變[9，10]。

3.2 MRCP與CT優缺點的比較 MRCP利用水成像原理而無需對比劑，采用重T2加權脈沖序列使周圍實質臟器及快速流動的血液呈低信號，而膽汁、胰液含有大量水分，信號明顯升高，形成靶器官與周圍組織間的明顯信號差異。其顯示的膽道為自然狀態下的形態，沒有因注射對比劑產生的膽管被動擴張現象，為臨床提供了準確的影像學依據[8，11]。但胰膽管以外的積液，如腹水或胃腸道內含水都會對胰膽管樹的顯示產生干擾，另外，膽系膽汁淤積也會引起MRCP信號減低或丟失。MRI的主要缺點是掃描時間長，對呼吸、胃腸蠕動等運動偽影敏感，對幽閉癥患者或動脈瘤夾及心臟起搏器植入患者禁忌[5，6]。

螺旋CT掃描快速，操作簡便，能應用于急、重癥患者。薄層掃描保證圖像的各向同性，在顯示病變軸位圖像的同時又能通過多平面重建任意顯示矢狀面和冠狀面圖像，并可通過曲面重建顯示膽管，但各級膽管與胰管比較分散，無法像MRCP一樣完整顯示胰膽管的全景并任意方向旋轉[10，12]。另外，CT輻射劑量較大，不適于幼兒、孕婦及近期有生育要求者。而且CT診斷梗阻性黃疸，一般需要增強掃描，不能用于碘劑過敏的患者或肝腎功能嚴重受損者。

綜上所述，MRCP和CT在惡性梗阻性黃疸定位、定性診斷中均具有較高價值，可作為惡性梗阻性黃疸的常規檢查和術前篩查，是可靠、安全、無創的檢查技術。MRCP在梗阻原因的診斷上較CT更具有優勢，CT則快速、方便，在臨床上應結合患者的實際情況進行選擇。

[1] 伍靖武，謝岳云，鮑忠平，等.膽道支架聯合經皮穿刺125Ⅰ粒子植入治療膽管惡性梗阻性黃疸26例臨床觀察[J].實用醫院臨床雜志，2010，7(4)：52-55.

[2] 陳偉志，吳剛.梗阻性黃疸經皮肝穿刺膽道活檢與影像學診斷比較研究[J].中國普通外科雜志，2013，22(8)：1008.

[3] Xiao X，Ming Z，Li K.The positioning and qualitative diagnosis of obstructive jaundice based on MRCP and MRI scan[J].Jornal of Norh Han Mdal Ollg，2013，2(2)：1-3.

[4] 黃可祥，蘭慶茂，呂亞萍，等.MRI聯合MRCP在肝外惡性梗阻性黃疸中的應用價值[J].實用醫院臨床雜志，2012，9 (4)：154-155.

[5] Rao M，Chaudhary P，Arora M P，et al.A prospective comparative study of the role of CT and MRI-MRCP in the preoperative assessment of obstructive jaundice and their intraoperative corroboration[J].Hellenic Journal of Surgery，2014，86(1)：19-25.

[6] Singh A，Mann HS，Thukral CL，et al.Diagnostic Accuracy of MRCP as Compared to Ultrasound/CT in Patients with Obstructive Jaundice[J].Journal of clinical and diagnostic research：JCDR，2014，8(3)：103.

[7] Wang F，Ni J，Zhang Z，et al.Differential diagnosis of periampullary carcinomas：comparison of CT with negative-contrast CT cholangiopancreatography versus MRI with MR cholangiopancreatography[J].Abdominal Imaging，2014，39(3)：506-517.

[8] Qiu-shi Z，Chuan-yu H，Yao Z.Value of MRCP combined with original image in diagnosis of obstructive jaundice[J].Jornal of Haha Mdn，2012，3(3)：3-6.

[9] Changhua L，Huajie M，Qinghua W，et al.Diagnostic performance of magnetic resonance cholangiopancreatography in malignant obstructive jaundice[J].Cell biochemistry and biophysics，2011，61(2)：383-388.

[10]劉勇，劉英.86例梗阻性黃疸CT診斷分析[J].實用肝臟病雜志，2012，15(2)：153-154.

[11] 辛仲宏，郭順林，雷軍強，等.肝外梗阻性黃疸MRI診斷[J].實用放射學雜志，2013，29(3)：408-410.

[12] 姜萍，李華莉，劉文軍，等.64層螺旋CT后處理重建技術在梗阻性黃疸中的臨床應用[J].實用醫學影像雜志，2012，13(2)：93-95.

The comparison of diagnostic value of MRCP with 64-slices spiral CT for malignant obstructive jaundice

DENGGuang-hong，YINWen-jie
(DepartmentofRadiology，ChengduFirstPeople’sHospital，Chengdu610041，China)

YINWen-jie

Objective To compare the diagnostic value of MRCP with CT in patients with malignant obstructive jaundice.Methods The clinical and imaging data of 83 patients with malignant obstructive jaundice were analyzed retrospectively.All the patients underwent both MRI-MRCP and CT examinations，and the two diagnostic methods were compared according to results of surgical pathology biopsy.Results Of the 83 patients，34 cases were identified as ampullary carcinoma，18 cases were carcinoma of head of pancreas，26 cases were carcinoma of bile duct and 5 cases were gallbladder cancer.Both MRCP and CT correctly define the level of obstruction in all cases (100%).MRCP and CT could differentiate benign from malignant obstructions in 96.4% and 91.6% of the total cases，respectively.There was no significant difference between the two methods(P> 0.05).MRCP correctly proposed the most possible cause of obstruction in 92.8% of cases，while CT correctly suggested the most possible cause in only 78.3%.The difference was statistically significant (P< 0.05).Conclusion Both MRCP and CT are useful as a non-invasive method in preoperative evaluation of patients with malignant obstructive jaundice.In addition，MRCP is superior to CT in diagnosing the cause of disease.CT scan is fast and convenient.Therefore，the choice should be made according to the clinical needs.

Magnetic resonance；Cholangiopancreatography；Tomography；Obstructive jaundice

銀文杰

R816.5

A

1672-6170(2015)06-0107-03

2014-12-08；

2015-07-10)