鼻內鏡中鼻道上頜竇竇口開放手術兩種入路方式治療真菌球型上頜竇炎的比較

郭 軍

(四川省眉山市中醫醫院耳鼻咽喉科，四川 眉山 620010)

鼻內鏡中鼻道上頜竇竇口開放手術兩種入路方式治療真菌球型上頜竇炎的比較

郭 軍

(四川省眉山市中醫醫院耳鼻咽喉科，四川 眉山 620010)

目的 探討鼻內鏡中鼻道上頜竇竇口開放聯合下鼻甲反轉擴大下鼻道入路真菌球型上頜竇炎的療效。方法 真菌球型上頜竇炎患者81例，采用簡單隨機法分為兩組，均采取鼻內鏡中鼻道上頜竇竇口開放進行手術，其中治療組37例聯合下鼻甲反轉擴大下鼻道入路手術，對照組44例聯合淚前隱窩入路手術。比較兩組手術操作特點和并發癥，以及術后隨訪6～12個月的療效。結果 術中0°鼻內鏡下治療組前牙槽隱窩、上頜竇前壁、淚后隱窩為死角，對照組上頜竇內下壁、前牙槽隱窩為死角。治療組出血量及手術時間均小于對照組(P< 0.001)，且鼻淚管損傷、下鼻甲萎縮及鼻腔粘連均低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。兩組療效差異無統計學意義(χ2=0.0401，P> 0.05)。結論 鼻內鏡中鼻道上頜竇竇口開放聯合下鼻甲反轉擴大下鼻道入路手術是一種微創、有效、安全的治療真菌性上頜竇炎的手術方式，操作簡便快捷，手術損傷相對小，易于掌握。

中鼻道；淚前隱窩；鼻甲；上頜竇真菌球；鼻內鏡手術

真菌球型是真菌性鼻-鼻竇炎臨床最常見的類型，其中尤以真菌球型上頜竇炎居多，鼻內鏡手術是其安全有效的治療方法。真菌性上頜竇炎手術治療的關鍵是充分暴露上頜竇竇腔，徹底清除病變，改變竇腔低氧環境，保留上頜竇竇腔黏膜的正常生理功能，真正達到治愈和微創的目的[1]。鼻內鏡下經中鼻道上頜竇開窗術手術盲區大，通過角度鼻內鏡也很難照射上頜竇每個角落。因而，選擇一種手術視野寬闊，暴露充分，清除病灶徹底，對鼻腔結構和生理功能影響小的術式十分重要。本研究探討鼻內鏡中鼻道上頜竇竇口開放聯合下鼻甲反轉擴大下鼻道入路[2]治療真菌球型上頜竇炎的療效，探討手術操作特點和并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年2月至2013年3月收治的真菌球型上頜竇炎患者81例，其中男36例，女45例；年齡25～62歲[(48.5±3.2)歲]；病程3個月至2年[(1.3±0.5)年]。所有患者術前均行鼻腔鼻竇CT掃描加三維成像和鼻內鏡檢查，診斷為真菌球型上頜竇炎。排除合并蝶竇和篩竇病變者，以及除鼻中隔偏曲以外鼻腔結構異常的病例。主要癥狀：鼻塞、流膿涕、回吸性涕血、鼻內排出干酪樣分泌物、頭面部脹痛、眼脹痛或牙痛。按簡單隨機法分為治療組37例和對照組44例。其中伴有糖尿病8例，雙側上頜竇病變11例鼻內鏡檢查：鼻中隔偏曲25例，鼻腔可見豆腐渣樣團塊或干酪樣物，鼻腔外側壁膨隆10例。所有病例CT均表現為病竇不均勻或均勻渾濁；其中竇腔內有高密度鈣化影共74例；上頜竇內側壁骨質吸收或破壞征象10例。兩組患者在年齡、性別、病程、伴發疾病、鼻腔結構等方面差異均無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。所有患者均署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術過程 ①所有病例術中均采用Medtronic Xomed XPS 3000耳鼻咽喉綜合動力系統，國產鼻內鏡手術系統和器械操作。氣管內插管靜脈復合全麻，控制性降低血壓。先在鼻內鏡下處理鼻中隔偏曲，切除鉤突擴大上頜竇自然口。擴大上頜竇口后視野仍然無法延伸至上頜竇的內下壁、前壁、全部的竇腔底壁者，則聯合淚前隱窩入路或下鼻甲反轉擴大下鼻道入路開放上頜竇腔。②對照組44例，在0°鼻內鏡下用15號圓頭刀片沿下鼻甲前緣上方鼻腔外側壁，自上而下向鼻底做弧形切開，從黏骨膜下剝離至下鼻甲骨鼻腔外側壁附著部最前端，分離下鼻甲根部之上的黏骨膜，向后接近上頜竇自然口，分離下鼻甲根部之下黏骨膜，向后至鼻淚管開口附近，顯露出下鼻甲骨質頭端。在下鼻道先找到頂端的鼻淚管下端的下鼻道開口。將下鼻甲附著根部剪斷或骨折內移，拓寬下鼻道，以下鼻甲附著鼻腔外側壁根部為標志，交替使用骨鑿、高速切割或金剛鉆頭，由前向后去除下鼻甲前端骨質并進入上頜竇腔。以鼻淚管鼻腔開口為標志在去除骨壁的同時開放骨性鼻淚管，游離膜性鼻淚管下端及黏骨膜形成延續成一體的膜性鼻淚管一下鼻甲瓣，開放的淚前隱窩與上頜竇腔，在0°鼻內鏡的直視下，清除上頜竇頂、后外側壁及底壁的的真菌球，根據需清除的病變范圍進一步去除上頜竇腔的前壁或內下骨壁，清除齒槽隱窩內的真菌球，保留正常竇腔黏膜，沖洗術腔，復位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，黏骨膜切口用可吸收縫線縫合2～3針。最后切開下鼻道外側壁黏骨膜翻轉入上頜竇做下鼻道上頜竇開窗，鼻腔填入膨脹止血棉術畢。③治療組37例，沿下鼻甲附著處斜行向上剪斷下鼻甲前端約1 cm至水平段以剝離子向上骨折反轉下鼻甲，充分暴露下鼻道，在下鼻道穹窿頂近下鼻甲附著處尋找鼻淚管開口，以此為標志并加以保護。切開下鼻道黏膜，剝離后去除。用電鉆磨除上頜竇內壁骨質，磨除范圍上至下鼻甲附著處，下至鼻腔底水平，向后達上頜竇后壁，向前可至上頜竇前壁。注意保護鼻淚管開口避免損傷。必要時可在剪斷的下鼻甲附著緣向上剝離黏膜，磨除部分淚前隱窩骨質至骨性鼻淚管前緣。交替使用0°和70°鼻內鏡徹底清除真菌球。復位下鼻甲，使用可吸收縫線對位縫合下鼻甲前端切口，鼻腔填入膨脹止血棉，術畢。

1.2.2 術后處理 術后常規應用抗生素1周。術后2 d取出膨脹止血棉。取出填塞物后常規行鼻腔生理鹽水沖洗，每天1次，沖洗至術后3個月。術后14 d清理術腔，整個治療過程中全身和局部均未用抗真菌藥物，門診定期隨診復查。所有病例均予術后每2周隨訪一次，術后3個月改為每2個月一次隨訪。隨訪至術后6～12個月。

1.3 觀察指標 ①療效評定[3]：病情完全控制，臨床癥狀完全消失，鼻內窺鏡檢查竇口開放良好，術腔黏膜水腫消失，上皮化良好，無真菌球和膿性分泌物為治愈；病情部分控制，癥狀明顯改善，鼻內鏡見術腔黏膜部分區域水腫、肥厚或肉芽組織形成，無真菌球，有少許膿性或黏膿性分泌物為有效；病情未控制，臨床癥狀無改善或明顯改善，內鏡見術腔黏膜充血、水腫、粘連，竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有真菌球、膿性或黏膿性分泌物為無效。總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。②術中出血量(單側)、手術時間(單側)、術中0°鼻內鏡下暴露上頜竇腔各壁情況；③術后下鼻甲萎縮、鼻淚管損傷、鼻腔粘連等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較 術中0°鼻內鏡下暴露上頜竇腔各壁情況：治療組前牙槽隱窩、上頜竇前壁、淚后隱窩為死角；對照組上頜竇內下壁、前牙槽隱窩為死角。對照組視野較好。治療組術中出血量及手術時間均小于對照組，差異有統計學意義(P< 0.001)，見表1。

表1 兩組術中情況比較

2.2 兩組療效比較 治療組總有效率為97.30%，對照組總有效率為97.72%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.0401，P> 0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較 (n)

2.3 兩組不良反應/并發癥比較 兩組均無面部麻木和眶壁損傷患者。治療組鼻淚管損傷、下鼻甲萎縮及鼻腔粘連發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應/并發癥比較 (n)

3 討論

真菌球型上頜竇炎屬非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎，是一種常見的鼻科特異性感染疾病，主要致病菌為曲霉菌。病變多發生在鼻腔、鼻竇結構異常側。鼻道竇口復合體異常在真菌性鼻-鼻竇炎發病中發揮著主導作用。真菌球型鼻竇炎多為單側發病，上頜竇尤多見，術前明確診斷和定位十分重要，關系到手術方式的選擇。CT檢查是最重要的術前檢查方法，可準確地了解病變部位和范圍。本研究中CT診斷為真菌病74例，與術后病理診斷符合率為91.4%，何剛等[4]報道為93.42%。真菌球型上頜竇炎典型CT表現為病竇內不均勻軟組織密度團塊影中有不規則的斑片狀或點狀鈣化影，此為壞死菌區鈣鹽和金屬鐵離子結合所致。本組術中均于病變竇腔內取出鈣化斑塊及干酪樣物，有臭味。在CT未診斷出鼻竇真菌病的病例中，大部分竇腔內密度均勻一致，故這些病例的CT片中竇腔內密度均勻可能是影像學檢查不能診斷為鼻竇真菌病的重要原因。徹底的手術引流、恢復鼻竇通氣和黏液纖毛清除功能是真菌性鼻-鼻竇炎治療的基礎。鼻內鏡下開放上頜竇完成病變的切除或引流，已成為最常用的真菌球型上頜竇炎治療方法。鼻內鏡下中鼻道上頜竇開窗術是上頜竇手術的基礎術式。大多數上頜竇良性病變都可通過擴大下鼻道開窗及上頜竇自然口清除。但因上頜竇形似底在上方的錐體，形成一些難以經中鼻道觀察和處理的部位，如上頜竇內壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩。即便用多角度的組織鉗和30°及 70°鼻內鏡，上頜竇的淚前隱窩、齒槽隱窩、下壁、前壁和內壁也難以到達[5]。因此，鼻內鏡上頜竇竇口開放入路結合使用帶角度內鏡雖然能清理到上頜竇外側壁、內側壁、頂壁真菌球，但對上頜竇前下壁、淚前隱窩、齒槽隱窩等處的真菌球處理不徹底，容易導致病變殘留。選擇鼻內鏡下上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗入路結合使用帶角度內鏡能觀察到上頜竇外側壁、內側壁、頂壁、前下壁、齒槽隱窩等處的病變，但不能完全覆蓋上頜竇各個角落，仍有死角，通過角度鼻內鏡操作帶角度刀頭及吸引器處理包括淚前隱窩在內的病變區域時。各種彎曲的器械也很難達到理想的位置[6]，特別是在70°鏡下操作較為不順手帶來增加手術時間的同時也增加竇腔黏膜損傷。對于這些隱匿的部位，內鏡下的盲區。術中術后雖然可以通過竇腔內的沖洗促進部分霉菌組織的松動及清理，但亦會有較多殘留。淚前隱窩手術徑路作為一種日趨成熟的鼻內鏡技術對位于前牙槽隱窩、淚前隱窩、上頜竇前壁、后外壁區的霉菌組織能較好暴露，術腔進路寬大，暴露充分，無死角。術中術后可在0°鼻內鏡下完整暴露上頜竇腔并清理霉菌病變組織，不必使用各種彎度的手術器械[7]。鼻內鏡下淚前隱窩入路手術的優點：該術式通過內移鼻淚管下鼻甲瓣獲得上頜竇入路的最大空間[8]。其視野寬闊，能充分暴露上頜竇各壁，開放了牙槽隱窩和淚前隱窩最難處理的區域，便于上頜竇內病變的清除和術后觀察，其缺點是該術式易損傷鼻淚管，所以，要求術者需要有熟練的鼻內鏡操作技巧和解剖知識[9]。同時手術操作相對復雜，耗時較長，出血較多，本研究也證明在有上頜竇內側壁骨質吸收或破壞病例中損傷鼻淚管機會更大，術后易發生鼻腔粘連。隨著鼻內鏡技術、顯微外科技術、影像診斷技術的不斷發展，擴大了鼻內鏡下淚前隱窩入路的適應證，可通過鼻內鏡下淚前隱窩入路對眶底壁、翼腭窩和顳下窩的病變進行切除[10]，手術進路寬大，暴露充分，到達靶區直接。而鼻內鏡下經下鼻甲反轉擴大下鼻道入路在下鼻道開窗后，可根據病變的性質和部位，決定是否開放淚前隱窩，形成擴大的下鼻道手術入路。磨除部分淚前隱窩骨質至骨性鼻淚管前緣，保留骨性鼻淚管，這樣既保持了鼻淚管的完整性，又能很好地觀察上頜竇全貌，較之淚前隱窩入路，手術操作簡單，由于不對膜性鼻淚管進行分離，降低了潛在的術中和術后風險。但擴大下鼻道手術入路手術存在淚后隱窩、前齒槽隱窩易存死角及殘留霉菌的缺點。并且術中和術后常需交替用多角度鼻內鏡才能完整暴露上頜竇腔清理霉菌組織。本術式適應證：主要用于上頜竇良性不可逆病變，與中鼻道上頜竇竇口開放聯合，對真菌球型上頜竇炎更適合。手術可視性和可控性好，損傷較小，出血相對較少，并發癥較少。既能充分暴露上頜竇腔的病變組織，徹底清除病變，又可達到微創目的。使鼻竇建立足夠的通氣引流通道，徹底改變真菌生存的低氧環境，且能夠保存上頜竇黏膜的正常生理功能。若作為進入翼腭窩和顳下窩的手術入路，手術進路相對狹小，暴露不如淚前隱窩入路充分。總之，鼻內鏡中鼻道上頜竇竇口開放聯合下鼻甲反轉擴大下鼻道入路和鼻內鏡中鼻道上頜竇竇口開放聯合淚前隱窩入路手術均是一種微創、有效、安全的治療真菌性上頜竇炎的手術方式，鼻內鏡中鼻道上頜竇竇口開放聯合下鼻甲反轉擴大下鼻道入路手術操作簡便快捷，手術損傷相對小。因此對真菌球型上頜竇炎病例鼻內鏡中鼻道上頜竇竇口開放聯合下鼻甲反轉擴大下鼻道入路是一種易于掌握的有效術式，適合推廣。

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Compare of two access way in nasal endoscopic nasal passages in the maxillary sinus open surgery for the treatment of fungus ball maxillary sinusitis

GUO Jun

(ENT Department，Meishan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Meishan 620010，China)

Objective To investigate the efficacy of extended inferior meatus approach through opening of maxillary sinus in endoscopy combined with inferior turbinate inversion in the treatment of fungus ball maxillary sinusitis.Methods Eighty-one patients with fungus ball maxillary sinusitis were randomly divided into treatment and control groups.All the patients

endoscopic middle meatus antrostomy.Patients in the treatment group (n=37) underwent surgeries via extended inferior meatus approach through opening of maxillary sinus combined with inferior turbinate reversion while patients in the control group (n=44) underwent surgeries via prelacrimal recess approach.Operative procedures and complications were compared between the two groups.The efficacy was compared between the two groups after 6～12 months of postoperative follow-up.Results Under0° of nasal endoscopy，anterior alveolar recess，anterior wall of maxillary sinus and posterior lacrimal recess were dead angles in the treatment group，while inferomedial wall of maxillary sinus and anterior alveolar recess were dead angles in the control group.The both blood loss and length of operation in the treatment group was less than that in the control group (P< 0.001).However，there were no statistically significant difference in efficacy between the two groups (χ2=0.0401，P> 0.05).Conclusion The operation is a surgical method with minimally invasiveness，effectiveness and safety in the treatment of fungal maxillary sinusitis.It is easy to learn and operate with relatively less operative injuries.

Middle meatus；Prelacrimal recess；Turbinate；Maxillary sinus fungus ball；Transnasal endoscopy

R765.4+2

A

1672-6170(2015)04-0063-04

2015-01-22；

2015-04-18)