新醫改背景下山西省村衛生室現狀調查研究

胡安霞，閆娟娟，張 紅

（山西中醫學院醫藥管理學院，山西 太原 030619）

● 衛生資源 ●

新醫改背景下山西省村衛生室現狀調查研究

胡安霞，閆娟娟，張 紅

（山西中醫學院醫藥管理學院，山西 太原 030619）

[目的]了解在新醫改背景下山西省規劃村衛生室現狀，并提出改進措施，為優化配置農村衛生資源提供依據。[方法]通過現場調查收集相關數據，使用stata13.0進行統計分析。[結果]山西省共建設村衛生室6637個，覆蓋6971個行政村，鄉村醫生平均年齡為49.84歲，45歲及以上人員占59.6%，60歲及以上鄉村醫生比例高達22.8%，35.0%的村醫獲得執業醫師資格，村衛生室房屋平均面積為71m2，村醫收入偏低，收入結構不合理。[結論] 山西省村衛生室房屋面積較小，村醫年齡結構不合理，具有執業資格的醫生比例較低，人員學歷程度較低，在新形勢下，農村衛生服務需要進一步在數量和質量方面進行優化配置。

村衛生室；衛生資源；衛生服務；山西省

“三級衛生服務網”作為目前我國農村地區衛生服務的基本組織形式，承擔著農民就醫這一重大問題[1]。而村衛生室作為三級網中的一級，起到關鍵的“兜底”作用，關系到農民能否及時方便就診。隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，村衛生室運行及發展也面臨著機遇和挑戰。鄭建中等通過對山西省2008-2012年村衛生室數據的分析，發現全省村衛生室的診療人數以每年減少5萬余人次的速度下降，診療人數平均增長速度為零[2]，造成衛生資源的浪費。在新醫改背景下，各級財政不斷加大對村衛生室的投入，提高村醫的收入，能否發揮村衛生室應有的效應值得探討。筆者對山西省村衛生室在新醫改背景下的運行現狀進行了調查研究，為進一步提高山西省村衛生室的服務能力以及資源的優化配置提供決策依據。

1 資料來源與方法

本次調查采用多階段整群隨機抽樣，首先根據山西省GDP發展水平，將所有地級市分為好、中、差3個類別，采用單純隨即抽樣從每個類別中隨機抽取一個地級市，分別為太原市、長治市、忻州市，然后從每個地級市隨機抽取1個區縣，對樣本縣的山西省規劃建設村衛生室進行問卷調查，共120個村衛生室。

調查由課題組成員采用統一制定的問卷進行現場調查，調查涉及山西省村衛生室的服務范圍、舉辦形式、政府補助以及村醫的執業情況等。采用Epidata軟件建立數據庫，用stata 13.0進行數據統計分析。

2 結果與分析

2.1 山西省規劃建設衛生室覆蓋情況

2008年底，山西省2.8萬個行政村中，衛生室“空白村”占25%。2009年，山西省共投入3.39億元，通過新建、改建、村醫自建、聯村并建等辦法，基本實現了村衛生室全覆蓋。2010年以來，村衛生室建設的重點在全覆蓋的基礎上，從硬件、軟件兩個方面進行“升級”，逐步實現了村衛生室業務用房建設標準化、村衛生室和鄉村醫生執業資質合法化、村衛生室考核制度化、村衛生室服務規范化和鄉村一體化“五化”管理。

2.2 村醫基本情況

在所調查的120個村衛生室中，120名村醫中男性88人（73.33%）、女性32人（26.67%），年齡均值為49.84歲，最大年齡74歲，最小年齡30歲，中位年齡為50歲。30～40歲占總人數的25.20%，40～50歲占16.80%，50～60歲占35.20%，60歲以上22.80%。

2.3 村醫執業資格情況

120名村醫中獲得執業醫師資格的共42人（35%），獲得執業助理醫師資格的共19人（15.9%）。從業年限方面，平均從業年限為28年，從業年限最少為8年，最多為51年。從業在10年以下的村醫數占總人數的12.23%，10～20年的占28.95%，20～30年的占13.64%，30年以上占到45.18%，可以看出，村醫的從業年限與年齡結構分布較一致。從學歷結構來看，大專及以上僅占6.54%，中專學歷所占比例較大（占58.50%），中專以下學歷占34.96%。參加過鄉村醫生崗位培訓的人數占到80.50%，60.50%的村醫表示參加培訓次數較少，培訓內容不夠豐富，希望政府能夠經常組織相關職業培訓。

2.4 業務用房面積與五室分設情況

調查樣本中，平均村衛生室面積為（71±40.64）m2，基本達到山西省2009年制定的《山西省“村衛生室全覆蓋”實施方案》要求：服務人口800人以下的村衛生室，業務用房面積不少于40m2，800人以上的村衛生室業務用房面積不少于60m2。《安徽省村衛生室建設標準》中規定業務用房面積在80～120m2，占地面積不少于300m2，與安徽省相比，山西省在村衛生室基礎設施建設方面仍有一定差距。方案中規定標準化村衛生室應該至少四室:診斷室、治療室、藥房和預防保健室，開展靜脈注射業務的村衛生室應增設留觀室。全省村衛生室中56.75%達到五室獨立的標準。從4個地區來看，太原村衛生室獨立比例最大，為75.23%，忻州地區村衛生室五室分設比例最小，為45.67%，詳見表1。

表1 山西省村衛生室業務用房與五室分設情況

2.5 村醫收入情況

在基本藥物制度背景下，村醫收入由以下三條補償渠道構成：基本公共衛生服務補助渠道、一般診療費和政府財政。村衛生室實行鄉村一體化管理，在鄉鎮衛生院的統一領導下，村衛生室自主經營，鄉村醫生收入由鄉鎮衛生院進行考核發放，明確規定政府對村衛生室承擔公共衛生服務和實行藥品零差率給予合理補助，公共衛生服務每村核定一人，400元/月；藥品零差價部分按照服務人口4元/人進行核算。鄉村醫生年均收入21,389.34元，收入在1～2萬元占35.60%，2～3萬元占47.32%，3萬元以上占17.08%。60.00%的村醫表示收入僅能滿足個人和家庭基本的生活需要。

2.6 村衛生室醫療服務提供能力

2.6.1 公共衛生服務方面

在調查的120個村中，平均每村年內孕產婦16人，7歲以下兒童保健建卡率為92.56%，計劃免疫建卡率達到了100.00%，93.25%的村衛生室開設了健康教育宣傳欄，其中89.53%的村衛生室每年發放各類健康教育資料不少于6次。

2.6.2 基本醫療方面

此次回收有效門診處方1174張，處方費用共包括藥費、注射費、出診費、治療費和檢查費，在實際調查過程中發現村衛生室只收取藥費1項，單張門診處方最大值為442元，最小值為2.50元，處方次均費用為45.40元，10元以下處方占到4.5%，50元以上處方所占比例最大，達39.61%（見表2）。平均每張處方藥物數為3.65（除去中藥飲片），開具1種藥品的處方占到總數的38.65%。

表2 門診處方費用情況

3 討論

3.1 政府應加強對村衛生室治理模式的探索

村醫具有不可代替性，是農村衛生隊伍的主力軍，是農民健康的“守護人”，在實施基本藥物制度的背景下，政府應更加重視對村衛生室的治理，需要更多的政策鋪墊和財政投入。基本藥物制度實施以前，全國基層醫療機構的實際藥品加成率為 30.00%左右，遠遠超過國家規定的15.00%的標準[3]。基本藥物零差率政策的實施普遍降低了村衛生室藥品收入，在中國社科院發布的 《新醫改背景下的村醫生存與工作狀況調查報告》中顯示，藥品零差價實施后，收入減少的衛生室達98.20%，平均下降幅度52.30%。而因藥物品種有限而不去村衛生室就醫的患者比例高達 72.50%[4]；王清波、楊洪偉等通過比較六省市村衛生室在基本藥物制度實施前后門急診人次以及次均醫藥費用的變化，發現不同省份間就診人數差別幅度較大，醫藥費用的變化也存在較大差異，這可能與補償模式，基本藥物配備情況以及鄉村一體化管理的程度等多種因素有關[5]。

3.2 村醫隊伍亟待優化

調查結果顯示，陜西省鄉村醫生執業狀況堪憂。平均年齡接近50歲，50歲及以上人員占總人數的58.00%，60歲及以上鄉村醫生比例高達22.80%，鄉村醫生隊伍出現年齡結構不合理、老齡化、年齡“斷層”的趨勢。從執業情況來看，35.09%的鄉村醫生具有執業醫師資格，15.79%具有執業助理醫師資格，49.12%不具有執業資格，因此要進一步提高村醫的執業能力。

3.3 村醫收入亟待改善

在新醫改背景下，村醫收入結構變化較大。村醫的收入來源主要包括政府補助，公共衛生服務經費以及診療費，這和之前主要依靠藥品的收入結構差別很大。從調查結果來看，村醫的收入水平仍然較低，大部分地區由于鄉里鄉親的人情關系使得收取診療費這一規定形同虛設。有調查顯示，山西省鄉村醫生年均收入21，389.34元，安徽省實施基本藥物制度后村醫年平均收入19,655.64元[6]，雖山西省村醫收入水平高于安徽省，但與山西省農村小學公辦教師人均年收入33,600.05元相比，村醫收入明顯偏低。而影響衛生服務人員工作績效的經濟激勵因素包括收入水平、收入分配制度、福利保障[7]，村衛生室在實施基本藥物制度后，藥品零差率銷售，使得原來靠藥品取得的收入不復存在，不少村衛生室仍違規銷售基藥目錄以外的藥品，從中牟取利益。調動鄉村醫生的積極性，需要以績效評價相關理論為基礎，結合村衛生室的公共衛生服務和基本醫療服務項目，構建村衛生室績效考核的指標體系，提高村衛生室的服務質量和效益[8]，是亟需解決的問題。

4 對策建議

4.1 政府應積極推進配套制度的改革完善

政府應通過實施基本藥物制度這個契機，積極推進相關配套的體制機制改革。捋順各級政府的責任，保障財政投入，完善相關獎懲機制，調動村醫工作的積極性，提高服務質量和水平，讓每個鄉村醫生工作得有尊嚴、有希望、有保障，最終讓廣大農民獲得更大的健康收益。4.2 加強職業培訓，提高基本公共衛生服務的能力

盡管出臺了一系列吸引大學生投入到村醫行列的優惠政策，但是效果不佳，從業在30年以上的村醫仍然是農村衛生服務提供的主力軍， 對于這些無法注冊申請執業資格的老村醫只能是加強相關方面的培訓，而培訓項目一定要結合基層實際情況，有針對性地開展，結合基層的常見病、多發病推廣適宜技術。對于具有中專以上學歷的村醫，政府要創造條件，鼓勵他們到上級醫療機構進修學習，增強鄉村醫生解決農村新發、多發疾病和做好公共衛生服務的能力。

4.3 合理確定補償額度

村醫收入由原來的主要靠藥品轉變為以政府補助為主，但是由于考核制度不健全，在村醫收入分配中仍存在較大問題，政府補償額度應當參照農村公辦教師和鄉鎮衛生院技術人員的收入水平確定。創新機制，探索新方法。針對在農村收取診療費不現實的情況，可否探索其他補償辦法，切實提高鄉村醫生收入保障水平。改革公共衛生補助發放方式，隨著每年人均公共衛生費用的上漲，合理測算開展公共衛生服務的成本，確定較合理的補償水平。積極創建多渠道補償機制，只有解除鄉村醫生的后顧之憂才能保證廣大農民獲得公共衛生服務和基本醫療服務的質量、效率和公平性。

[1] 李 彬,楊潔敏.中國農村衛生室服務功能現狀與角色分析[J].中國公共衛生,2010,26(9):1089-1090.

[2] 王 軍,劉慧珍,閆鳳茹,等.2008-2012年山西省11地市村衛生室發展均衡性研究[J].山西醫科大學學報,2014,(8):709-713.

[3] 趙大海.基層醫療機構財政補償政策實施的必要條件和配套政策[J].財政研究,2011,14(2):25-28.

[4] 中國社科院.新醫改背景下的村醫生存與工作狀況調查報告[R].2012.

[5] 王清波,楊洪偉,趙 鋒,等.基本藥物制度實施后村衛生室門診服務變化比較——基于東、中、西部6省的抽樣調查[J].中國衛生政策研究,2013,6(12):33-40.

[6] 沈鳳鳴.江西省村衛生室衛生服務能力評價研究[D].南昌大學，2010.

[7] 袁蓓蓓,孟慶躍,孫曉杰,等.村衛生室人員激勵因素現狀研究[J].衛生經濟研究,2010,(12):28-30.

[8] 崔 穎,楊 麗,呂孟濤.村衛生室公共醫療績效評價指標體系研究[J].中國婦幼衛生雜志,2010,(3):138-141.

（本文編輯：鄒 楊）

Survey and study on village clinic in Shanxi province

HU An-xia, YAN Juan-juan, Zhang-hong
( Medicine Management School of Shanxi Traditional Chinese Medicine University, Taiyuan Shanxi 030619,China)

ObjectiveTo understand current situation of village clinics under the background of new health reform in Shanxi province, it puts forward improvement measures so as to provide the basis for optimizing medical resources allocation in the rural areas.MethodsCollected related data by site investigation and analyzed them by stata13.0. ResultsConstructed 6637 village clinics and covered 6971 administrative villages. The average age of rural doctors was 49.84 years old, 59.65% of rural doctors were above 45 years old, and 22.8% were above 60 years old. 35% of rural doctors had got the medical practitioner qualification. The average size of village clinics was about 71m2. The average income of rural doctors was low; the income structure was unreasonable.ConclusionsThe building size of village clinics is small. The age structure of village doctors is unreasonable. The proportion of rural doctors with medical practitioner qualification is low, the educational level is low too. Under the new situation, government need to optimize the allocation of rural health resources in quantity and quality.

village clinics, health resources, health service, Shanxi province

R195；R197.62

：A

：1003-2800（2015）06-0348-03

2015-01-06

山西省衛生廳專項基金（201201100）

胡安霞（1986-），女，山西長治人，碩士，助教，主要從事衛生經濟與政策方面的研究。