平板運(yùn)動試驗(yàn)與冠狀動脈CT血管成像在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值

田 丁，謝倩倩，韋小未，郭玲玉，張明亮，張俊峰

·診治分析·

平板運(yùn)動試驗(yàn)與冠狀動脈CT血管成像在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值

田 丁，謝倩倩，韋小未，郭玲玉，張明亮，張俊峰

目的 探討平板運(yùn)動試驗(yàn)(TET)與冠狀動脈CT血管成像(CTA)在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2012年6月—2014年10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院就診的疑似冠心病患者619例，經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)確診為冠心病330例，非冠心病289例；其中448例患者行TET，171例患者行冠狀動脈CTA。以CAG作為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察TET與CTA對冠心病的診斷效能，并分析冠心病患者冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄程度及病變位置對兩者診斷結(jié)果的影響。結(jié)果 TET診斷冠心病的靈敏度為76.9%，特異度為42.7%，準(zhǔn)確率為59.2%；CTA診斷冠心病的靈敏度為94.7%，特異度為66.7%，準(zhǔn)確率為85.4%。TET對冠心病患者冠狀動脈不同病變支數(shù)及病變位置(狹窄率>50%)的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.039、3.452，P>0.05)；TET對冠心病患者冠狀動脈狹窄程度及病變位置(狹窄率>70%)的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為9.776、6.599，P<0.05)。冠狀動脈CTA對冠狀動脈不同病變支數(shù)、狹窄程度、病變位置(狹窄率>50%)的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.121、0.508、0.887，P>0.05)。結(jié)論 TET及冠狀動脈CTA對冠心病均具有一定的診斷價(jià)值，但TET更安全、無創(chuàng)，冠狀動脈CTA的診斷效能更高，臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇。

冠心病；平板運(yùn)動試驗(yàn)；CT血管成像；診斷

冠心病的臨床表現(xiàn)多種多樣[1]，臨床上以心絞痛最常見。嚴(yán)重的冠狀動脈病變?nèi)舻貌坏郊皶r(shí)治療可導(dǎo)致急性不良心血管事件甚至猝死。近年來，我國冠心病發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化、復(fù)雜化趨勢[2]，嚴(yán)重威脅患者的生命健康和生活質(zhì)量。臨床上，提倡對冠心病進(jìn)行及早診斷并及時(shí)治療，但相當(dāng)多的患者癥狀隱匿或不典型，易導(dǎo)致漏診或誤診。目前，冠狀動脈造影(CAG)是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其存在有創(chuàng)、費(fèi)用高、設(shè)備要求高、不利于門診和基層醫(yī)院開展等特點(diǎn)[3]，因而推廣無創(chuàng)、準(zhǔn)確、有效的冠心病篩查手段對及早診斷冠心病具有重要意義。本研究旨在探討平板運(yùn)動試驗(yàn)(TET)、冠狀動脈CT血管成像(CTA)在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月—2014年10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院就診的疑似冠心病患者619例，經(jīng)CAG確診為冠心病330例，非冠心病289例；其中448例患者行TET，171例患者行冠狀動脈CTA。

1.2 診斷方法 CAG：由我院心導(dǎo)管室醫(yī)生行CAG檢查，采用Judkins方法穿刺橈動脈或股動脈將造影導(dǎo)管經(jīng)主動脈送至左右冠狀動脈口，經(jīng)造影導(dǎo)管推入造影劑后行多體位投照，并完成選擇性CAG。TET：采用GE(美國)CASE平板運(yùn)動檢測系統(tǒng)進(jìn)行檢查，記錄患者運(yùn)動前血壓及靜態(tài)心電圖，并與運(yùn)動中、運(yùn)動后進(jìn)行比較，采用Bruce法于運(yùn)動中、運(yùn)動后持續(xù)監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)心電圖及血壓。冠狀動脈CTA：采用GE(美國)Bright Speed 64排螺旋CT進(jìn)行檢查，檢查前測定患者心率，心率>80次/min者需口服倍他樂克，待患者心率下降后入室檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要冠狀動脈及大分支管腔狹窄≥50%為冠心病，由兩名以上專科醫(yī)師判定狹窄程度。TET診斷標(biāo)準(zhǔn)(含可疑)[4]：患者在運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)典型心絞痛體征，心電圖監(jiān)測可見ST段弓背型抬高>0.2 mV，運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)明顯的各種惡性心律失常，心電圖可見明顯的ST段下降<0.1 mV并持續(xù)2 min以上，還可見明顯U波倒置；患者運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)ST段上斜型下降，運(yùn)動后出現(xiàn)ST段水平型下移>0.5 mV，并持續(xù)1 min以上；收縮壓下降>10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。冠狀動脈CTA診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)和右冠狀動脈(RCA)4節(jié)段血管進(jìn)行分析，冠狀動脈狹窄程度按照美國心臟協(xié)會(AHA) 的分類方法進(jìn)行判定：正常血管；輕度狹窄：狹窄率<50%；中度狹窄：狹窄率為50%～74%；重度狹窄：狹窄率≥75%或閉塞病變(狹窄率為100%)，中度狹窄及以上者為冠心病陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TET與冠狀動脈CTA對冠心病的診斷結(jié)果 TET診斷冠心病的靈敏度為76.9%，特異度為42.7%，準(zhǔn)確率為59.2%；冠狀動脈CTA診斷冠心病的靈敏度為94.7%，特異度為66.7%，準(zhǔn)確率為85.4%，見表1、2。

表1 TET對冠心病的診斷結(jié)果(例)

注：TET=平板運(yùn)動試驗(yàn)；CAG=冠狀動脈造影

表2 冠狀動脈CTA對冠心病的診斷結(jié)果(例)

注：CTA=CT血管成像

2.2 TET與冠狀動脈CTA對冠心病患者冠狀動脈不同病變支數(shù)的檢出率比較 TET對冠心病患者冠狀動脈不同病變支數(shù)的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.039，P=0.308)；冠狀動脈CTA對冠心病患者冠狀動脈不同病變支數(shù)的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.121，P=0.728，見表3)。

表3 TET與冠狀動脈CTA對冠心病患者冠狀動脈不同病變支數(shù)的檢出率

Table 3 The detectable rate of TET and coronary CTA in coronary heart disease patients with different stenosed coronary artery numbers

病變支數(shù)TET例數(shù)陽性陰性檢出率(%)冠狀動脈CTA例數(shù)陽性陰性檢出率(%)單支病變86632373.23129293.5多支病變1301032779.28379495.0

2.3 TET與冠狀動脈CTA對冠心病患者冠狀動脈不同狹窄程度的檢出率比較 TET對冠心病患者冠狀動脈不同狹窄程度的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.776，P=0.007)；冠狀動脈CTA對冠心病患者冠狀動脈不同狹窄程度的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.508，P=0.776，見表4)。

表4 TET與冠狀動脈CTA對冠心病患者冠狀動脈不同狹窄程度的檢出率

Table 4 The detectable rate of TET and coronary CTA in coronary heart disease patients with different coronary artery stenosis severities

冠狀動脈狹窄率(至少1支)TET例數(shù)陽性陰性檢出率(%)冠狀動脈CTA例數(shù)陽性陰性檢出率(%)50%～74%119823768.95653394.675%～90%74631185.1a3130196.7>90%2321291.3b2725292.6

注：與50%～74%比較，aP<0.05；與75%～90%比較，bP<0.05

2.4 TET與冠狀動脈CTA對冠心病患者冠狀動脈不同病變位置(狹窄率>50%)的檢出率比較 TET對冠心病患者冠狀動脈不同病變位置(狹窄率>50%)的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.452，P=0.178)；冠狀動脈CTA對冠心病患者冠狀動脈不同病變位置(狹窄率>50%)的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.887，P=0.642，見表5)。

表5 TET與冠狀動脈CTA對冠心病患者冠狀動脈不同病變位置(狹窄率>50%)的檢出率比較

Table 5 The detectable rate of TET and coronary artery CTA in coronary heart disease patients with different coronary artery lesion locations(with stenosis rate over 50%)

病變位置TET例數(shù)陽性陰性檢出率(%)冠狀動脈CTA例數(shù)陽性陰性檢出率(%)LAD4637980.41413192.8LCX25151060.098191.7RCA1511473.3880100.0

注：LAD=左前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠狀動脈

2.5 TET對冠心病患者冠狀動脈不同病變位置(狹窄率>70%)的檢出率比較 TET對冠心病患者冠狀動脈不同病變位置(狹窄率>70%)的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.599，P=0.037，見表6)。

表6 TET對冠心病患者冠狀動脈不同病變位置(狹窄率>70%)的檢出率比較

Table 6 The detectable rate of TET in coronary heart disease patients with different coronary artery lesion locations(with stenosis rate over >70%)

病變位置例數(shù)陽性陰性檢出率(%)LAD3633391.6LCX2114766.6aRCA1110190.9

注：與LCX比較，aP<0.05

3 討論

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，全球冠心病誤診、漏診率達(dá)30%，基層醫(yī)院誤診率高達(dá)50%，嚴(yán)重影響患者的早期診斷與治療[5-6]。目前，CAG是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其為有創(chuàng)性檢查、費(fèi)用高、有一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)而導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限，不利于二次或多次檢查。

TET是通過器械運(yùn)動引起心肌氧耗增加的一種安全性較高的檢查方法，主要是以等張運(yùn)動模擬理想的生理運(yùn)動形式，通過充分?jǐn)U張骨骼肌和冠狀動脈而增加冠狀動脈血流量及流速，從而增加心排出量[7]，其中以Bruce法最常用(變速變斜率運(yùn)動次級量平板分級運(yùn)動試驗(yàn)方案)。由于冠狀動脈具有儲備及較強(qiáng)的代償能力，部分患者即使冠狀動脈病變已嚴(yán)重惡化仍可表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下心電圖“正常”，但TET可通過增加心臟負(fù)荷及耗氧量而誘發(fā)心肌缺血，從而協(xié)助診斷冠心病[8-10]。本研究結(jié)果顯示，TET診斷冠心病的靈敏度為76.9%，特異度為42.7%，準(zhǔn)確率為59.2%。TET對冠心病患者冠狀動脈不同病變支數(shù)及不同病變位置(狹窄率>50%)的檢出率間無差異，但冠狀動脈狹窄程度越嚴(yán)重冠心病檢出率越高，狹窄率>70%的LAD病變患者檢出率高于LCX病變患者。主要原因是部分狹窄程度較輕、缺血范圍較小的患者，運(yùn)動負(fù)荷不足以誘發(fā)心肌缺血或體表心電圖的顯著變化；或狹窄程度較輕的多支病變患者，多部位輕度缺血可致心電向量互相抵消，在體表心電圖難以體現(xiàn)[11]。目前，臨床上以冠狀動脈狹窄率>50%作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，造成部分狹窄程度較輕的患者TET檢測不敏感。LCX病變的檢出率較低的原因可能為LCX解剖變異程度較大，供血區(qū)域主要為左心側(cè)壁及后壁，而這兩個(gè)區(qū)域正是體表心電圖的“盲區(qū)”，同時(shí)由于回旋支及其分支在不同優(yōu)勢型冠狀動脈系統(tǒng)中供血面積不同，也可能影響心電圖表現(xiàn)。可見LCX病變對TET的診斷準(zhǔn)確性有一定影響。因此，TET檢查高度懷疑冠心病時(shí)需結(jié)合患者臨床資料或其他實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合判斷，且對病變程度較嚴(yán)重的患者進(jìn)行TET時(shí)應(yīng)預(yù)防惡性心律失常甚至猝死的發(fā)生。總之，TET對冠心病具有一定的診斷價(jià)值，但在TET檢查中需注意冠狀動脈狹窄程度及病變位置對診斷結(jié)果的影響。

冠狀動脈CTA是基于常規(guī)螺旋CT增強(qiáng)掃描開展的檢查技術(shù)，通過注射造影劑觀察冠狀動脈病變情況[8]，是一種非侵入性、安全、快速的檢查方式。本研究結(jié)果顯示，冠狀動脈CTA診斷冠心病的靈敏度為94.7%，特異度為66.7%，準(zhǔn)確率為85.4%。且其對冠心病患者冠狀動脈不同病變支數(shù)、狹窄程度及病變位置的檢出率基本無差異，可作為冠心病的常規(guī)無創(chuàng)檢查手段。但冠狀動脈CTA影像質(zhì)量易受心功能、心率、節(jié)律、呼吸、鈣化、支架等因素影響，CTA影像清晰程度與準(zhǔn)確率低于CAG，對冠狀動脈細(xì)小分支的成像能力較弱，無法動態(tài)觀察冠狀動脈血流情況，同時(shí)介入術(shù)后患者冠狀動脈支架產(chǎn)生的金屬偽影同樣可影響CTA影像質(zhì)量[12]。且需考慮CTA的輻射、費(fèi)用問題。

綜上所述，TET是一種無創(chuàng)、安全的冠心病篩查手段，其診斷冠心病具有快捷、廉價(jià)的優(yōu)勢；冠狀動脈CTA同樣是一種簡便、迅速、快捷的冠心病篩查手段，具有較高的準(zhǔn)確率。TET與冠狀動脈CTA均可作為冠心病的常規(guī)檢查方法，但臨床應(yīng)根據(jù)患者情況選擇恰當(dāng)?shù)臋z查方式以提高臨床診斷準(zhǔn)確率。

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(本文編輯：謝武英)

Application Value of Treadmill Exercise Test and Coronary CTA in the Diagnosis of Coronary Heart Disease

TIANDing，XIEQian-qian，WEIXiao-wei，etal.

DepartmentofCardiology，theThirdPeople′sHospitalAffiliatedtoMedicineSchool，ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai201999，China

Objective To explore the application value of treadmill exercise test(TET)and coronary CTA in the diagnosis of coronary heart disease.Methods From Jane 2012 to October 2014，a total of 619 patients with suspected coronary heart disease were selected in the Third People′s Hospital Affiliated to Medicine School，Shanghai Jiaotong University，all of them

CAG examination，and eventually 330 cases confirmed as coronary heart disease，289 confirmed as non coronary heart disease.Of the 619 cases，448 cases received TET，171 cases received coronary CTA.Take CAG as gold standard，the diagnostic efficiency of TET and coronary CTA was respectively observed，and influences of stenosed coronary artery number，coronary artery stenosis severity and coronary artery lesion location of patients with coronary heart disease on the diagnostic efficiency of TET and coronary CTA were analyzed.Results The sensitivity of TET in diagnosing coronary heart disease was 76.9%，the specificity was 42.7%，the accuracy rate was 59.2%；the sensitivity of coronary CTA in diagnosing coronary heart disease was 94.7%，the specificity was 66.7%，the accuracy rate was 85.4%.In coronary heart disease patients with different stenosed coronary artery numbers and different coronary artery lesion locations(with stenosis rate over 50%)，the detectable rate of TET showed no statistically significant differences(χ2=1.039，3.452，P>0.05)；while in coronary heart disease patients with different coronary artery stenosis severities and different coronary artery lesion locations(with stenosis rate over 70%)，the detectable rate of TET showed statistically significant differences(χ2=9.776，6.599，P<0.05).In coronary heart disease patients with different stenosed coronary artery numbers，different coronary artery stenosis severities and different coronary artery lesion locations(with stenosis rate over 50%)，the detectable rate of coronary CTA showed no statistically significant differences(χ2=0.121，0.508，0.887，P>0.05).Conclusion Both of TET and coronary CTA have certain diagnostic value in the diagnosis of coronary heart disease，TET is safe and noninvasive，but the diagnostic efficiency of coronary CTA is relatively higher，choice of examination method should be made based on the patients′s conditions.

Coronary disease；Treadmill exercise test；CT angiography；Diagnosis

上海申康市級醫(yī)院適宜技術(shù)推廣應(yīng)用項(xiàng)目(SHDC12012210)

201999上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院心內(nèi)科

張俊峰，201999上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail：jfzhang_dr@163.com

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.028

2015-06-13；

2015-08-16)

【編者按】 據(jù)2009年流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國城市居民冠心病粗病死率為94.96/10萬，農(nóng)村居民為71.27/10萬，且近年來呈現(xiàn)不斷增高趨勢。冠心病曾在美國及其他許多發(fā)達(dá)國家中位居疾病所致死亡原因的第一位，但自20世紀(jì)60年代以來美國冠心病患者病死率呈現(xiàn)下降趨勢，這主要得益于20世紀(jì)60～80年代臨床醫(yī)生及學(xué)者對冠心病危險(xiǎn)因素的探究及控制，而明確診斷冠心病是前提。目前，冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其存在有創(chuàng)、費(fèi)用高昂、設(shè)備要求高等缺陷而難以在我國基層醫(yī)院普遍開展，因此，積極尋找無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡便的冠心病診斷方法一直備受關(guān)注。本研究探討了平板運(yùn)動試驗(yàn)、冠狀動脈CT血管成像對冠心病的診斷價(jià)值，并與冠狀動脈造影結(jié)果進(jìn)行比較，分析各自優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用范圍，臨床參考價(jià)值較高，敬請關(guān)注。

田丁，謝倩倩，韋小未，等.平板運(yùn)動試驗(yàn)與冠狀動脈CT血管成像在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(8)：89-91，100.[www.syxnf.net]

Tian D，Xie QQ，Wei XW，et al.Application value of treadmill exercise test and coronary CTA in the diagnosis of coronary heart disease[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：89-91，100.