術前D-二聚體水平對胰頭癌可切除性的診斷價值

李明非，甘險峰，楊 訓，蔣佶鵬

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院肝膽外科，四川 成都 610072)

術前D-二聚體水平對胰頭癌可切除性的診斷價值

李明非，甘險峰，楊 訓，蔣佶鵬

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院肝膽外科，四川 成都 610072)

目的 評估術前D-二聚體測值水平對胰頭癌可切除性的診斷價值。方法 納入64例術前影像學評估能夠根治性切除的胰頭癌患者，術前留取外周血及尿液標本，術中留取門靜脈血及膽汁標本，測試四種標本的D-二聚體值。根據術中探查，29例患者確認能夠接受根治性的胰十二指腸切除術(根治組)，35例術中確認腫瘤不能切除而選擇姑息性手術方式(姑息組)。比較根治組與姑息組患者之間D-二聚體水平的差異，并繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算這一指標的最佳臨界值的敏感性及特異性。結果 姑息組的外周血及門靜脈血的D-二聚體水平均較根治組高(P< 0.05)。術前D-二聚體以570.6 μg/L為最佳臨界值，其敏感性及特異性分別為82.8%及66.6%。有肝臟轉移的15例患者外周血D-二聚體值明顯高于腫瘤侵犯腸系膜血管的20例患者(P= 0.029)，其ROC曲線下面積更大(0.87)；以769.8 μg/L為最佳診斷閾值，其敏感性和特異性分別為86.6%和80%。結論 對于術前影像學檢查評估為可根治性切除的胰頭癌患者，如果D-二聚體值明顯升高，預示著肝臟存在術前檢查難以發現的微小轉移灶。這類患者選擇行診斷性的腹腔鏡下超聲探查可以避免不必要的剖腹探查手術。

胰頭癌；D-二聚體；外周血；門靜脈血；胰頭癌可切除性

胰頭癌預后極差，在所有癌癥中長期生存率最低。根治性切除是治愈胰頭癌的唯一機會，但是在目前，只有約15%的胰頭癌患者接受了外科手術治療[1]。雖然增強CT是目前對胰頭癌進行分期的最佳影像學手段，但對腫瘤可切除的預測準確率較低[3]。有超過50%的術前認為腫瘤可切除的患者，在術中探查發現腫瘤不能切除[4]。這類患者更適合采取內鏡下置入膽道支架等侵襲性較小的治療方式[5]。所以我們需要更進一步的檢測手段來盡量充分地對胰頭癌能否切除進行術前評估。由于惡性腫瘤患者表現出的高凝血狀態的趨勢，凝血因子的檢測對這類惡性腫癌術前評估可能有潛在的幫助。胰頭癌是具有這種趨勢的最常見的惡性腫癌。最新研究表明，D-二聚體在惡性腫瘤的散播及遠處轉移過程中起著極其重要的作用。對于胰頭癌患者，與傳統的腫瘤標志物相比，其與腫瘤的分期及預后有著更大的關系[6，7]，門靜脈血中D-二聚體水平與胰頭癌的這種關系更為明顯[8]。本文研究目的是對于那些術前影像學評估認為可以根治性切除的胰頭癌患者，通過檢測門靜脈血、外周血、膽汁及尿液的D-二聚體水平，來找出其對于腫瘤能否根治性切除的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年12月四川省人民醫院肝膽外科64例胰頭癌患者，所有患者術前均接受了腹部增強CT掃描評估，認為腫癌可根治性切除。其中男55例，女14例；年齡34～78歲[(46.0±7.3)歲]。

1.2 方法 術前評估可根治性切除是指CT掃描未發現淋巴結受累，無遠處轉移以及無腸系膜血管受侵。最終腫瘤能否切除由術中確認。所有手術均由有經驗的副主任醫師及以上肝膽外科醫生完成。如術中探查確定腫瘤能根治性切除，則行胰十二指腸切除術(Whipple)，如術中探查確定腫瘤不能根治性切除，則選擇行膽腸吻合或T管引流等姑息性術式。在解剖肝十二指腸韌帶的過程中，留取門靜脈血及膽汁標本。外周血及尿液標本則在術前留取。上述標本的D-二聚體值由檢驗科進行測試(VIDAS D-Dimer Exclusion Ⅱ)。

1.3 統計學方法 應用Sigmaplot version 12.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的比較采用t檢驗。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，同時計算這一指標的最佳臨界值的敏感性及特異性。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 盡管所有患者的CT術前評估都認為腫瘤可以根治性切除，但經術中探查后，只有29例(45.3%)患者確認腫瘤可切除(根治組)，并最終接受胰頭癌根治術手術，且這些患者的最終病理診斷都證實標本切緣無癌浸潤。另35例(54.7%)患者(姑息組)中，15例發現有肝臟轉移，20例發現腫瘤侵犯腸系膜血管而不能切除。

2.2 姑息姐與根治組患者D-二聚體值比較 姑息組外周血及門靜脈血的D-二聚體平均值均較根治組高(P< 0.05)，差異有統計學意義；兩組膽汁及尿液的D-二聚體值差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組D-二聚體值比較 ( μg/L)

2.3 外周血D-二聚體的ROC曲線 外周血D-二聚體診斷可切除腫瘤的ROC曲線下面積為0.78，與其余三種標本比較，其對于胰頭癌的可切除性更具診斷價值(U=1.96，P< 0.05)。診斷閾值以570.6 μg/L為最佳，見表2。

表2 四種標本的工作曲線、最佳臨界值及其敏感性、特異性比較

姑息組中，有肝臟轉移的患者(n=15)外周血D-二聚體值[(2470.7±3028.8) μg/L]明顯高于腫瘤侵犯腸系膜血管的患者[(1168.2±1345.4) μg/L]，差異有統計學意義(P= 0.029)，其ROC曲線下面積更大(0.87)，以769.8 μg/L為最佳臨界值時，敏感性和特異性分別為86.6%和80%，見圖1。

3 討論

特發性靜脈血栓栓塞癥是一種旁瘤現象(Trousseau綜合征)，胰頭癌作為一種最常見的伴有高凝狀態的惡性腫瘤，栓塞發生率超過50%[9]。凝血機制的啟動被認為是組織因子高表達的結果，而組織因子高表達在胰頭癌的進展中又起著核心作用[10]，在腫瘤細胞中也得到了證實，并且產生纖維蛋白膜對腫瘤的包裹。纖維蛋白的沉積起到了骨架的作用，保護腫瘤細胞不被自身免疫系統所殺滅[11]。這就導致了血漿D-二聚體的升高，因此我們就能把D-二聚體看作是一種腫瘤標志物。最近的研究表明，在不伴血管癌栓的癌癥患者中，高血漿D-二聚體被證明與腫瘤分期及不良預后有密切關系[5]。

圖1 有肝臟轉移患者外周血D-二聚體診斷切除腫瘤ROC曲線

本研究發現在所有標本中都出現了D-二聚體濃度的升高，然而，ROC曲線分析顯示只有外周血的D-二聚體水平對于胰頭癌的不可切除性具有較高診斷價值。在研究中我們發現，在術前影像學評估中認為能夠根治性切除的胰頭癌患者中，升高的外周血D-二聚體水平往往預示著未被發現的肝臟轉移灶的存在。之前的研究也表明，在伴有肝臟轉移的患者中，約有四分之一在術前未能發現肝臟轉移灶的存在。這些患者接受診斷性剖腹探查性手術，會導致圍手術期的并發癥及術后生存質量的下降[12]。微創外科可以幫助避免不必要的診斷學性剖腹探查，尤其是腔鏡下超聲的應用，可以幫助外科醫生確定胰頭癌是否能根治性切除[13]。但是，現在還沒有相應的研究來揭示哪些患者適合接受腹腔鏡檢查。因此我們建議，對于術前影像學評估能夠根治性切除，同時又伴有外周血D-二聚體升高的胰頭癌患者，可以先行診斷性的腹腔鏡探查及腔鏡下超聲檢查，來進一步評估腫瘤是否能夠根治性切除，這類患者極有可能伴有未被術前影像學檢查所發現的肝臟轉移灶。

之前有研究發現，在無轉移的胰頭癌患者中，門靜脈血D-二聚體值升高非常顯著，而外周血升高相對較少[14]。我們設想，對于經門靜脈流入的胰頭腫瘤產生的D-二聚體，肝臟起到了一個堤壩的作用。但是，我們不能排除這樣一種可能性：肝臟轉移病灶產生的D-二聚體繞過了肝臟的作用，濃聚在體循環中，導致外周血D-二聚體值顯著升高，進而提示腫瘤的不可切除性。有趣的是，在所有胰頭癌患者中，膽汁D-二聚體值都非常高(表1)，那么進一步的研究方向就應該闡明膽汁D-二聚體值能否作為胰頭癌的腫瘤標志物，就像CA19-9及CEA之于膽管細胞癌那樣。

綜上所述，針對胰頭癌患者，在臨床治療中應該在術前檢測外周血D-二聚體水平，測值升高提示腫瘤難以根治性切除。外周血D-二聚體檢測是一種診斷影像學難以發現的肝臟微小轉移灶的非常有效的方法。這類患者選擇行診斷性的腹腔鏡探查可以避免不必要的剖腹探查手術。

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2014-12-30；

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