經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄中的應(yīng)用

解德瓊，朱 軍，唐前容，朱 磊，李 程，趙 平

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院，a.腎內(nèi)科，b.放射介入科，四川 宜賓 644000)

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄中的應(yīng)用

解德瓊a，朱 軍b，唐前容a，朱 磊a，李 程a，趙 平a

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院，a.腎內(nèi)科，b.放射介入科，四川 宜賓 644000)

目的 觀察經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)在糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄中的應(yīng)用效果。方法 選擇20例基礎(chǔ)疾病為糖尿病腎病的血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者進(jìn)行PTA治療，比較PTA治療前后的血管造影表現(xiàn)、透析血流量及靜脈壓變化。結(jié)果 19例患者經(jīng)球囊擴張后，狹窄段明顯擴張，觸診感血管震顫增強，經(jīng)造影證實狹窄小于30%。術(shù)后首次血液透析血流量由擴張前(124.32±18.43)ml/min 增至(242.12±16.35)ml/min；在血流量為250 ml/min時，靜脈壓由擴張前的(178.46±13.4)mmHg 降至(98.62±14.36)mmHg；kt/V較前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。術(shù)中未出現(xiàn)血管破裂、出血及血栓形成等并發(fā)癥。結(jié)論 PTA是治療糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的有效方法，其操作簡便、創(chuàng)傷小、近期效果明顯，對血液透析動靜脈內(nèi)瘺的維護有重要價值.

血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；經(jīng)皮血管成形術(shù)

血液透析患者血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺、人工血管、帶cuff長期導(dǎo)管等。自體動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥維持血液透析患者最重要的血管通路，內(nèi)瘺的通暢是保證血液透析充分性的重要條件，動靜脈內(nèi)瘺的通暢受多種因素的影響如自身血管條件、血栓形成、內(nèi)瘺吻合技術(shù)與方法、穿刺與壓迫技術(shù)等。臨床實踐發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺可因反復(fù)穿刺、感染、壓迫及動脈硬化等原因發(fā)生狹窄，甚至閉塞，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良，不能滿足透析需要，透析充分性下降，直接影響到患者生存質(zhì)量[1～3]。既往治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄多采用再次手術(shù)重建，祛除狹窄段血管重新吻合，或選擇其他部位重新造瘺，創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，患者及家屬不易接受。近年來經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)開始應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺狹窄的治療，此方法微創(chuàng)，能保持血管的解剖完整性，更為重要的是，最大限度保留了血管資源[4～6]。糖尿病腎病維持性血透的患者日益增多，該人群因糖尿病本身所致血管病變明顯，血管通路難以建立以及使用期限短，在使用過程中容易出現(xiàn)血管狹窄及閉塞，盡管目前在臨床中采用鈍針穿刺、改進(jìn)吻合技術(shù)等方法，但仍不能有效改善內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生。本研究旨在探討PTV在糖尿病腎病血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月至2014年4月在我院行維持性血液透析的基礎(chǔ)疾病為糖尿病腎病的尿毒癥患者20例，男12例，女8例，年齡45～72歲。均采用橈動脈頭靜脈內(nèi)瘺，行端端吻合，內(nèi)瘺使用時間為2個月至4年，平均16個月，每周透析三次?；颊吲R床表現(xiàn)、血管彩超符合內(nèi)瘺狹窄或閉塞標(biāo)準(zhǔn)?；颊呙看瓮肝鰰r采用貝朗在線監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者尿素清除指數(shù)(Kt/V)。術(shù)前血管造影明確動靜脈吻合口狹窄15例，引流靜脈狹窄5例，與術(shù)前彩超結(jié)果相符。

1.2 內(nèi)瘺狹窄或閉塞的判斷 體格檢查：動靜脈內(nèi)瘺吻合口附近頭靜脈充盈差，可見塌陷。動靜脈內(nèi)瘺處血管搏動及雜音減弱、出現(xiàn)高調(diào)雜音或雜音消失，透析穿刺困難、抽不出血液，透析時血流量下降、靜脈壓升高，透析中瘺管抽空現(xiàn)象，機器靜脈壓報警，不能滿足透析需要。術(shù)前專人彩色超聲多普勒血流成像檢查顯示：20例靜脈血流速度降低，單純吻合口狹窄15例，多發(fā)狹窄5例。

1.3 治療方法 所有患者經(jīng)彩超證實內(nèi)瘺狹窄后，均在治療前行血管造影檢查，以了解動靜脈透析通路狹窄的部位、程度、范圍等，以便選擇合適直徑和長度的球囊擴張方案。常規(guī)選擇肱動脈順行穿刺(若血管造影明確病變部位位于回流靜脈，則直接穿刺頭臂靜脈)，穿刺點為肘窩皮膚皺折線上5～8 cm，肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣肱動脈搏動處。穿刺成功后置入5F動脈鞘，經(jīng)動脈鞘送入5F Cobra導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管至橈動脈行造影。造影劑選擇碘海醇或碘克沙醇注射液，一般用生理鹽水適當(dāng)稀釋，動態(tài)采集圖像，造影確定病變部位后，盡量送入0.035 in泥鰍導(dǎo)絲通過狹窄處，若造影顯示閉塞嚴(yán)重，可直接選擇0.014 in或0.018 in微導(dǎo)絲開通，吻合口區(qū)一般選擇4 mm或5 mm直徑球囊進(jìn)行擴張，回流靜脈段病變則選擇6～8 mm球囊。具體方法是將球囊定位于狹窄處，擴張狹窄段血管，擴張壓力6～17 kPa，連續(xù)擴張2～4次，每次持續(xù)時間1 min，如首次擴張后仍有狹窄，可予稍大氣囊再次擴張，術(shù)中給予肝素注射液0.5 mg/kg，術(shù)后口服阿斯匹林(100 mg/d)抗凝。PTA手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[1]：術(shù)后造影證實狹窄率<30%，血流速度顯著增快。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

除1例因吻合口狹窄嚴(yán)重，擴張困難，術(shù)中出血，血栓形成，終止手術(shù)，其余19例患者擴張后血管造影示殘余狹窄率<30%(圖1)，均未出現(xiàn)血管內(nèi)膜撕裂、血管破裂、出血、血栓形成等并發(fā)癥。隨訪觀察6個月，19例患者均能維持有效血液透析，監(jiān)測Kt/V>1.3，1例患者在術(shù)后3個月再次發(fā)生狹窄，進(jìn)行了第2次PTA治療，術(shù)后即能完成有效透析；1例患者6月后發(fā)生閉塞，再次球囊擴張手術(shù)失敗，后行人工血管移植術(shù)。1年后隨訪，19例患者中8例出現(xiàn)內(nèi)瘺失功。PTA后見血流明顯增快，聽診內(nèi)瘺雜音響亮，觸診血管震顫增強。術(shù)后第2天首次行血液透析，透析血流量由擴張前的(124.32±18.43)ml/min 增至(242.12±16.35)ml/min，在血流量為250 ml/min時，靜脈壓由擴張前的(178.46±13.4)mmHg 降至(98.62±14.36)mmHg。在線監(jiān)測透析充分性Kt/V由擴張前的(0.94±0.13)提高到(1.31±0.11)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。PTA前透析后多數(shù)患者訴惡心、嘔吐、食欲差、全身乏力，部分患者不能完成透析、超濾困難，術(shù)后患者行血液透析上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 內(nèi)瘺狹窄患者PTA治療造影 a：肘靜脈狹窄；b：球囊擴張；c：擴張后復(fù)查；d：吻合口狹窄；e：球囊擴張；f.擴張后血栓形成

3 討論

建立和維護血管通路是保證充分透析的首要條件，滿意的血管通路需滿足流量佳、穿刺容易、止血方便、并發(fā)癥低等條件。動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最理想的血透通路，是透析患者的“生命線”，而狹窄和閉塞是導(dǎo)致其失功最常見的并發(fā)癥。國內(nèi)外多位學(xué)者報道，動靜脈內(nèi)瘺5年通暢率為30%～50%，而糖尿病一直被認(rèn)為是內(nèi)瘺狹窄的危險因素之一[7]。糖尿病患者由于廣泛動脈粥樣硬化、血管內(nèi)膜增生、鈣化，長期高血糖、糖基化產(chǎn)物損傷內(nèi)皮，血管彈性往往較差，管腔分層、縮小，自身修復(fù)能力差，同時因疾病本身所致血粘度、血脂高，給自體動靜脈內(nèi)瘺的建立帶來困難，易形成血栓，甚至在吻合后即形成血栓。臨床發(fā)現(xiàn)即使內(nèi)瘺成功，其壽命也明顯低于其他透析患者，易在等待成熟的過程中或使用較短的時間內(nèi)狹窄或逐漸閉塞。糖尿病患者在血液透析過程中也較其他患者易發(fā)生低血壓，而低血壓的發(fā)生可以加速內(nèi)瘺的血栓形成及失功。

血液透析中靜脈壓增高、透析血流量不足、出現(xiàn)抽空現(xiàn)象，彩色超聲多普勒血流成像檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血流速度明顯降低，即提示內(nèi)瘺狹窄可能，血管造影可明確確切狹窄部位、范圍、程度。以往一旦發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺狹窄，立即手術(shù)切除狹窄段重新吻合血管或在其它部位建立內(nèi)瘺，血管完整性受到破壞，患者及家屬難以接受。同時，糖尿病腎病患者因血管條件差，建立前臂高位內(nèi)瘺相對較多，本組患者有5例是高位內(nèi)瘺，如果狹窄后重新手術(shù)，可利用的血管資源明顯減少，重新建立新的血管通路難度增大，甚至失去重建內(nèi)瘺的可能性[8，9]，即使手術(shù)成功，可供穿刺區(qū)域有限，護理也存在困難，同時增加心衰可能。

根據(jù)美國腎臟病基金會腎臟病生存質(zhì)量指南，當(dāng)血管狹窄>50%，同時合并透析時血流量下降、靜脈壓升高、透析充分性下降時，應(yīng)首選PTA治療，盡管目前臨床多采用彩超進(jìn)行內(nèi)瘺功能監(jiān)測，但血管造影是確認(rèn)動靜脈內(nèi)瘺是否存在狹窄及狹窄的程度和范圍的金標(biāo)準(zhǔn)，PTA技術(shù)和臨床成功率均大于90%[10]。我們的初步臨床實踐證實，PTA是處理糖尿病腎病血液透析患者內(nèi)瘺狹窄的安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。與再次手術(shù)相比，PTA后可即刻用原血管進(jìn)行血液透析，避免了重新中心靜脈插管，減少患者血栓形成、腔靜脈狹窄等可能并發(fā)癥。PTA在發(fā)達(dá)國家近年已逐漸取代重復(fù)手術(shù)，成為內(nèi)瘺狹窄的首選治療方案，但PTA費用昂貴，且遠(yuǎn)期效果尚難肯定，需進(jìn)一步研究。

本研究選擇肱動脈順行穿刺造影，很好地顯示吻合口狹窄情況，確定引流靜脈和靜脈流出道是否通暢，血管造影顯示狹窄65%發(fā)生在動-靜脈內(nèi)瘺吻合口，這可能與吻合口處橈動脈、頭靜脈血管內(nèi)徑不一致，引起血管內(nèi)切應(yīng)力增高，使吻合口內(nèi)膜過度增生有關(guān)。此外血液透析時血流量達(dá)200～250 ml/min，血流易形成渦流，對血管壁產(chǎn)生沖擊力，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損及炎癥介質(zhì)釋放，最終導(dǎo)致內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增生[11]，管腔變小，最終狹窄甚至閉塞可能。根據(jù)血管造影顯示血管狹窄范圍、部位、血管直徑，選用合適球囊，避免球囊過大而損傷血管，糖尿病因微血管病變，血管脆性大，充盈球囊應(yīng)緩慢，控制壓力，仔細(xì)觀察，切忌壓力過大、盲目擴張導(dǎo)致血管內(nèi)膜撕裂，甚至血管破裂。擴張過程中，3例患者訴疼痛較劇，予以5%利多卡因注射液做血管周圍局部浸潤麻醉、肌注罌粟堿解痙、緩解疼痛。本組1例患者在球囊擴張過程中出現(xiàn)出血、血栓形成。血管成形術(shù)后，患者流量佳，靜脈壓明顯下降，透析充分性得到保證，避免了無效透析，提高患者生活質(zhì)量。

臨床實踐顯示球囊擴張治療本身也存在一定的風(fēng)險和不良反應(yīng)：首先氣囊充氣擴張時的疼痛，多數(shù)患者很難耐受，利多卡因、罌粟堿僅對部分患者有效，臨床中需進(jìn)一步探討有效緩解疼痛的方法或藥物；其次，糖尿病腎病患者的血管脆性大，彈性差，尤其是動脈狹窄擴張時很容易血管破裂出血，因患者多合并高脂血癥、血粘度異常，采取止血措施又易致血栓形成。對普通球囊擴張效果不理想的患者，近期國內(nèi)外學(xué)者有采用帶切割刀球囊或高壓球囊擴張獲得滿意效果的報道[12，13]，而切割球囊及高壓球囊在臨床尚未普及，其適應(yīng)證及應(yīng)用指征有待進(jìn)一步研究達(dá)成共識。本研究20例除1例擴張過程中血栓形成，1例術(shù)后發(fā)生再狹窄，行第2次PTA治療，1例再次PTA失敗行人工血管移植，其余病例在隨訪過程中均能完成有效透析，結(jié)果提示，PTA治療糖尿病腎病透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄近期效果明顯，改善狹窄甚至閉塞的內(nèi)瘺，保證透析充分性，減輕患者痛苦。總之，球囊擴張技術(shù)在糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄修復(fù)治療中有一定的臨床價值，具有操作簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，可在糖尿病腎病維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄中推廣應(yīng)用。

研究發(fā)現(xiàn)通過PTA，患者內(nèi)瘺狹窄成功率高達(dá)90%，但遠(yuǎn)期效果尚不肯定。本研究也僅觀察PTA術(shù)后半年臨床使用情況，是否遠(yuǎn)期效果理想需進(jìn)一步研究探討。動靜脈內(nèi)瘺狹窄原因涉及多方面，而糖尿病腎病患者內(nèi)膜及中膜成纖維細(xì)胞增生，管壁鈣化，完全可能再次發(fā)生狹窄，術(shù)后抗凝藥物的使用、護理、內(nèi)瘺肢體保護、功能鍛煉、避免透析過程中低血壓發(fā)生、血管彩超定期監(jiān)測、血糖控制仍是維護糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺的重要手段。

[1] Vascular Access Work Group.Clinical practice guidelines for vascular access[J].Am J Kidney Dis，2006，48(S1)：248-273.

[2] Arif A，Roy Chaudhury P，Beathard A，et al.Early arteriove—nous fistula failure：a logical proposal for when and how to in-ervene[J].Clin J Am Soc Nephrol，2006，I(2)：332-339.

[3] Lee T，Roy Chaudhury P.Advances and new frontiers in the pathophysio 10 gy of venous neointimal hyperplasia and dialysis access stenosis[J].Adv Chronic Kidney Dis，2009，16(5)：329-338.

[4] Asif A，Lenz O，Merrill D，et al.Percutaneous management of perianastomotlc stenosis in arteriovenotl 8 fistulae：nesults of a prospective study[J].Kidney hIt，2006，69：1904-1909.

[5] Ahmad I.Salvage of arteriovenous fistula by angioplasty of collateral veins establishing a new channel[J].J Vasc Access，2007，8(2)：123-125.

[6] Kundu S，Clemens R，Aziza J，et al.Ultrahigh-pressure angioplasty versus the Peripheral Cutting BalloonTMfor treatment of stenoses in autogenous fistulas：comparison of immediate results[J].J Vasc Access，2010，11：303-311.

[7] Campos RP，Do Nascimento MM，Chula DC，et al.Stenosis in hemodialysis aefiovenous fistula：evaluation and treatment[J].Hemodial Int，2006，10(1)：152-161.

[8] 周樹錄，彭春暉，化寶軍，等.血管穿刺溶栓治療血液透析患者內(nèi)瘺血栓臨床效果觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2012，3(9)：71-73.

[9] Kokubo T，Ishikawa N，Uchidatt，et al.CKD accelerates development of neointimal hyperplasia in arteriovenous fistulas[J].J Am Soc Nephrol，2009，20：1236-1245.

[10]Woo SK，Wook BP.The Primary Patency of Percutaneous Transluminal Angioplasty in Hemodialysis Patients With Vascular Access Failure[J].Korean Circ J，2011，41：512-517.

[11]Kazemzadeh H，Modaghegh MHS，Ravari H，et al.Primary patency rate of native AV fistula：long term fol1ow up[J].Int J Clin Exp Med，2012，5：173-178.

[12]劉同剛，韓洪林.維持性血液透析患者前臂動靜脈內(nèi)瘺狹窄的球囊導(dǎo)管擴張治療[J].中國中西醫(yī)腎病結(jié)合雜志，2010，11(10)：901-902.

[13]Shingo H，Terumasa T.Efficacy of SMART Stent Placement for Salvage Angioplasty in Hemodialvsis Patients with Recurrent Vascular Access Stenosis[J].Int J Nephro，2011，10：4061-4647.

Application of percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of arteriovenous fistula stenosis or occlusion in diabetic nephropathy patients with hemodialysis

XIE De-qionga，ZHU Junb，TANG Qian-ronga，ZHU Leia，LI Chenga，ZHAO Pinga

(a.Department of Nephrology，b.Department of radidogy，The Second People's Hospital of Yibin，Yibin 644000，China)

Objective To observe the clinical effect of percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in the treatment of arteriovenous fistula stenosis in diabetic nephropathy (DN) patients with hemodialysis.Methods Twenty hemodialytic DN patients with arteriovenous fistula stenosis were selected to have PTA.The angiographic findings，changes in blood flow volume and venous pressure level during hemodialysis between pre-and post-operation were compared.Results In 19 patients，the stenotic segment was dilated，the occluded site was re-canalized and the palpation feeling of thrill became stronger immediately after PTA.The stenosis was less than 30% confirmed by angiography.The hemodialysis blood flow was increased from(124.32 ± 18.43)ml/min of pre-operation to(242.12 ± 16.35)ml/min of post-operation.The venous pressure was decreased from(178.46 ± 13.4)mmHg of pre-operation to(98.62 ± 14.36)mmHg of post-operation when blood flow volume was 250 ml/min.No complications such as vascular perforation，hemorrhage and thrombosis were observed during the operation.Conclusion PTA is an effective，safe and micro-invasive treatment for arteriovenous fistula stenosis or occlusion.It could be chosen as the treatment for certain patients with indications.

Hemodialysis；Arteriovenous fistula；Percutaneous transluminal angioplasty

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項目(編號：130501)

R459.5

A

1672-6170(2015)04-0049-04

2015-01-26；

2015-03-15)