心臟死亡器官捐獻9例報告

李曉偉，王 亮，陳衛國，李沙丹，周 鵬，王慶堂，楊 航，蔣 鑫

(成都軍區總醫院泌尿外科，四川 成都 610083)

心臟死亡器官捐獻9例報告

李曉偉，王 亮，陳衛國，李沙丹，周 鵬，王慶堂，楊 航，蔣 鑫

(成都軍區總醫院泌尿外科，四川 成都 610083)

目的 總結心臟死亡器官捐獻(donors after cardiac death，DCD)器官移植方面的經驗。方法 分析自我院開展DCD工作以來9例成功捐獻移植病例的病例資料。結果 9例DCD 者實施了15 例腎移植，8例受者出現移植腎功能延遲恢復，2例受者術后因重癥肺部感染死亡，其余受者移植物功能良好，1年移植物/人存活率86.6%。結論 DCD可以擴大供體器官來源，但應注意并發癥，提高整體效果。

心臟死亡器官捐獻；腎移植；移植腎功能延遲恢復

當今社會器官移植領域中，器官短缺一直是困擾移植醫生的主要問題之一，近年來心臟死亡器官捐獻(donors after cardiac death，DCD)作為器官移植的重要來源，已受到普遍的重視及關注[1～3]。我國衛生部(現衛計委)于2010 年出臺了心臟死亡器官捐獻相關條例，為緩解我國器官移植與供體短缺的矛盾以及與世界移植接軌提供了一條出路[4]。我院自開展心臟死亡器官捐獻工作以來，共完成9例，實施了15例腎臟移植。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012 年3 月至2014年12月共實施9例DCD 器官捐獻，獲取腎18個，使用15個，棄用3個，捐獻者主要死亡原因包括腦外傷、顱腦腫瘤、心腦血管意外等。捐獻前均已完成病毒學檢查和肝、腎功能檢測。其中捐獻者4在器官獲取前心臟停跳，經心外按壓30 min后行器官獲取，屬于M-IV類、C-II類，其余捐獻者均為C-III類，家屬同意終止人工呼吸、循環支持和實施器官捐獻，捐獻者情況見表1。我們按照Maastricht 分類第Ⅲ類標準作為潛在供體的臨床選擇標準，明確告知患者家屬患者病情，在確保家屬對病情有充分理解后，主管醫師接到家屬放棄治療并提出捐獻器官請求以及由患者直系親屬簽字的《終止搶救治療同意書》后，預計撤除心肺支持后60 min 內死亡的可能性，立即上報醫院倫理委員會(hospital ethics committee，HEC)，啟動DCD 程序，同時聯系紅十字會，并提交患者的基本材料，在紅十字會、器官捐獻協調員、患者家屬三方參與下進行深入的交流，把DCD 的具體過程和要求向家屬解釋清楚，并和家屬討論DCD 的所有相關事宜，然后簽署書面知情同意。與此同時倫理委員會介入，開始監管器官捐獻過程，確定知情同意等法律程序是否完備，并將捐獻者相關資料錄入中國人體器官捐獻者登記管理系統。其中捐獻者6捐獻前3天均處于低血壓狀態，予以多巴胺維持平均動脈收縮壓60 mmHg，生化檢測示血肌酐上升，捐獻術前血肌酐值312 μmol/L。捐獻者9先停用呼吸機和循環支持，轉移至當地醫院手術室，監測平均動脈血壓低于30 mmHg和(或)心率為零，宣布捐獻者死亡。然后大十字切口進腹，經腹主動脈插管，使用4 ℃ HTK 保存液(histidine-tryptophan-ketoglutaratesolution)灌注，整體切取腎臟。9例供者情況見表1。

1.2 器官質量判斷 捐獻前所有供者均實施機械通氣和循環支持，獲取器官之后首先經過肉眼觀察其質地、色澤等大體判斷，其中捐獻者4雙側腎臟明顯灌注不良，所以棄用，捐獻者2左腎動脈較多血栓形成，棄用左腎。

1.3 器官移植 手術均按常規方式進行，無特殊。術后均使用兔抗人T細胞免疫球蛋白，常規甲潑尼龍(MP)500 mg 靜脈使用3 次，口服他克莫司(FK506)聯合嗎替麥考酚酯(MMF)和潑尼松三聯免疫抑制，術后3 個月內維持FK506 的血藥濃度在8～12 μg/L水平。所有患者均門診定期隨訪。

2 結果

本組15例腎移植受者，7例術后恢復良好，隨訪4～36個月，血肌酐維持70～110 μmol/L。8例出現植腎功能延遲恢復：捐獻者1腎移植受者1例術后發生移植腎功能延遲恢復，2周后血肌酐降至正常，捐獻者2另一例受者術后也出現移植腎功能延遲恢復，隨后移植腎功能不全，隨訪半年，血肌酐升至713 μmol/L，恢復血液透析。捐獻者6、8、9術后6例受者均出現移植腎功能延遲恢復，其中，捐獻者6和9各1例受者術后出現重癥肺部感染，轉至重癥醫學科進一步治療，無效后死亡。其余6例病情穩定，隨訪5～30個月，血肌酐150～210 μmol/L。

3 討論

儒家思想在我國根深蒂固，“生要完膚，死要全尸”的生命倫理觀和“身體發膚，受之父母，不得毀傷，孝之始也”的孝道理論使我國公眾普遍認為人體不可被解剖，否則就是不仁、不義、不孝，是極不道德的[5]，很多人對于捐出親屬或自己的遺體，感情上很難接受。而在我國每年死亡人數中，心血管疾病(占17.10%)、腦血管病(占17.66%)、創傷和中毒(占6.10%)死亡人數占總死亡人數的近40%[6]，而以上三大疾病正是器官移植供者的主要來源。近年來我國大力推廣器官捐獻工作，停用死囚犯器官，我國衛生部(現衛計委)于2010 年出臺了心臟死亡器官捐獻相關條例，為緩解我國器官移植與供體短缺的矛盾以及與世界移植接軌提供了一條出路[4]。

本組DCD捐獻腎移植受者并發癥發生率較高，8例出現移植腎功能延遲恢復，其中捐獻者6術前處于低血壓狀態，應用升壓藥多巴胺維持動脈壓55～70 mmHg，其余捐獻2、8、9均于治療期間使用了縮血管藥物，相應受者術后出現移植腎功能延遲恢復，可能為腎臟本身對腎血流及腎小球濾過率有調節作用，但隨著平均動脈的降低超過了自身調節作用，腎小球濾過率逐漸減少，腎臟缺血，腎單位壞死，從而影響移植術后移植腎功能。也可能由于供者捐獻術前使用縮血管藥物，既沒有提高氧代謝及組織灌注，也沒有改善腎功能及局部微環境，而且還增加左室做功以及去甲腎上腺素用量。縮血管藥物不只對組織灌注和血流分布有影響，還可能影響氧和底物的供需平衡，進而影響線粒體功能，引起器官功能衰竭，全身循環不穩定，導致肝、腎灌注不足[7～9]。此外，缺血再灌注損傷仍是腎移植術后移植腎功能延遲恢復的重要誘因之一。既往研究多關注腎缺血再灌注損傷引起急性腎小管壞死機制，腎缺血再灌注損傷后引起腎小管損傷，出現腎功能的異常[10]，而目前大量研究證明，在腎缺血再灌注損傷早期，大鼠腎小球足細胞即出現嚴重的損傷，呈現足細胞突足消失，系膜基質增生嚴重，同時伴有血活性氧熒光強度陽性率明顯上升，從而引起腎臟損傷[11，12]。因此，供者捐獻前合理使用血管活性藥物，可減少相應并發癥。

表1 9例供者情況

心臟死亡器官捐獻供體的器官功能保護對保證手術后器官功能恢復至關重要。目前，國內多家醫院使用體外膜肺氧合(extraeorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術以保證器官的灌注和氧供，若需長距離運輸器官，可使用器官修復系統灌注保存(LifePort)以減輕器官保存損傷[13～16]。

腎移植術后感染仍是第一致死因素，一方面與腎移植術后患者免疫低下狀態有關，另一方面可能與術后患者免疫過度有關，如何把握好腎移植術后患者預防排斥反應發生及免疫過度致機體感染之間的關系，仍是移植醫生面臨的重要問題之一。

總之，DCD工作在我國尚處于起步階段，長遠角度看解決了器官來源緊缺問題，但就我院開展DCD工作以來，術后受者移植腎功能延遲恢復發生率高，術后效果較其他來源的供腎差，提醒我們今后需在把握器官獲取時機、捐獻術前藥物應用及器官維護等方面進一步提高。

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Organ donation after cardiac death：a report of 9 cases

LI Xiao-wei，WANG Liang，CHEN Wei-guo，LI Sha-dan，ZHOU Peng，WANG Qing-tang，YANG Hang，JIANG Xin

(Department of Urinary Surgery，Chengdu Military General Hospital，Chengdu 610083，China)

WANGLiang

Objective To summarize our experience of utilizing the organs derived from donors after cardiac death (DCD).Methods We retrospectively analyzed the clinical profiles of 9 donors after DCD in our Hospital.Results There were totally 15 recipients undergone kidney transplantation derived from the donors.Of the 15 recipients，8 cases occurred delayed graft function，two recipients dead due to severe pulmonary infection and the rest had good graft function.The 1-year graft/recipient survival was 86.6%.Conclusion The donor source can be expanded with DCD donors.However，the occurrence of complications should be noted and the effects of DCD transplantation should be improved.

Kidney transplantation；Donation after cardiac death；Delayed graft function

王亮，男，博士，主任醫師。全軍泌尿外科專業委員會委員，四川省泌尿外科專業委員會常務委員，四川省中西醫結合泌尿外科專業委員會副主任委員，四川省器官移植專業委員會委員。研究方向：泌尿系腫瘤，泌尿系結石，腎移植。

R322.11；R699.2

A

1672-6170(2015)04-0013-03

2015-04-27)