2013ESC穩定性冠狀動脈疾病診療指南(節選)
——診斷與評估The Task Force on the Management of Stable Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology

·專題研究·

2013ESC穩定性冠狀動脈疾病診療指南(節選)
——診斷與評估The Task Force on the Management of Stable Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology

冠狀動脈疾病;診斷;治療;指南

Coronary artery disease;Diagnosis;Therapy;Guidebooks

【編者按】穩定性冠狀動脈疾病通常指可逆的心肌供血不足或缺血缺氧，由鍛煉、情緒不穩或壓力誘導，也可能自發。冠狀動脈疾病由冠狀動脈硬化引起，冠狀動脈硬化的程度輕重不一，輕度病變對心臟無明顯影響，也不產生癥狀，重度病變可引起管腔狹窄。當冠狀動脈較大的分支完全或大部分堵塞時，相應的心肌因得不到血液的供應而壞死，就會發生心肌梗死，造成心肌缺血、心功能減退甚至心力衰竭，也常引起各種心律失常。如果患有冠狀動脈疾病而不予治療，冠狀動脈阻塞情況就會日益嚴重，供應心臟的血液大量減少，會有心肌梗死發作的危險，而且可能因此死亡。冠狀動脈疾病的診斷和病情程度的評估至關重要，應早期治療，延緩病情進展。本期“冠狀動脈疾病專題研究”欄目摘譯2013年歐洲心臟病學會發布的穩定性冠狀動脈疾病診療指南診斷與評估部分，同時組織國內多位專家探討冠狀動脈痙攣與平均血小板體積及炎性標志物的相關性，血清膜聯蛋白A1與冠狀動脈狹窄程度的相關性，血清可溶性信號素4D水平與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發生的相關性，為社區醫生在臨床工作中對冠狀動脈疾病的診斷及評估提供依據。

冠狀動脈疾病的診斷和評估涉及臨床評估，包括嚴重的血脂異常、高血糖或其他危險因素的識別，還包括具體心臟檢查，例如心臟負荷試驗或者冠狀動脈造影。這些檢查的目的是確定疑似冠狀動脈疾病患者是否局部缺血，識別或排除局部缺血相關情況或誘發因素，協助事件風險分級和評估療效。在臨床實踐中，診斷和預后評估同時進行，而不是分別進行，很多診斷檢查也顯示預后信息。

·癥狀和先兆

仔細回顧胸痛病史是診斷的基礎。在大多數患者中，僅憑借胸痛病史就可以診斷，但體檢和實驗室檢查對于確診來說也是必要的，因為其能夠排除其他可能疾病，還可以對冠狀動脈疾病的嚴重程度進行評估。

心肌缺血(心絞痛)相關不適癥狀包括4種特征:位置、特性、持續時間、與施力和其他惡化或緩解因素的關系。心肌缺血造成的不適一般出現在胸部，靠近胸骨的部位，但是也會出現在其他位置，例如上腹部、下頜或下頜牙、肩胛骨之間、某個手臂、手腕和手指。不適癥狀通常被描述為壓迫感、緊繃感或沉重感，偶爾會出現扼制感、壓縮感或燒灼感。直接詢問患者是否存在“不適”是有幫助的，因為很多患者的“疼痛感”和“壓迫感”并非出現在胸部。心絞痛可能會伴隨呼吸不暢，胸部不適也可能會伴隨其他不太明確的癥狀，例如疲勞或者無力、惡心、發熱、躁動或瀕死感。呼吸短促有時候是冠狀動脈疾病的唯一癥狀，且難以辨別是否是支氣管肺疾病造成的呼吸不暢。

不適癥狀的持續時間短，大多數患者不會持續超過10 min，甚至僅幾分鐘或更短，但是僅持續幾秒鐘的胸痛不太可能是心絞痛。心絞痛的重要特點是與運動、特定活動或情緒壓力有關。癥狀一般會隨著施力程度的增加而出現或者加重，比如走斜坡、迎著微風行走或者在寒冷的天氣中行走，癥狀會在這些因素結束后幾分鐘迅速消失。在油膩的膳食或者早晨醒來之后出現癥狀加重是心絞痛的典型特點。心絞痛可能會隨著深入運動(走過性心絞痛)或者二次施力(熱身型心絞痛)而減輕。口服或者舌下含服硝酸甘油會迅速緩解心絞痛。

非典型心絞痛的最常見癥狀為胸痛，與典型心絞痛的位置和特性相似，硝酸甘油對其有效，但是無誘發因素。一般來說，非典型心絞痛在低強度運動之后靜止休息時出現，之后緩慢加重，達到最嚴重狀態后最多持續15 min，然后緩慢減輕。出現這種癥狀，臨床醫生應考慮到血管痙攣的可能。另有一種非典型心絞痛表現與典型心絞痛位置和特性相似，通常是由施力造成，但在施力之后一段時間出現，硝酸甘油對其療效不佳。這種癥狀一般見于微血管心絞痛患者。

加拿大心血管協會制定的心絞痛嚴重程度分級作為冠狀動脈疾病的評級系統被廣泛使用，用于量化癥狀發生的活動臨界值(見表1)。然而，該評級系統明確表明，在所有分級中，胸痛有可能因冠狀動脈痙攣的疊加而在靜止時發生。此外，應該注意，每個分級均表示最高級別的限制，患者可能會有更好的狀態。

表1加拿大心血管協會制定的心絞痛嚴重程度分級

在全科醫療中常見胸痛患者?？蓱媒涍^驗證的判斷法則，考慮以下5個因素:年齡/性別(男性≥55歲，女性≥65歲);已知血管疾病;患者認為胸痛原因是心臟問題;運動造成更嚴重的胸痛;觸診沒有造成胸痛。每個因素為1分。該判斷法則準確排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的特異度為81%(≤2分)，靈敏度為87%(3～5分)。該判斷法則也可用于其他臨床信息背景，例如咳嗽或刺痛(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發生的概率小)。相比之下，在向左臂輻射的疼痛、確診心臟病和糖尿病等臨床特征情況下，發生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的概率更大。

在(疑似)心絞痛患者的體檢中，應對下述疾病進行著重檢查，包括心肌缺血、高血壓、心臟瓣膜疾病、肥厚型梗阻性心肌病或心律失常。建議體檢人員獲取患者的體質指數并留意非冠狀動脈疾病的癥狀，可能是無癥狀〔包括周邊脈搏觸診、頸動脈和股動脈聽診以及踝臂指數(ABI)〕或其他共患疾病癥狀，比如甲狀腺疾病、腎臟疾病或糖尿病。體檢人員應進行觸診，觀察能否使癥狀出現(如果癥狀出現則冠狀動脈疾病的概率較小)。然而，心絞痛沒有明確癥狀。心肌缺血發作期間或之后立即進行體檢，記錄能否聽到第三心音或第四心音，且在心肌缺血發作期間是否出現明顯的左房室瓣關閉不全。然而，這些癥狀界定模糊、不具體。

·事件風險分級

冠狀動脈疾病的長期預后取決于多項因素，包括臨床和人口統計學變量、左心室功能、心臟負荷試驗和冠狀動脈解剖。

在探討冠狀動脈疾病患者的事件風險分級時，其中的事件風險主要是指心血管疾病死亡風險和心肌梗死風險，而在一些研究中，心血管疾病的結局范圍更大。由于全因性死亡要比其他更輕微結局(包括心肌梗死)的定義更明確，指南根據這一結局進行事件風險分級。事件風險分級的過程有助于識別高事件風險分級的患者，幫助其在減輕癥狀的基礎上通過血管重建獲得益處。

與先前版本的指南相比，可受益于血管重建的高事件風險分級患者的定義有所改變。以往的高事件風險分級僅是根據運動平板試驗Duke評分(DTS)來判定，年心源性死亡率＞2%的患者應接受冠狀動脈造影，以確定患者是否需要進行血管重建。這一數值來源于“高風險”人群研究的安慰劑組的心血管死亡率，例如心臟結局預防評估研究(MICRO－HOPE)下屬的糖尿病患者微量清蛋白尿、心血管和腎臟亞研究以及尼可地爾對心絞痛影響(IONA)研究，在這些研究中，年心源性死亡率＞2%。

在目前的指南中，年心源性死亡率＞3%的患者被定義為高事件風險分級患者。局部缺血和解剖相關指標判定高事件風險分級患者的結論相似，對只進行藥物治療的高事件風險分級患者進行血管重建有助于改善預后。因此，在目前的指南中，識別年心源性死亡率＞3%的患者是事件風險分級驅動診斷技巧的目標。

為明確當前指南的目標，低事件風險分級患者被定義為那些年心源性死亡率＜1%的患者，與先前版本指南中的定義相似。中等事件風險分級患者的年心源性死亡率為1%～3%。

事件風險分級評估順序如下:臨床評估的事件風險分級;心室功能評估的事件風險分級;心臟負荷試驗的事件風險分級;冠狀動脈解剖的事件風險分級。

事件風險分級一般呈現椎體結構。最基本要求是所有患者通過臨床評估進行事件風險分級，之后通過靜息超聲心動圖進行心室功能評估，大多數患者進行非侵入性缺血/冠狀動脈解剖評估(通常是在冠狀動脈疾病診斷過程中進行)。僅篩選出部分亞組患者進行有創性冠狀動脈造影，以進行事件風險分級。

(1)通過臨床評估進行事件風險分級臨床資料和體檢提供了重要的預后信息。在這一級別中，心電圖可以加入事件風險分級評估，實驗室檢測結果可能會進一步改變事件風險分級評估結果。糖尿病、高血壓、吸煙和總膽固醇水平升高(未治療或治療后仍升高)會增加冠狀動脈疾病患者或其他確診為冠狀動脈疾病人群的不良預后風險。年齡增長也要作為重要因素考慮，還應考慮慢性腎病或周圍血管疾病、既往心肌梗死、心力衰竭癥狀和體征、心絞痛癥狀和體征(近期發作或進展性)和嚴重程度，尤其應在治療無效時考慮這些因素。然而，將這些信息納入冠狀動脈疾病患者的具有臨床重要性的事件風險分級評估是非常復雜的，所以建議使用這些數據(尤其是心絞痛嚴重程度)調整基于驗前概率的和預后的非侵入性缺血/冠狀動脈解剖評估的決策。

(2)利用心室功能評估進行事件風險分級長期存活率的最明顯預測因子是左心室功能。如果冠狀動脈疾病患者的左心室射血分數下降，則病死率升高。在冠狀動脈手術研究(CASS數據)注冊表中，左心室射血分數≥50%、35%～49%、＜35%患者的12年存活率分別為73%、54%、21%(P＜0．001)。因此，即使不考慮局部缺血范圍等額外事件風險分級因素，左心室射血分數＜50%患者的心血管死亡風險仍然很高(年心源性死亡率＞3%)。左心室射血分數＜50%意味著事件風險分級的大幅上升，應注意此類患者的血管阻塞，以減少局部缺血的發生。所以，與心電圖心臟負荷試驗相比，更應該使用負荷顯像。雖然心電圖正常、胸部X線檢查正常、之前未發生心肌梗死的患者很可能保存心室收縮功能，但是無癥狀心室功能障礙也較為普遍。因此，建議對所有疑似冠狀動脈疾病患者進行靜息超聲心動圖檢查。

(3)使用心臟負荷試驗進行事件風險分級疑似或確診冠狀動脈疾病患者均應該接受心臟負荷試驗以進行事件風險分級，如果患者接受血管重建，則以事件風險分級結果為基礎進行治療。然而，對于通過心臟負荷試驗進行事件風險分級的患者結局是否好于未進行事件風險分級的患者結局，并無相關隨機對照試驗發表。因此，目前的循證基礎還只局限于觀察性研究。由于大多數患者會接受一些實驗室檢查，這些結果也可以用于事件風險分級。驗前概率大于85%的患者應接受心臟負荷試驗，以進行事件風險分級，然后根據患者的事件風險分級，酌情考慮血管重建的必要性。驗前概率小于85%的患者因癥狀原因進行了前期有創性冠狀動脈造影，則應把血流儲備分數納入事件風險分級中。建議使用ESC心力衰竭指南，對識別心肌存活性的負荷顯像進行指導。

①心電圖心臟負荷試驗:運動心電圖正常的患者和低事件風險分級的患者預后良好。在一項研究中，37%進行非侵入性測試的門診患者達到了低事件風險分級標準，少于1%的患者發生左主干冠狀動脈疾病，或者在3年內死亡。首次事件風險分級應采用成本較低的選項，例如運動平板試驗，而對于高事件風險分級患者應采用冠狀動脈造影。

預后運動測試指標包括運動耐力、運動中血壓和運動引起的缺血(臨床和心電圖)。最大運動耐力是一項連貫的預后指標，測試結果在一定程度上受到靜止心室功能障礙范圍和運動引起的進一步左心室功能障礙的影響。然而，運動耐力也受到年齡、一般身體狀況、共患疾病和心理狀態的影響，其衡量指標包括運動持續時間、最大代謝當量水平、最高心率和雙重結果(速率－負荷)。事件風險分級評估中納入的指標要比用于測量運動耐力的具體變量更重要。

DTS已經得到了驗證，結合運動時間、ST段壓低和運動過程中的心絞痛發生情況，對患者的事件風險分級進行評估。通過DTS可以識別年心源性死亡率＞3%的高事件風險患者(http://www．cardiology．org/tools/ medcalc/duke/)。

②負荷超聲心動圖:負荷超聲心動圖可根據患者的后續心血管事件風險對患者進行分級;對測試結果(無誘導室壁運動異常)陰性的患者則有較好的陰性預測值，不良心血管事件(死亡或心肌梗死)概率小于0．5%。對于基線左心室功能正常的患者，未來事件風險分級隨著誘導室壁運動異常的程度和嚴重性的增加而升高。在標準左心室模型的17個節段中，如誘導室壁運動異?！?個節段，則患者有高事件風險分級(對應的年心源性死亡率＞3%)，應考慮進行冠狀動脈造影。

③負荷灌注閃爍掃描術(單光子發射計算機斷層掃描和正電子放射斷層造影術):利用單光子發射計算機斷層掃描進行心臟負荷灌注成像是一種有效的非侵入性事件風險分級方法，可以識別死亡和心肌梗死風險最高的患者。大型研究顯示，正常負荷灌注每年后續心源性死亡和心肌梗死的概率＜1%，與一般人群的概率幾乎一樣。相比之下，高負荷灌注導致的灌注缺陷，多個冠狀動脈區域的缺陷、短暫負荷灌注后缺血性左心室擴張和肺的吸氣時間增加均是不良預后指標。如果患者的負荷灌注導致的可逆性負荷灌注不足占所有左心室心肌的比例＞10%(≥2個節段，共17個節段)，則患者存在高危子集，應考慮盡早進行冠狀動脈造影。

與傳統冠狀動脈風險因素相比，局部缺血的擴展和嚴重、冠狀動脈疾病確診或疑似冠狀動脈疾病患者的正電子發射計算機斷層掃描心臟負荷灌注成像創傷均意味著心源性死亡風險和全因性死亡風險的增加。此外，不論患者是否患有糖尿病，正電子發射計算機斷層掃描量化的冠狀動脈舒張功能障礙均是心源性死亡的獨立相關因素。

④負荷心臟磁共振成像:多元回歸分析顯示，巴酚丁胺負荷心臟磁共振成像異常患者的不良心血管事件與無局部缺血跡象患者在36個月隨訪期無事件存活率＞99%具有獨立相關性，與腺苷負荷心臟磁共振成像的數據一致。假定負荷超聲心動圖和單光子發射計算機斷層掃描的生物學原理與負荷心臟磁共振成像相同，則負荷灌注誘導室壁運動異常(≥3個節段，共17個節段)或左壁心肌負荷誘導可逆灌注不足＞10%(≥2個節段)表示高事件風險分級。然而，仍沒有數據能夠證明負荷心臟磁共振成像與單光子發射計算機斷層掃描能夠有同樣的效果。事實上，與單光子發射計算機斷層掃描相比，通過負荷心臟磁共振成像評估的灌注不足程度在整個左心室所占比例并不精確。

(4)以冠狀動脈解剖進行事件風險分級

①冠狀動脈造影:研究表明，若冠狀動脈造影顯示患者冠狀動脈有低衰減斑塊，則其患急性冠脈綜合征的風險更高。受非阻塞性斑塊影響的冠狀動脈數量具有預后預測價值，如冠狀動脈造影顯示三支主動脈均有斑塊，則其病死率更高(與未檢出斑塊者相比，風險比為1．77)。然而，除了檢測嚴重冠狀動脈狹窄，冠狀動脈造影室壁成像的真正臨床實用性依舊不明朗。大型前瞻性試驗已經證實，冠狀動脈造影的預后評估價值可用于檢測冠狀動脈腔狹窄及其程度，也可用于檢測非阻塞性冠狀動脈粥樣硬化斑塊。冠狀動脈造影獨立于傳統風險因素，其病死率和不良心血管事件的重要預測價值已經顯現。重要的發現是，如果沒有任何斑塊，則不良心血管事件發生率非常低。對于有冠狀動脈斑塊但是不存在狹窄的患者來說，病死率要高但是低于0．5%，這證實了CT掃描未發現冠狀動脈狹窄患者預后較好。相比之下，左主支狹窄或者近端三支狹窄患者的全因死亡率的單變量風險比為10．52，說明冠狀動脈造影的結果與有創性冠狀動脈造影的結果相似。有創性冠狀動脈造影還可以對單支和多支冠狀動脈疾病的病死率進行預測。

②有創性冠狀動脈造影:雖然有創性冠狀動脈造影在識別易損斑塊方面有公認的局限性，但其顯示的心絞痛患者管腔阻塞的范圍和嚴重性、冠狀動脈疾病位置已經顯示了確鑿且重要的預后價值。

多個預后指標已經被用于評估冠狀動脈疾病的嚴重程度與后續心臟事件風險的關聯;最簡單且應用最廣泛的是將冠狀動脈疾病分為一支、二支、三支病變或左主干冠狀動脈疾病。在治療患者的CASS注冊表中，冠狀動脈正?；颊叩?2年生存率為91%，一支病變患者為74%，二支病變患者為59%，三支病變患者為50%。左主干冠狀動脈疾病患者在接受治療時的預后不佳。左前降支近端明顯狹窄會大幅降低存活率。三支病變和＞95%左前降支近端明顯狹窄患者的5年存活率為59%，而三支病變但未出現左前降支近端明顯狹窄患者的5年存活率為79%。然而，既往研究中，預防療法并非停留在生活方式和藥物療法的層面。因此，這些研究通過事件風險分級評估，可能對未來事件風險評估過高。

(本刊編輯部譯)

R 541．4

A

摘譯自:Eur Heart J，2013，34(38):2949－3003．

原文見:http://eurheartj．oxfordjournals．org/content/34/38．