呼吸機管路更換頻率與呼吸機相關性肺炎關系的Meta分析

田 雨

·醫學循證·

呼吸機管路更換頻率與呼吸機相關性肺炎關系的Meta分析

田 雨

目的 分析呼吸機管路更換頻率與呼吸機相關性肺炎(VAP)的關系。方法 計算機檢索Cochrane Library、EMBase、MEDLINE 、PubMed、Web of Science、中國知網、萬方數據、維普網中2000年1月—2012年10月發表的關于呼吸機管路更換頻率與VAP關系的隨機對照試驗，比較不同呼吸機管路更換頻率患者VAP發生率。結果 最終共有11篇文獻納入Meta分析，共包含17 486例患者。Meta分析結果顯示，呼吸機管路更換頻率3、7次/周與1次/周患者VAP發生率比較，差異無統計學意義〔OR=0.63，95%CI(0.37，1.06)，P=0.08〕；呼吸機管路更換頻率2次/周與1次/周患者VAP發生率比較，差異亦無統計學意義〔OR=1.33，95%CI(0.83，2.12)，P=0.23〕。結論 與呼吸機管路更換頻率為2、3、7次/周者相比，呼吸機管路更換頻率為1次/周者VAP發生率未見明顯增加或減少。

肺炎，呼吸機相關性；Meta分析；呼吸機管路更換頻率

機械通氣患者呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated penumonia，VAP)發生率約為23.1%，研究表明，并發VAP的機械通氣患者死亡風險是無VAP的機械通氣患者的2.69倍[1]。此外，VAP的發生還會增加機械通氣患者ICU入住時間、機械通氣時間及住院費用等。目前，關于呼吸機管路更換頻率與VAP發生關系的研究結論報道并不一致，雷志堅等[2]研究認為，隨著呼吸機管路使用時間的延長，管道內細菌菌落數量明顯增多，應每天更換、消毒呼吸機管路；章渭方等[3]研究認為，每7 d更換1次呼吸機管路較每天/每2 d更換1次呼吸機管路能有效降低VAP發生率。可見，呼吸機管路更換頻率與VAP的關系臨床研究結論不一。本研究對2000年以來發表的關于呼吸機管路更換頻率與VAP關系的文獻進行Meta分析，以提供循證證據，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 采用計算機檢索Cochrane Library、EMBase、MEDLINE、PubMed、Web of Science、中國知網、萬方數據、維普網等數據庫，檢索詞包括“ventilator circuit changes”“ventilator-associated penumonia”“呼吸機管道”“呼吸機相關性肺炎”“更換時間”“更換頻率”等，文獻發表時間限定為2000年1月—2012年10月，文獻語種限定為英文或中文，排除信件、綜述、評論、病例報告類文章。同時根據檢索到的文獻情況輔以手工檢索、文獻追溯等。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：(1)研究內容涉及呼吸機管道更換頻率與VAP間的關系；(2)研究對象符合VAP診斷標準；(3)研究類型為完全隨機對照試驗或雖未明確指出為隨機對照研究，但組間基線資料完整，具有可比性。排除標準：重復發表、未提供原始數據及質量較差文獻。

1.3 文獻質量評價方法 由兩位評價者對納入文獻進行數據提取及質量評價，出現分歧時經討論解決，文獻質量評價標準參照Cochrane RCT質量評價標準，包括以下幾個方面：(1)隨機分配方法：隨機分配序列的產生是否正確；(2)分配方案隱藏：分配方案的隱藏是否完善；(3)盲法：盲法是否完善；(4)有無失訪或退出，有失訪或退出時原因是否描述清楚。文獻滿足上述4條質量評價標準則提示該文獻存在偏倚的可能性最小，文獻質量等級為A級；文獻僅滿足上述1條或部分滿足多條質量評價(即不確定)標準則提示該文獻存在中等偏倚可能性，文獻質量等級為B級；文獻完全不滿足上述1條或多條質量評價標準，未采用隨機、隱藏、盲法或所用方法不正確則提示該文獻存在高度偏倚可能性，文獻質量為C級。

1.4 統計學方法 采用Rev Man 4.2軟件進行Meta分析，合并效應量以優勢比(OR)及其95%可信區間(CI)表示。各文獻間異質性的分析采用χ2檢驗，以P>0.10表示文獻間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；以P≤0.10表示文獻間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；各文獻間統計學異質性過大時則采用描述性分析；通過繪制漏斗圖以評價文獻發表偏倚。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征及質量評價 根據文獻納入及排除標準，最終共有11篇文獻納入Meta分析[3-13](文獻篩選流程見圖1)，共包含17 486例患者，呼吸機管路更換頻率分為1次/周(每7 d更換1次)、2次/周(每3～4 d更換1次)、3次/周(每2 d更換1次)、7次/周(每天更換1次)。納入文獻一般特征詳見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的一般特征及質量評價

Table 1 General characteristics of included literatures

注：-表示無相關數據

2.2 呼吸機管路更換頻率3、7次/周與1次/周患者VAP發生率比較 由于呼吸機更換頻率7次/周患者例數較少，故與呼吸機更換頻率3次/周患者進行合并，共7篇文獻[3，5-6，8，10-11，13]比較了呼吸機管路更換頻率3、7次/周與1次/周患者VAP發生率，各文獻間存在統計學異質性(P=0.04，I2=55.6%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，呼吸機管路更換頻率3、7次/周與1次/周患者VAP發生率比較，差異無統計學意義〔OR=0.63，95%CI(0.37，1.06)，P=0.08，見圖2〕。繪制漏斗圖發現，因納入文獻數量較少而難以判斷漏斗圖是否對稱及是否存在發表偏倚(見圖3)。

圖2 呼吸機管路更換頻率3、7次/周與1次/周患者VAP發生率比較的森林圖

Figure 2 Forest plot of comparison of incidence of VAP between patients with 3 or 7 times per week ventilator circuit changes and patients with 1 time per week ventilator circuit changes

2.3 呼吸機管路更換頻率2次/周與1次/周患者VAP發生率比較 共5篇文獻[4，7，9，11-12]比較了呼吸機管路更換頻率2次/周與1次/周患者VAP發生率，各文獻間無統計學異質性(P=0.47，I2=55.6%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，呼吸機管路更換頻率2次/周與1次/周患者VAP發生率比較，差異無統計學意義〔OR=1.33，95%CI(0.83，2.12)，P=0.23，見圖4〕。繪制漏斗圖發現，因納入文獻數量較少而難以判斷漏斗圖是否對稱及是否存在發表偏倚(見圖5)。

圖3 納入文獻發表偏移的漏斗圖

圖4 呼吸機管路更換頻率2次/周與1次/周患者VAP發生率比較的森林圖

Figure 4 Forest plot of comparison of incidence of VAP between patients with 2 times per week ventilator circuit changes and patients with 1 time per week ventilator circuit changes

圖5 納入文獻發表偏移評價的漏斗圖

3 討論

隨著醫學技術的進步，呼吸機被越來越廣泛地應用于危重患者的臨床搶救，VAP是呼吸機治療患者的嚴重并發癥之一，嚴重影響患者治療、康復及預后。VAP是指機械通氣后48 h至拔管后48 h內出現的肺實質感染，根據VAP發病時機械通氣時間可將VAP分為早發型VAP(機械通氣時間<4 d)和晚發型VAP(機械通氣時間≥5 d)。研究表明，由于診斷標準及研究對象群體差異，VAP發生率為9%～70%。VAP易造成脫機困難、住院時間延長、住院費用增加[14]，嚴重者可危及患者生命安全，甚至導致死亡。因此，VAP已引起醫務工作者重視，對VAP病原學及危險因素的研究也逐漸深入。

目前，關于呼吸機管路更換頻率與VAP的關系，不同的研究有不同的結果[15]。王曉萍等[16]通過對11例呼吸衰竭患者機械通氣3、4、5 d后呼吸機管路帶菌情況進行檢測發現，5 d后呼吸機管路細菌陽性率明顯升高。章渭方等[3]研究認為，由于呼吸機管路易被胃反流物及咽喉部細菌污染，因此頻繁地更換呼吸機管路會增加肺部感染概率。王鳳靜等[17]通過對45例無創機械通氣患者1、2、3、7 d呼吸機管路菌落數量進行分析發現，呼吸機面罩和呼吸機管路可以每周更換1次，而對于條件致病菌感染機會較多者則需每天更換呼吸機管路并消毒。吳海峰等[18]對20家三甲醫院ICU進行調查發現，呼吸機管路更換頻率為1次/1～7 d，其中10家醫院ICU呼吸機管路更換頻率為1次/1～7 d。

吳愛萍等[19]通過對2001年以前發表的關于呼吸機管路更換頻率與VAP關系的文獻報道進行薈萃分析發現，呼吸機管路更換頻率為1次/7 d患者與1次/2～3 d患者VAP發生率間無明顯差異，呼吸機管路更換頻率為1次/7 d患者與1次/>2周患者VAP發生率間亦無明顯差異。本研究通過對2000年1月—2012年10月發表的呼吸機管路更換頻率與VAP關系的文獻報道進行Meta分析發現，呼吸機管路更換頻率3、7次/周與1次/周患者VAP發生率間無明顯差異，呼吸機管路更換頻率2次/周與1次/周患者VAP發生率間亦無明顯差異。筆者據此推測，雖然呼吸機管路菌落數量會隨著機械通氣時間延長而增多，但如若頻繁更換呼吸機管路反而會使管路中冷凝水流向氣管插管，從而導致定植菌落感染，容易引發VAP，每周更換1次呼吸機管路可能更符合安全與經濟標準[5]。

本研究納入文獻中較多未明確說明隨機分組方法，文獻質量一般且有可能存在發表偏倚，因此所得Meta分析結果可靠性不是很強，證據等級不是很高，仍待更多的更高質量RCT進行驗證。

【編后語】

Cochrane系統評價手冊強調指出，循證醫學應與時俱進，根據新出現的高級別證據不斷補充和完善現有評價。2012年，吳愛萍等已對2001年以前發表的關于呼吸機管路更換頻率與呼吸機相關性肺炎關系的文獻報道進行了過薈萃分析，本Meta分析納入的是2000—2012年的相關文獻，是對原有結果的更新和完善。但鑒于呼吸機管路更換頻率與呼吸機相關性肺炎的關系各家報道見仁見智，結論不一，且循證醫學實踐過程中要求醫生對患者診斷和治療進行拍板時要結合“三要素”，即(1)參考當前所能得到的最好的臨床研究證據，(2)參照醫生臨床經驗和檢查患者過程中所得到的第一手臨床資料，(3)尊重患者的選擇，因此，在臨床實際中還需要根據臨床證據等級及推薦級別、醫生經驗、患者意愿等確定呼吸機管路更換頻率，以最大限度地減少呼吸機相關性肺炎的發生。

[1]Uno H，Takezawa J，Yatsuya H，et al.Impact of intensive-care-unit(ICU)-acquired ventilator-associated pneumonia(VAP)on hospital mortality：a matched-paired case-control study[J].J Nagoya Med Sci，2007，69(1/2)：29-36.

[2]雷志堅，劉航，梁碧芳.無創呼吸機管道和面罩不同消毒時間對細菌菌落數的影響[J].內科，2008，3(2)：201-202.

[3]章渭方，陳愛君，方雪玲，等.呼吸機管道更換周期對呼吸機相關性肺炎發生的影響[J].中華結核和呼吸雜志，2004，27(2)：131-132.

[4]王雪文，顧克菊，鐘秀君，等.呼吸機管路更換頻率對呼吸機相關肺炎發病率的影響[J].中國綜合臨床，2011，27(8)：798-801.

[5]張萍，陳皎.呼吸機管道更換時間與呼吸機相關性肺炎發生的相關性探討[J].護士進修雜志，2010，25(12)：1092-1093.

[6]Han JN，Liu YP，Ma S，et al.Effects of decreasing the frequency of ventilator circuit changes to every 7 days on the rate of ventilator-associated pneumonia in a Beijing hospital[J].Respir Care，2001，46(9)：891-896.

[7]Samransamruajkit R，Jirapaiboonsuk S，Siritantiwat S，et al.Effect of frequency of ventilator circuit changes(3 vs 7 days)on the rate of ventilator-associated pneumonia in PICU[J].J Crit Care，2010，25(1)：56-61.

[8]Lien TC，Lin MY，Chu CC，et al.Ventilator-associated pneumonia with circuit changes every 2 days versus every week[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei)，2001，64(3)：161-167.

[9]Hsieh TC，Hsia SH，Wu CT，et al.Frequency of ventilator-associated pneumonia with 3-day versus 7-day ventilator circuit changes[J].Pediatr Neonatol，2010，51(1)：37-43.

[10]Stoller JK，Orens DK，Fatica C，et al.Weekly versus daily changes of in-line suction catheters：impact on rates of ventilator-associated pneumonia and associated costs[J].Respir Care，2003，48(5)：494-499.

[11]Xiong YM.Time on the ventilator tube replacement after esophagectomy in patients with ventilator-associated pneumonia[J].Journal of Nursing，2006，13(10)：10-112.

[12]唐淑景，崔蘭英，王彥芝，等.機械通氣病人呼吸機管道更換周期研究[J].護理實踐與研究，2010，7(6)：4-5.

[13]任國琴，蘇純音，涂小妹，等.應用循證護理判定機械呼吸病人最佳呼吸機管道更換間期[J].護士進修雜志，2006，21(8)：726-728.

[14]Japoni A，Vazin A，Davarpanah MA，et al.Ventilator-associated pneumonia in Iranian intensive care units[J].J Infect Dev Ctries，2011，5(4)：286-293.

[15]李娥，吳海峰，韓燕，等.呼吸機管道更換時間對慢性阻塞性肺疾病病人呼吸機相關性肺炎的影響[J].護理研究，2010，24(10C)：2767-2769.

[16]王曉萍，田麗，劉鴻梅，等.呼吸機管路及濕化裝置更換周期的研究[J].天津護理，2010，18(4)：188-190.

[17]王鳳靜，張雪垠，楊桂蓮.無創性機械通氣管道系統消毒更換時間的研究[J].赤峰學院學報：自然科學版，2008，24(11)：52-53.

[18]吳海峰，李萍，侯銘，等.ICU 呼吸機管道更換周期管理調查分析[J].護理學雜志，2010，25(11)：84-86.

[19]吳愛萍，潘純，郭風梅，等.呼吸機管路更換對呼吸機相關肺炎影響的薈萃分析[J].中華急診醫學雜志，2012，21(6)：587-591.

(本文編輯：鹿飛飛)

Relationship between Ventilator Circuit Changes and Ventilator-associated Pneumonia：A Meta-analysis

TIANYu.

DepartmentofRespiratoryMedicine，People′sHospitalofAnyueCounty，Ziyang642350，China

Objective To analyze the relationship between ventilator circuit changes and ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods A research was carried out on Cochrane Library，EMBase，MEDLINE，PubMed，Web of Science，CNKI，Wanfang data，VIP to selected RCTs about relationship between ventilator circuit changes and VAP，the dateline was from January 2000 to October 2012.The incidence of VAP was compared in patients with different ventilator circuit changes.Results No statistically significant differences of incidence of VAP was found between patients with 3 or 7 times per week ventilator circuit changes and patients with 1 time per week ventilator circuit changes〔OR=0.63，95%CI(0.37，1.06)，P=0.08〕，nor was between patients with 2 times per week ventilator circuit changes and patients with 1 time per week ventilator circuit changes〔OR=1.33，95%CI(0.83，2.12)，P=0.23〕.Conclusion Compared with patients with 2，3 or 7 times per week ventilator circuit changes，the incidence of VAP of patients with 1 time per week ventilator circuit changes does not obviously increased or decreased.

Pneumonia，ventilator-associated；Meta-analysis；Frequency of ventilator circuit change

642350四川省資陽市安岳縣人民醫院呼吸內科

田雨.呼吸機管路更換頻率與呼吸機相關性肺炎關系的Meta分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(7)：7-10.[www.syxnf.net]

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.002

發表年份文獻質量等級VAP例數/總例數呼吸機管路更換頻率1次/周 呼吸機管路更換頻率2次/周 呼吸機管路更換頻率3次/周 呼吸機管路更換頻率7次/周章渭方[3]2004年B級3/30-9/3014/30王雪文[4]2011年A級19/5315/53--張萍[5]2010年A級16/26-16/28-Han[6]2001年B級8/972-38/2277-Samransamruajkit[7]2010年A級10/8812/88--Lien[8]2001年B級174/6213-225/7068-Hsieh[9]2010年A級8/506/46--Stroller[10]2003年B級0/143--2/146Xiong[11]2006年A級10/174/16-10/15唐淑景[12]2010年A級5/244/24--任國琴[13]2006年A級5/43-14/45-

2015-01-25；

2015-06-28)

Tian Y.Relationship between ventilator circuit changes and ventilator-associated pneumonia：a meta-analysis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：7-10.