CT與DSA綜合影像在原發性肝癌經導管肝動脈化療栓塞術后隨訪中的價值

祝 青，劉書林

(1.川北醫學院附屬三臺縣人民醫院放射科，四川 三臺 621100；2.成都醫學院第一附屬醫院放射科，四川 成都 610500)

CT與DSA綜合影像在原發性肝癌經導管肝動脈化療栓塞術后隨訪中的價值

祝 青1，劉書林2

(1.川北醫學院附屬三臺縣人民醫院放射科，四川 三臺 621100；2.成都醫學院第一附屬醫院放射科，四川 成都 610500)

目的 探討CT與數字減影血管造影(DSA)應用于原發性肝癌經導管肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)術后隨訪的價值。方法 對21例原發性肝癌經TACE術后生存期為1～5年患者的CT及DSA 資料進行回顧性分析。結果 碘化油(1ipiodol，LPD)沉積I型12例、Ⅱ型5例、Ⅲ型4例。CT發現6例栓塞周邊復發，新發病灶5枚；DSA發現15例栓塞周邊復發，新發病灶14枚。DSA在檢出小病灶方面優于CT，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論 CT能夠客觀反應碘化油沉積；DSA在小病灶的檢出方面較CT具有優勢；CT、DSA并結合甲胎蛋白(AFP)的變化能及時發現小病灶，指導臨床。

原發性肝癌；經導管肝動脈化療栓塞術；電子計算機斷層掃描；數字減影血管造影

經導管肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)，是目前中晚期肝癌首選的一種姑息性治療手段。本研究探討CT及DSA綜合影像在原發性肝癌TACE術后隨訪中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 川北醫學院附屬三臺縣人民醫2010年1月至2015年1月收治的原發性肝癌，經TACE術后生存期為1～5年的患者21例，其中生存期1年14例、3年8例、5年4例；男14例，女7例，年齡31～72歲；介入治療前患者腫瘤分期I期9例、Ⅱ期11例、Ⅲ期1例；肝功能分級Child A級13例，B級8例，C級0例；單發病灶15例，多發病灶6例，彌漫型0例；腫瘤直徑≤3 cm、～5 cm、～10 cm和>10 cm者分別為6、7、6和2例。原發性肝癌的診斷均經臨床檢查、AFP測定、CT、MRI檢查和肝動脈造影證實，4例經穿刺活檢病理證實。

1.2 研究方法 對21例患者的CT及DSA 資料進行回顧性分析。造影和器材：采用Siemens DSA。用5F Cobra導管、RH管。CT機為Siemens Esprit CT。CT隨訪均采用肝臟平掃及增強三期掃描，復查時間術后1～3月，造影劑為碘海醇，用量為80～95 ml。灌注藥物5-Fu 500～1250 mg，絲裂霉素6～8 mg，然后以順鉑40～80 mg或表阿霉素40～80 mg等與40%碘化油10～30 ml的乳化劑栓塞腫瘤血管至腫瘤供血動脈血流停止。采用改良Seldinger法穿刺右股動脈行選擇及超選擇插管造影，尋找肝動脈及其相關動脈。行長時間低流率造影分析[1]，明確病變的供血情況，確認腫瘤的復發與轉移。CT掃描方式為螺旋掃描，掃描參數：層厚8 mm，層距8 mm，螺矩1.0。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0對數據進行統計分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT復查結果 碘化油(lipiodol，LPD)沉積I型12例，其中1例患者，呈完全填充，增強雙期掃描，病灶均未見強化，其余病灶，碘油非沉積完全區，可見強化，強化形式，呈快進快出改變(圖1、圖2)。Ⅱ型5例，碘化油呈斑片狀沉積在病灶內，整個病灶呈高低混雜影，以低密度影為主，呈“鑲嵌征”改變，增強檢查，動脈期病灶有強化，但強化程度較差，門靜脈期病灶強化降低，病灶整體強化較差；Ⅲ型4例，病灶內僅見散在高密度點狀影，狀如“滿天星樣”。CT增強檢查：病灶動脈期強化不明顯，檢查中共發現新病灶5枚。

圖1 肝右葉病灶 非碘油沉積區不均勻強化

圖2 介入栓塞 肝右葉碘油沉積較好

2.2 DSA復查結果 I型12例，其中1例完全填充者，透視見類圓形明顯高密度影，邊界清晰，密度均勻。動脈期、門靜脈、延遲期造影均未見腫瘤染色，未見明顯異常腫瘤滋養血管。其余11例，病灶呈類圓形，但邊緣可見局灶性缺損，其密度不均勻，造影見腫瘤血供及腫瘤染色。補充碘油后碘油沉積區更大，密度更濃，其中 8 例可見肝外側支血管供血，右膈下動脈2 例，胃左動脈1 例，胃十二指腸動脈 1 例，腸系膜上動脈發出3例參與供血。Ⅱ型5例，透視呈淺淡高密度影，呈“蜂窩狀”改變，造影見血管迂曲，腫瘤區可見紊亂血管，動脈期染色不明顯，門脈期病灶淺淡染色。Ⅲ型4例，表現為碘油分布稀少或缺乏碘油分布，大部分腫瘤實體沒有碘油濃聚，有淡薄的腫瘤染色，提示腫瘤為少血供，并且殘存或復發。DSA檢查15例栓塞灶周邊血管增粗、增多、紊亂，新發病灶14枚，供血動脈增多。CT和DSA發現新病灶相同的3例，發現的子灶均≤2.5 cm。DSA 發現該區有明顯腫瘤染色及供血。

2.3 小病灶的檢出率 在21例原發性肝癌TACE術后隨訪中CT發現6例復發或轉移，占28.6%，檢出小病灶5個，檢出率為23.8%；DSA共發現15例復發或轉移，占71.4%，發現小病灶14枚，檢出率66.7%。DSA在檢出小病灶方面優于CT，差異有統計學意義(χ2=7.785，P< 0.05)。

3 討論

原發性肝癌早期進行手術切除是最有效的治療方法，但僅有13%～35%的原發性肝癌可行手術切除[2]，介入治療是目前公認的不可切除中晚期肝癌的主要治療手段，最常用的是TACE，其在抑制腫瘤生長、提高患者生存率等方面具有明顯效果。

CT能夠準確地顯示出TACE治療后碘油在腫瘤內的分布狀況，顯示腫瘤內碘化油的沉積區域，可測量CT值來確定沉積碘化油的量，發現CT值越高，碘化油沉積越好，部分病灶在窄窗寬的時候，病灶較亮，此時，采用寬窗觀察，可見其內碘化油沉積不均勻。CT同時可以觀察瘤體內部分壞死的腫瘤出現縮小情況。增強檢查可以觀察腫瘤的周邊和內部血供情況。隨訪發現，本組病例首次栓塞后顯示密實型的療效最好，即I型患者療效最佳，碘油沉積量越多，療效越好。并且再次栓塞后，形態有很大改變，碘油沉積明顯增加。而其他兩型，血供較少，不必再栓塞化療，應盡快改用其它的治療肝癌的方法。這也說明栓塞后的碘油CT表現更能準確地反映該病例的碘油沉積類型，對于其療效及預后判定具有實際的臨床意義。

原發性肝癌主要由肝動脈供血，TACE通過阻斷其動脈血供，導致腫瘤組織缺血、缺氧，使其發生不同程度的壞死。LPD是較理想的栓塞劑，可長期停滯于癌組織的血管間隙和毛細血管。CT掃描能夠較好地、客觀地顯示LPD沉積，DSA則不能。原發性肝癌在TACE治療后，其LPD沉積與CT灌注參數肝動脈灌注量和總肝灌注量相關[3]。CT平掃及動態增強掃描已成為原發性肝癌TACE術后療效評價的最常用方法，它能顯示治療前后肝內病灶大小和數量的變化、碘油沉積形式、門脈受累以及臟器轉移等情況。DSA是一種有創的檢查手段，成本較高，很難成為TACE術后的一種常規的隨訪手段。本組資料研究表明，DSA在發現小病灶方面具有優勢，這與文獻報道相符[4～7]。還有學者報道DSA診斷小肝癌癌灶敏感性高于常規CT，而CT動脈門脈造影敏感性又高于DSA[6]。本組有3例在CT掃描未見腫瘤復發與轉移，結合近期AFP有明顯變化而行DSA，發現4枚病灶。這說明AFP水平往往反映殘存腫瘤細胞的活性，較影像學改變更為敏感，單純的影像學改變亦不能反映腫瘤細胞的活性。

對于肝癌TACE治療的間隔時間選擇尤為重要，間隔時間太短，會加重肝功能損害，降低機體免疫力，促使病灶擴散；間隔時間太長則會延誤治療時機。臨床上有學者主張根據影像學上碘油的廓清時間決定是否進行再次TACE治療[7]。筆者認為，初次TACE術后1～2月采用CT隨訪復查是比較合適的，能夠客觀顯示LPD沉積情況。

綜上所述，在TACE術后療效的觀察中，CT能夠客觀反應碘化油沉積；與CT相比，DSA在小病灶的檢出方面具有優勢；CT、DSA并結合AFP的變化能及時發現小病灶，指導臨床對患者的處治。

[1] 鐘華，潘俊輝，王濱.DSA肝動脈造影圖像質量控制[J].新疆醫學，2012，42(3)：98-100.

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The post-operative follow-up value of comprehensive imaging CT and DSA after TACE treatment of primary liver cancer

ZHU Qing1，LIU Shu-lin2

(1.Department of Radiology，North Sichuan Medical College Affiliated Santai People’s Hospital，Santai 621100，China；2.Department of Radiology，The First Affiliated Hospital，Chengdu Medical College，Chengdu 610500，China)

Objective To investigate the post-operative follow-up value of computed tomography (CT) and digital subtraction angiography (DSA) after transarterial chemoembolization (TACE) treatment of patients with primary liver cancer.Methods CT and DSA data of 21 patients with primary liver cancer after TACE whose postoperative survival period was 1-5 years were retrospectively analyzed.Results There were 12 cases with lipiodol deposition ((LPD) type I，5 cases with LDP type II and 4 cases with LDP type III. CT found that six cases had peripheral embolism recurrence and 5 new lesions.DSA found that 10 cases had peripheral embolism recurrence and 12 new lesions.Conclusion CT can objectively represent lipiodol deposition.Compared with CT，DSA has an advantage in detection of small lesions.Combination of CT and DSA as well as changes in AFP can discover the small lesions and guide the clinical performance.

Primary liver cancer；TACE；CT；DSA

劉書林

R814.42

A

1672-6170(2015)04-0081-03

2015-01-26；

2015-06-10)