時間-空間關聯成像技術診斷產前完全性大動脈轉位14例分析

趙 婧，楊家翔，白 艷，石 濤，何冠南，陳 曦，蔣 瑜

(四川省婦幼保健院·婦女兒童醫院超聲科，四川 成都 610000)

時間-空間關聯成像技術診斷產前完全性大動脈轉位14例分析

趙 婧，楊家翔，白 艷，石 濤，何冠南，陳 曦，蔣 瑜

(四川省婦幼保健院·婦女兒童醫院超聲科，四川 成都 610000)

目的 探討時間-空間關聯成像(spatiotemporal image correlation，STIC)技術在完全性大動脈轉位(complete transposition of the great arteries，CTGA)產前超聲診斷中的臨床價值。方法 常規超聲心動圖診斷為CTGA的胎兒14例行STIC+高分辨力血流顯像(HDF)容積數據采集，分析STIC超聲的特征性表現。結果 14例均成功采集到合格的容積數據。斷層超聲顯像(STIC-TUI)模式特征表現：在同一屏各斷層圖顯示肺動脈與主動脈平行從心室發出，肺動脈從左室發出，主動脈從右室發出；左室、肺動脈、動脈導管與右室、主動脈弓形成典型“雙管獵槍”征。高分辨力血流顯像(STIC-HDF)模式顯示大動脈長軸切面呈“雙頭蛇”征象。結論 STIC技術可以將容積數據后處理，獲得常規超聲心動圖無法獲得的空間結構信息，能提高心室與大動脈連接關系的顯示，可應用于產前CTGA的診斷。

STIC；胎兒；完全性大動脈轉位

完全性大動脈轉位(complete transposition of the great arteries，CTGA)是常見的紫紺型先天性心臟病之一，其發生率占所有先天性心臟病的7%～9%[1]。由于本病預后極差，出生后如不及時手術治療，易導致新生兒死亡，因此產前明確診斷CTGA很重要。時間-空間關聯成像(spatiotemporal image correlation，STIC)技術是動態三維胎兒心臟檢查技術，可對圖像進行后處理，獲得心臟的多方位任意成像[2]，也可獲得大血管的血流模式圖，對產前診斷CTGA 有重要的輔助意義。本文通過對2013年7月至2015年5月我院產前診斷為CTGA且行STIC數據采集的胎兒超聲圖像進行回顧性分析，探討 STIC技術在產前診斷胎兒CTGA 的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年7月至2015年5月由同一名副主任醫師行產前超聲檢查的孕婦，共檢出胎兒CTGA14例。孕婦年齡22～33歲，平均年齡26.6歲；孕齡22+3～34+1周，平均孕周25.3周。其中部分病例存在高危因素：妊娠早期感冒史3例、服藥史2例、不良妊娠史1例。12例胎兒均行引產術，其中11例在外院引產，3例在本院引產；1例胎兒引產后，家屬簽署尸檢同意書，行尸體解剖。

1.2 方法 使用配有經腹部容積探頭(探頭頻率4～8 MHz)和時間-空間關聯成像STIC技術的GE-E8彩色多普勒超聲診斷儀器，有胎兒超聲心動圖軟件，配有4DView分析軟件的專用計算機。囑孕婦平臥位，采用三節段診斷法按順序進行胎兒超聲心動圖常規檢查[3]。當胎兒心臟左右流出道及三血管、三血管氣管切面發現心室右袢，心房正位，主動脈從右心室發出、肺動脈從左心室發出的時候，將取樣框放置在感興趣區域進行STIC容積數據的采集，然后對容積數據進行分析及圖像后處理。胎兒期心臟解剖結構的超聲判斷符合《胎兒心臟病理解剖與超聲診斷學》[1]。

2 結果

2.1 CTGA合并癥情況 9例室間隔完整型CTGA有1例合并永存左上腔靜脈。5例合并室間隔缺損型CTGA，缺損大小1.2～3.9 mm，其中合并肺動脈狹窄2例；右心發育不良1例；1例合并多發畸形，包括肺動脈狹窄、動脈導管缺如、三尖瓣反流、多節段半椎體、左肺發育不良、單臍動脈。

2.2 CTGA共同超聲表現 14例CTGA均為心室右袢，心房正位，房室連接一致；卵圓孔可見，卵圓孔瓣開向左房；二、三尖瓣啟閉正常；大動脈與心室連接不一致，主動脈與肺動脈從心室平行發出，主動脈從右室發出，肺動脈從左室發出；上、下腔靜脈與右房相連；大動脈弓切面顯示主動脈弓走行在外側、其弧度增加，動脈導管弓走形在內側、其弧度減小(圖1a)。

2.3 CTGA的STIC特征性超聲切面 斷層超聲顯像(STIC-TUI)模式表現：在同一屏各斷層圖顯示肺動脈與主動脈平行從心室發出，肺動脈從左室發出，主動脈從右室發出；左心室、肺動脈、動脈導管與右心室、主動脈、主動脈弓部形成典型的“雙管獵槍征象”切面(圖1b)；大動脈弓切面顯示主動脈弓走形在外側、其弧度增加，動脈導管弓走形在內側、其弧度減小。高分辨力血流顯像(STIC-HDF)模式大動脈長軸成“雙頭蛇”征(圖1c)。

圖1 TGA超聲影像改變 a：大動脈長軸切面；b：STIC-TUI技術顯示“雙管獵槍征”；c：STIC-HDF顯示大動脈長軸的“雙頭蛇”征象；d：TGA/IVS引產后標本 (AO：主動脈；PA：肺動脈；DAO：降主動脈；LV：左心室；RV：右心室)

3 討論

完全性大動脈轉位是胚胎在第5～7周受某種致病因素影響使動脈干在分隔、扭轉時不能進行正常的螺旋扭轉，呈直線型發展，導致動脈不能正常與相應心室連接而形成[1]。產前CTGA因存在卵圓孔和動脈導管兩個通道，胎兒能存活；出生后，兩個通道相繼閉合，新生兒出現重度紫紺，死亡率極高。如能在產前明確診斷，孕婦可選擇至能行大動脈調轉術(arteries switch operation，ASO)的醫院進行分娩，盡量避免新生兒的死亡。CTGA可分為室間隔完整型(TGA/IVS)和室間隔缺損型(TGA/VSD)[4]，本文TGA/IVS9例，TGA/VSD5例。

CTGA因其四腔心切面可表現為正常，故在常規產前超聲檢查中如果只做了四腔心切面，其漏診是不可避免的。按照美國超聲心動圖學會關于胎兒超聲心動圖檢查規范指南[5]，對胎兒心臟進行包括四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管征切面、三血管氣管征切面、腔靜脈切面、動脈導管弓切面、主動脈弓切面全面掃查。隨著對胎兒超聲心動圖的認識逐漸增加，以及胎兒超聲心動圖的三節段診斷順序法的廣泛應用，CTGA的產前檢出率也大幅度提高。胎兒超聲心動圖的三節段診斷順序法對操作者的要求高，必須要有經驗豐富的超聲醫師，并且對胎兒心臟解剖結構及血流動力學非常熟悉，操作手法熟練，才能正確診斷TGA。而對于低年資醫師，TGA的診斷較為困難，一是消耗大量的檢查時間，二是容易漏診。STIC技術則解決了這一問題：STIC-TUI技術可在同一屏顯示四腔心切面、左右流出道切面、三血管切面及三血管氣管切面。疑診為TGA的胎兒分別以流出道切面及大動脈長軸切面作為初始切面進行數據采集，在流出道切面可觀察到TGA典型征象“雙管獵槍征”；在大動脈長軸切面，聯合HDF可顯示典型的 “雙頭蛇征象”。

STIC技術對操作醫師的要求降低，更有利于對TGA的篩出，增強了超聲工作者診斷TGA的信心，便于培訓及遠程會診[6]，且可一次性完成對胎兒心臟數據的采集，減少超聲檢查時間，增加檢查的安全性，同時STIC圖像可后處理分析。綜上所述，該技術有望成為實施胎兒心臟超聲篩查的新方法[7]。但由于孕婦呼吸、腹壁脂肪厚、羊水過多、胎動及胎兒呼吸影響，仍存在產生偽像的不足。

CTGA 需與矯正性大動脈轉位鑒別，其鑒別點在于對房室連接是否一致：二者的大動脈均從心室平行發出，前者房室連接一致，心室與大動脈連接不一致，肺動脈從左心室發出，主動脈從右心室發出(圖1d)，預后差；后者房室連接不一致，心室與大動脈連接不一致，預后較TGA好。TGA/VSD還需要和右室雙出口進行鑒別：后者的兩根大動脈幾乎或完全從右心室平行發出。

STIC技術減少了檢查時間，對操作醫師要求低，可獲得更多的空間和時間信息，并且圖像可后處理，因此可作為產前CTGA診斷的輔助檢查手段。

[1] 接連利.胎兒心臟病理解剖與超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2010：234-243.

[2] Bartrons J.Accuracy of four-dimensional spatiotemporal image correlation echocardiography in the prenatal diagnosis of congenital heart defects[J].Ultrasound in obstetrics & gynecology，2010，36(4)：458-464.

[3] 張燕宏，邢小芬，梁麗華，等.E-flow顯像在胎兒肺靜脈超聲檢查中的應用[J].中華超聲影像學雜志，2011，9(20)：791.

[4] 張步升，張郁林，崔光浩，等.大動脈調轉術治療室間隔完整型完全型大動脈轉位[J].臨床小兒外科雜志，2009，8(4)：72.

[5] 尹立雪.胎兒超聲心動圖檢查規范—美國超聲心動圖學會指南解讀[J].實用醫院臨床雜志，2012，9(5)：1-2.

[6] Rizzo G，Capponi A，Cabicchioni O，et al.Application of automated sonography on 4-dimensional volumes of fetuses with transposition of the great arteries[J].J Ultrasound Med，2008，27(5)：773-776.

[7] 吳娟，栗河舟，叢娟，等.斷層超聲顯像技術聯合時間空間相關成像技術在胎兒室間隔缺損篩查中的應用[J].中國超聲醫學雜志，2010，1(26)：73.

Clinical value of STIC on the prenatal diagnosis of complete transposition of the great arteries in 14 cases

ZHAO Jing，YANG jia-xiang，BAI Yan，SHI Tao，HE Guan-nan，CHEN Xi，JIANG Yu

四川省衛生廳科研基金資助項目(編號：110291)

R445.1；R714.53

B

1672-6170(2015)06-0131-02

2015-07-13；

2015-08-28)