經股動脈與左橈動脈途徑行冠狀動脈旁路移植術后橋血管造影效果的比較研究

陳新敬，浦曉東，郭延松，陳詩泉，顏光烈

·療效比較研究·

經股動脈與左橈動脈途徑行冠狀動脈旁路移植術后橋血管造影效果的比較研究

陳新敬，浦曉東，郭延松，陳詩泉，顏光烈

目的 比較經股動脈與左橈動脈途徑行冠狀動脈旁路移植術(CABG)后橋血管造影的效果。方法 選取福建省立醫院2007年8月—2014年12月CABG后行橋血管造影的患者134例，隨機分為股動脈組(n=67)和左橈動脈組(n=67)。股動脈組患者經股動脈途徑行CABG后橋血管造影，左橈動脈組患者經左橈動脈途徑行CABG后橋血管造影，比較兩組患者左側內乳動脈(LIMA)、左回旋支橋血管、右冠狀動脈橋血管造影操作時間、透視時間及射線暴露量，兩組患者并發癥發生率、橋血管造影成功率、術后臥床時間及手術費用。結果 股動脈組患者LIMA造影操作時間和透視時間長于左橈動脈組、射線暴露量高于左橈動脈組(P<0.05)；兩組患者左回旋支橋血管、右冠狀動脈橋血管造影操作時間、透視時間及射線暴露量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。股動脈組患者并發癥發生率和手術費用高于左橈動脈組、術后臥床時間長于左橈動脈組(P<0.05)；兩組患者橋血管造影成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 經左橈動脈途徑行CABG后橋血管造影較股動脈途徑更安全、有效，能降低患者并發癥發生率，減少手術費用，縮短術后臥床時間，可作為CABG后橋血管造影的優先考慮路徑。

冠狀動脈旁路移植術,非體外循環；橈動脈；股動脈；血管造影術；療效比較研究

冠心病是嚴重危害人類健康的主要疾病，冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)是治療冠心病的重要手段，冠狀動脈橋血管造影是評價CABG臨床療效的重要方法[1]。目前，行冠狀動脈橋血管造影的主要途徑是經股動脈途徑，由于股動脈管徑較粗而便于穿刺和導管的操作，因此經股動脈途徑行冠狀動脈橋血管造影被看做是最便捷的方法，也是目前最常用的方法。經股動脈途徑固然有其優點，但也存在很多缺點：股動脈解剖位置較深(尤其是肥胖患者)；股動脈與股靜脈及神經相毗鄰，是造成醫源性損傷的潛在危險因素；此外，CABG后常聯合應用多種抗血小板聚集藥物，導致穿刺局部出血并發癥發生率明顯增加，甚至會導致患者出現死亡等嚴重后果[2-3]；再者，經股動脈途徑行冠狀動脈橋血管造影的患者，術后必須強制性臥床休息和下肢制動，而許多患者特別是老年和前列腺肥大患者，對長時間下肢制動難以忍受和堅持，且持續臥床下肢制動易導致下肢深靜脈血栓形成，進而引起急性肺動脈栓塞。為了減輕患者痛苦、減少局部并發癥的發生、提高橋血管造影成功率，經多年探索及論證，福建省立醫院于2008年開始經橈動脈途徑行冠狀動脈橋血管造影，并取得較滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取福建省立醫院2007年8月—2014年12月CABG后行橋血管造影的患者134例，隨機分為股動脈組(n=67)和左橈動脈組(n=67)。納入標準：(1)Allen′s試驗陽性；(2)CABG后。排除標準：(1)無橈動脈搏動，Allen′s試驗陰性者；(2)嚴重左心功能不全(左心室射血分數<35%)而不能平臥者；(3)嚴重肝腎功能不全者；(4)血液系統疾病、凝血機制異常或出血高危者。患者均簽署知情同意書，并接受檢查。兩組患者年齡、性別、合并疾病、吸煙史陽性率及冠狀動脈橋血管分布比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 器械與材料 (1)西門子大型數字減影血管造影機；(2)6F右Judkins造影導管；(3)6F橈動脈穿刺鞘；(4)普通J型導絲；(5)親水涂層超滑導絲；(6)Angio-Seal血管封合器。

1.3 方法

1.3.1 橋血管造影 (1)造影前進行左側橈動脈Allen′s試驗：Allen′s試驗陽性者方能行左橈動脈穿刺；(2)行左橈動脈穿刺：穿刺成功后經橈動脈鞘內注入硝酸甘油200 μg，以防血管痙攣；注入肝素3 000 U，以減少血栓形成；(3)導絲及導管的輸送：操作固定由我院兩名心內科專業具有10年以上介入治療經驗的醫師進行操作，經不同途徑送入導管至不同橋血管開口進行造影，記錄人員同時使用秒表記錄引入導管至不同橋血管的操作時間、透視時間，并記錄透視期間X線曝光劑量。介入檢查或治療結束后，使用左橈動脈或股動脈局部壓迫止血，觀察前臂、上臂或股動脈局部穿刺部位有無皮下瘀斑、血腫及大出血等并發癥情況。

1.3.2 股動脈組 經右股動脈或左股動脈穿刺成功后置入6F強生Cordis動脈鞘，沿股動脈鞘送J形導絲及6F右Judkins造影導管至升主動脈，采用左側90°將導管順鐘向轉動，使導管頭端指向圖像的右側，上下移動導管，便可進入大隱靜脈橋升主動脈吻合口進行造影，靜脈橋造影結束后，取后前位，將右Judkins造影導管置于主動脈弓處，其尖端朝下，然后逆鐘向旋轉使導管進入左鎖骨下動脈，進一步推送導管超過左側內乳動脈(LIMA)的開口，順鐘向旋轉導管使其頭端朝下，再將導管往回撤。在回撤過程中導管頭端便可進入LIMA的開口，進行選擇性內乳動脈造影[4]。造影完成后應用Angio-Seal血管縫合器縫合或徒手壓迫穿刺處，加壓包扎，穿刺側下肢制動，臥床休息24 h。

1.3.3 左橈動脈組 經左橈動脈穿刺成功后置入6F泰爾茂(Terumo)動脈鞘管，沿橈動脈鞘管送普通J形導絲及右Judkins造影導管，至主動脈弓處將導管稍向右旋轉并隨即向前送入普通J形導絲至升主動脈，采用左側90°將導管順鐘向轉動，使導管頭端指向圖像的右側，上下移動導管，便可進入大隱靜脈橋升主動脈吻合口。大隱靜脈橋血管造影成功后后撤導管，使導管頭端朝下，在導管頭端后撤過程中途經LIMA開口部時，導管頭會自動對向內乳動脈，即可進行選擇性內乳動脈造影。如果右Judkins造影導管不能進入相應的橋血管，也可選擇Amplatz造影導管或多功能導管。

1.4 觀察指標 比較兩組患者LIMA、左回旋支橋血管、右冠狀動脈橋血管造影的操作時間、透視時間及射線暴露量，比較兩組患者并發癥發生率、橋血管造影成功率、術后臥床時間及手術費用。(1)操作時間(min)：指從左橈動脈或股動脈穿刺鞘將導管送入鞘管至不同橋血管造影結束的時間；(2)透視時間(min)：指在X線曝光透視下推送導管至造影結束的時間；(3)射線暴露量(μGym2)：指在推送導管至不同橋血管造影結束過程中X線曝光劑量；(4)橋血管造影成功率(%)：指成功完成橋血管造影的例數占相應組別總例數的百分率；(5)并發癥：指在操作過程并發癥發生情況，通常包括導絲及導管輸送過程中發生皮下淤血、淤斑和導絲穿孔導致任何部位的血腫及大出血等；(6)術后臥床時間(h)：指橋血管造影成功后臥床時間；(7)手術費用(元)：完成橋血管造影所需費用。

2 結果

2.1 不同橋血管造影的操作時間、透視時間及射線暴露量 股動脈組患者LIMA造影的操作時間和透視時間長于左橈動脈組、射線暴露量高于左橈動脈組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者左回旋支橋血管、右冠狀動脈橋血管造影的操作時間、透視時間及射線暴露量比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：a為t值

表2 兩組患者橋血管造影操作時間、透視時間及射線暴露量比較

注：LIMA=左側內乳動脈

2.2 并發癥、橋血管造影成功率、術后臥床時間及手術費用 股動脈組患者并發癥發生率和手術費用高于左橈動脈組、術后臥床時間長于左橈動脈組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者橋血管造影成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者并發癥、橋血管造影成功率、術后臥床時間及手術費用比較

Table 3 Comparison of incidence of complications，success rate of bridge angiography，postoperative in-bed time and operation costs between the two groups

組別例數并發癥〔n(%)〕橋血管造影成功〔n(%)〕術后臥床時間(h)手術費用(元)股動脈組673(4.5)67(100.0)24.0±2.05894.9±1250.0左橈動脈組671(1.5)65(97.0) 1.0±0.4 3927.9±270.0t(χ2)值29.314a2.030a92.30412.590P值0.0000.1540.0000.000

注：a為χ2值

3 討論

目前，行冠狀動脈橋血管造影的途徑主要是經股動脈途徑。但股動脈途徑存在穿刺局部出血并發癥發生率高、術后必須強制性臥床休息及下肢制動等缺點，導致許多患者難以忍受和堅持。為了減少局部并發癥發生率，經左橈動脈途徑行冠狀動脈橋血管造影應運而生。在解剖上由于主動脈弓左側直接發出左鎖骨下動脈，因此經左側橈動脈途徑進行造影時，導管經左鎖骨下動脈和頭臂干較易進到升主動脈根部；經左橈動脈與股動脈途徑造影導管操作相似，從心臟左側直接進入主動脈弓，順鐘向轉動，使導管頭端指向圖像的右側，上下移動導管，便可進入大隱靜脈橋升主動脈吻合口。此外，經橈動脈途徑較股動脈途徑容易壓迫止血，局部出血等并發癥發生率低，可以避免因局部出血、血腫和假性動脈瘤而造成的血管外科手術并發癥，且患者術后無需臥床休息。

本研究比較經左橈動脈和股動脈途徑行CABG后橋血管造影的效果發現，左橈動脈組行LIMA造影的操作時間、透視時間短于股動脈組，射線暴露量小于股動脈組；而兩組患者左回旋支及右冠狀動脈橋血管造影在操作時間、透視時間及射線暴露量方面無差異，分析原因可能為左橈動脈途徑在解剖上直接途經LIMA開口，因此操作簡便[5]，同時射線暴露量相應減少。而經股動脈途徑需將超滑導絲和造影導管送至左鎖骨下動脈，操作過程相對復雜而導致操作時間、透視時間延長，同時射線暴露量則相應增多，因此，經左橈動脈途徑行LIMA造影較經股動脈途徑更有效，與Burzotta等[6]研究結果一致。

本研究結果顯示，股動脈組患者并發癥發生率高于左橈動脈組，其中左橈動脈組患者發生1例橈動脈痙攣，予以穿刺鞘管內注射硝酸甘油400 μg后痙攣緩解；股動脈組患者發生1例股動脈假性動脈瘤，2例股動脈血腫，在超聲引導下重新壓迫加壓包扎，臥床休息24 h后假性動脈瘤閉合、血腫消失，提示經左橈動脈途徑行CABG后橋血管造影更安全。此外，股動脈組患者手術費用高于左橈動脈組、術后臥床時間長于左橈動脈組，這與橈動脈位置表淺、其周圍沒有重要血管神經伴行、術后易于壓迫止血，無需使用血管縫合器止血及術后無需長時間臥床休息、制動有關[7-10]。經左橈動脈途徑行CABG后橋血管造影避免了患者術后長時間臥床、制動的痛苦，同時也減少了醫生術后拔除鞘管壓迫止血的辛勞，縮短了患者的住院時間、明顯降低了醫療成本，更經濟，同時減少了醫生的繁重工作量。

綜上所述，經左橈動脈途徑行CABG后橋血管造影較股動脈途徑更安全、有效、經濟，能降低患者并發癥發生率，減少手術費用，縮短術后臥床時間，可作為CABG后橋血管造影的優先考慮路徑。

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[5]Sciahbasi A，Romagnoli E，Burzotta F，et al.Transradial approach(left vs right) and procedural times during percutaneous coronary procedures：TALENT study[J].Am Heart J，2011，161(1)：172-179.

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(本文編輯：謝武英)

·指南·共識·標準·

《冠心病患者運動治療中國專家共識》十大要點

1、冠心病患者缺乏運動可造成心動過速、直立性低血壓、血栓栓塞風險增加、運動耐量降低及體能明顯下降等多種不良后果，年齡增長、臥床時間延長等原因均會對心肺功能及體能產生不良影響。

2、機體在運動時心率隨運動負荷增加而增快，通常每增加 1 代謝當量(MET)，心率增加 10次/min。研究發現臥床、貧血、代謝紊亂、血容量或外周阻力下降及左心室功能不全患者心率反應增強，體能改善和左心功能增強時心率增加值低于預期。

3、通常有氧運動強度每增加1 MET，收縮壓增加 10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。運動后，機體收縮壓隨著心輸出量下降而下降，在 6 min 內達到或低于靜息水平；若運動突然終止，機體因血液分布在運動骨骼肌而導致靜脈系統(通常是立位)血流量和外周血管阻力增加延遲，無法適應心輸出量突然下降，收縮壓可出現急劇下降，發生低血壓。

4、有氧運動可改善血管內皮細胞功能，提高其抗炎作用，可延緩動脈硬化，減少心肌重構，降低血栓栓塞及猝死風險，改善心肌缺血及冠狀動脈疾病患者預后。

5、運動負荷試驗終止的絕對指征包括：在心電圖無病理性Q波導聯ST段抬高>1.0 mV；隨運動負荷增加收縮壓下降>10 mm Hg并伴有心肌缺血證據；中至重度心絞痛；中樞神經系統臨床表現(如頭暈、暈厥前兆和共濟失調)；灌注不足臨床表現(發紺或蒼白)；持續室性心動過速或其他嚴重心律失常，包括二或三度房室傳導阻滯；因技術問題無法監測心電圖或收縮壓；患者要求停止。

6、冠心病患者運動處方的具體內容：運動形式主要包括有氧運動和抗阻運動，以前者為主，包括行走、慢跑、游泳和騎自行車等；后者包括靜力訓練和負重等。有氧運動頻率為3～5 d/周，最好7 d/周；抗阻運動、柔韌性運動頻率為每周2～3 d，至少間隔1 d；心臟病患者最佳運動時間為30～60 min/d，而剛發生心血管事件的患者運動時間應從10 min/d 開始，逐漸增加運動時間，最終達到30～60 min/d。

7、住院患者開始康復治療的指征：過去8 h內無新的或再發胸痛；肌鈣蛋白水平無進一步升高；未出現新的心力衰竭失代償征兆(靜息時呼吸困難伴濕啰音)；過去8 h內無新的明顯的心律失常或心電圖動態改變；靜息心率50～100次/min；靜息血壓90～150/60～100 mm Hg；血氧飽和度>95%。

8、住院患者避免或停止運動的指征：運動時心率增加>20次/min，舒張壓≥110 mm Hg；與靜息時比較收縮壓升高>40 mm Hg，或收縮壓下降>10 mm Hg；明顯的室性和房性心動過速；二或三度房室傳導阻滯；心電圖ST段動態改變；存在不能耐受運動的癥狀，如胸痛、明顯氣促、心悸和呼吸困難等。

9、住院患者的運動康復和日常活動須在心電、血壓監護下進行，通常活動過程為仰臥位-坐位-站立-下地活動，如活動時未出現不良反應則可循序漸進到患者能耐受水平，如活動時出現不良反應則無論坐位還是站立均需終止運動，重新從低一個級別運動量開始。一般完成4步運動康復步驟后基本可以勝任日常活動。

10、住院期4步運動康復和日常生活指導計劃：(1)適應證：入院后8 h無胸痛和呼吸困難等不適主訴，穿刺部位無出血、血腫；心率 50～90次/min，血壓90～150/60～100 mm Hg，呼吸頻率16～24次/min，血氧飽和度>95%。(2)采用功能鍛煉方案。

(摘自：丁香園)

A Comparative Study on Application Effect between Transfemoral Approach and Left Transradial Approach Bridge Angiography in Postoperative Patients Treated by Coronary Artery Bypass Grafting

CHENXin-jing，PUXiao-dong，GUOYan-song，etal.

TheThirdDepartmentofCardiology，FujianProvincialHospital，Fuzhou350001，China

Objective To compare the application effect between transfemoral approach and left transradial approach bridge angiography in postoperative patients treated by coronary artery bypass grafting.Methods A total of 134 postoperative patients treated by coronary bypass grafting were selected in Fujian Provincial Hospital from August 2007 to December 2014，and they were randomly divided into A group and B group，each of 67 cases.Patients of A group underwent left transradial approach bridge angiography，while patients of B group underwent transfemoral approach bridge angiography.Operation time，fluoroscopy time and radiation doses of left internal mammary artery，left circumflex branch bridge vessel and right coronary artery bridge vessel，incidence of complications，success rate of bridge angiography，postoperative in-bed time and operation costs were compared between the two groups.Results Operation time and fluoroscopy time of left internal mammary artery of B group were statistically significantly longer than those of A group，and radiation doses of left internal mammary artery of B group was statistically significantly higher than that of A group(P<0.05)；no statistically significant differences of operation time，fluoroscopy time or radiation doses of left circumflex branch bridge vessel or right coronary artery bridge vessel was found between the two groups(P>0.05).The incidence of complications and operation costs of B group were statistically significantly higher than those of A group，postoperative in-bed time of B group was statistically significantly longer than that of A group(P<0.05)，while no statistically significant differences of success rate of bridge angiography was found between the two groups(P>0.05).Conclusion Left transradial approach bridge angiography is more effective and safe than transfemoral approach bridge angiography in patients treated by coronary artery bypass grafting，which can reduce the incidence of complications and operation costs，shorten the postoperative in-bed time，might be the first choice.

Coronary artery bypass,off-pump；Radial artery；Femoral artery；Angiography；Comparative effectiveness research

350001福建省福州市，福建省立醫院心內三科

陳新敬，浦曉東，郭延松，等.經股動脈與左橈動脈途徑行冠狀動脈旁路移植術后橋血管造影效果的比較研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(7)：85-88.[www.syxnf.net]

R 816.2

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.025

2015-05-04；

2015-07-12)

Chen XJ，Pu XD，Guo YS，et al.A comparative study on application effect between transfemoral approach and left transradial approach bridge angiography in postoperative patients treated by coronary artery bypass grafting[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：85-88.