81例菌陽肺結核合并支氣管結核患者的臨床特點分析

郭 茹，杜亞東，黃學銳

·診治分析·

81例菌陽肺結核合并支氣管結核患者的臨床特點分析

郭 茹，杜亞東，黃學銳

目的 分析菌陽肺結核合并支氣管結核(EBTB)患者的臨床特點，旨在提高該病的診治水平。方法 選取2010—2014年在首都醫科大學附屬北京胸科醫院住院并確診的菌陽肺結核合并EBTB患者81例，回顧性分析81例患者的臨床資料，記錄患者的一般資料(性別、年齡、疾病史、治療史)、臨床癥狀、胸部CT檢查結果、纖維支氣管鏡檢查結果、病變部位、治療及轉歸情況。結果 81例患者臨床癥狀為咳嗽、咳痰65例(占80.2%)；胸部CT檢查結果顯示不同程度支氣管壁增厚、支氣管狹窄55例(占67.9%)，存在肺不張51例(占63.0%)；纖維支氣管鏡檢查結果顯示，EBTB的分型以瘢痕狹窄型(占49.4%)和肉芽增殖型+瘢痕狹窄型(占24.7%)較多見；病變主要累及左主支氣管、左肺上葉支氣管、左肺下葉支氣管、右主支氣管、右中間干支氣管等，單個氣管部位受累占48.1%、2個及2個以上部位受累占51.9%；抗結核治療以初治方案為主，占91.4%，患者經積極治療2～3周后病情均有改善。結論 肺結核合并EBTB患者的臨床癥狀多樣，主要為咳嗽、咳痰，胸部CT檢查以支氣管壁增厚、支氣管狹窄、肺不張多見，纖維支氣管鏡檢查有助于EBTB分型，病變累及部位較多，臨床積極治療后病情能得到明顯改善。

結核；肺；支氣管；疾病特征

在發展中國家結核病的發病率呈逐年上升趨勢，支氣管結核(endobronchial tuberculosis，EBTB) 是原發性肺結核最常見的并發癥[1]，但由于其臨床表現和胸部X線表現缺乏特異性[2]、痰抗酸桿菌陽性率低、誤診和漏診率較高，導致該病未能及時得到診治而逐漸發展為氣管、支氣管狹窄或閉塞，由此所致的肺功能損害已成為臨床不可忽視的問題。為了提高臨床醫生對EBTB的認識，本研究回顧性分析了首都醫科大學附屬北京胸科醫院收治的81例菌陽肺結核合并EBTB患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010—2014年在首都醫科大學附屬北京胸科醫院住院并確診的菌陽肺結核合并EBTB患者81例，患者主要臨床表現為咳嗽、咳痰、發熱及呼吸困難、胸悶、咯血等，均經痰結核菌涂片、支氣管鏡刷檢抗酸桿菌和/或羅氏培養確診[3]。其中男20例，女61例；年齡13～79歲，平均年齡36.7歲；起病至確診時間1～36月，平均起病至確診時間6.9個月，其中1個月內確診28例、1個月后確診53例；初治65例，復治16例；確診前初診為肺炎17例，呼吸道感染15例，氣管炎9例，哮喘6例，肺癌2例，慢性阻塞性肺疾病1例，支氣管擴張癥1例，喉炎1例，單純肺結核1例。

1.2 研究方法 回顧性分析81例患者的臨床資料，記錄患者的一般資料(性別、年齡、疾病史、治療史)、臨床癥狀、胸部CT檢查結果、纖維支氣管鏡檢查結果、病變部位、治療及轉歸情況。

2 結果

2.1 臨床癥狀 81例患者臨床癥狀為咳嗽、咳痰65例(占80.2%)，發熱37例(占45.7%)，其中低熱6例、中等度熱10例、高熱21例，活動后胸悶、氣促19例(占23.4%)，刺激性干咳11例(占13.6%)，聲音嘶啞7例(占8.6%)，咯血或痰中帶血4例(占4.9%)?；颊吲R床癥狀表現不單一，多數患者常合并兩種及以上臨床癥狀。

2.2 胸部CT檢查結果 81例患者胸部CT檢查結果：不同程度支氣管壁增厚、支氣管狹窄55例(占67.9%)(見圖1A、1B)，肺不張51例(占63.0%)，合并縱隔淋巴結腫大5例(占6.2%)。部分患者合并支氣管狹窄并肺不張(見圖1C)或支氣管狹窄伴肺不張及縱隔淋巴結腫大(見圖1D)。

2.3 纖維支氣管鏡檢查結果 根據EBTB的分型標準[4]，其中炎性浸潤型(Ⅰ型)7例(占8.6%)，潰瘍壞死型(Ⅱ型)10例(占12.3%)，肉芽增殖型(Ⅲ型)4例(占4.9%)，瘢痕狹窄型(Ⅳ型)40例(占49.4%)，肉芽增殖型(Ⅲ型)+瘢痕狹窄型(Ⅳ型)20例(占24.7%)，管壁軟化型(Ⅴ)0例。

2.4 病變部位 81例患者中左主支氣管受累9例(占11.1%)，左肺上葉支氣管受累6例(占7.4%)，左肺下葉支氣管受累2例(占2.4)，右主支氣管受累12例(占14.8%)，右中間干支氣管受累11例(占13.6%)，右肺上葉支氣管受累13例(占16.0%)，其余病變部位還有氣管、右下支氣管、喉部等。單個部位受累39例(占48.1%)，2個及2個以上部位受累42例(占51.9%)。

2.5 治療及轉歸 81例患者中給予初治方案抗結核治療74例(占91.4%)，二線個體化方案抗結核治療7例(占8.6%)。在全身抗結核治療的同時，26例患者經纖維支氣管鏡下給藥(異胭肼0.1 g+利福平0.15 g)，8例患者經纖維支氣管鏡下給藥+冷凍治療，3例患者行支氣管鏡下擴張治療，2例患者行單純冷凍治療，1例患者行支架置入術，治療2～3周后病情均得到改善。

注：A：左主支氣管狹窄伴管壁增厚；B：右主支氣管狹窄；C：右肺中下葉支氣管狹窄并肺不張；D：左主支氣管狹窄伴左上肺不張及縱隔7區淋巴結腫大

圖1 胸部CT檢查結果

Figure 1 Chest CT findings

3 討論

近年來，隨著多重耐藥菌株的產生、人類免疫缺陷病毒的流行、人口流動量增加，肺結核發病率有回升趨勢，病情也逐年加重[5]，已成為全球范圍內嚴重危害人類健康的主要疾病之一。EBTB作為一種特殊類型的肺結核，其發病率亦有所增加，10%～40%的成人活動性肺結核患者伴EBTB[6]。成人EBTB多由肺內結核直接擴散至支氣管黏膜所致[7]，氣管出現狹窄后，患者可出現持續性喘息、活動后氣促等表現，查體可聞及哮鳴音和/或病變側呼吸音減低，臨床易誤診為喘息性氣管炎、氣管異物、支氣管哮喘等疾病。EBTB容易導致氣道阻塞，引流不暢，病灶容易擴大、壞死，最后形成空洞。EBTB對耐藥的發生也有一定影響[8]，這可能與EBTB易導致引流不暢有關，EBTB使壞死組織內的抗結核藥物濃度不足以殺滅或抑制結核分枝桿菌而逐漸產生繼發性耐藥，最終導致治療失敗。EBTB起病隱匿，臨床癥狀多樣，呈慢性發病，主要臨床表現為咳嗽、發熱等非特異性炎性反應，因此導致該病誤診、漏診率較高。

診斷EBTB時應注意以下幾點：(1)病史特點：因支氣管阻塞，患者可出現胸悶、喘息等臨床表現，且病程較長，本研究結果顯示，患者平均發病至確診時間為6.9個月。因此對長期發熱、咳嗽或喘息尤其是癥狀持續者，應考慮合并EBTB的可能。(2)影像學檢查結果：胸部CT檢查發現氣管黏膜增厚、管腔狹窄、扭曲變形優于胸部X線，其準確度可達84.6%[9]，EBTB患者胸部CT檢查的直接征象包括支氣管管壁不規則增厚、管腔不規則狹窄、狹窄擴張相間隔及完全性狹窄，間接征象包括肺不張、肺內播散灶、肺氣腫、胸膜肥厚、胸腔積液及肺門縱隔淋巴結腫大。(3)纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查不但可直觀地顯示病變部位，還可從病變處直接取材獲取病原學和/或病理學標本，是EBTB重要的診斷方法，且對EBTB的病理分型及預后判斷具有重要意義。EBTB纖維支氣管鏡下表現多樣，與不同病理狀態有關，病變早期主要為支氣管黏膜炎癥，狹窄少見，纖維支氣管鏡下表現為支氣管黏膜充血、水腫、潰瘍及肉芽組織結節改變；病變晚期以支氣管管腔狹窄為主，可伴有阻塞性肺氣腫、肺不張，纖維支氣管鏡下可見大量干酪樣壞死、纖維狹窄及腫瘤樣增生等改變，臨床表現嚴重。本研究結果顯示，81例患者以瘢痕狹窄型和肉芽增殖型+瘢痕狹窄型較多見，提示本組患者均未得到早期診斷。

綜上所述，肺結核合并EBTB患者的臨床癥狀多樣，主要為咳嗽、咳痰，胸部CT檢查以支氣管壁增厚、支氣管狹窄、肺不張多見，纖維支氣管鏡檢查有助于EBTB分型，經臨床積極治療后病情能得到明顯改善。避免誤診和漏診的關鍵是：對呼吸道癥狀持續不緩解，特別是病程超過1個月患者，即使胸部CT未提示有EBTB，臨床也要考慮有支氣管病變的可能，并進行纖維支氣管鏡檢查以排除EBTB的可能，以早期診斷和治療。

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(本文編輯：謝武英)

101149北京市，首都醫科大學附屬北京胸科醫院

黃學銳，101149北京市，首都醫科大學附屬北京胸科醫院；E-mail：qqguoru@126.com

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10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.031

2015-05-11；

2015-07-13)

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