6例伴MELF浸潤方式的子宮內膜癌患者臨床分析

葉榮華 張旭垠 陳曉軍 王 超

(1復旦大學附屬婦產科醫院婦科,3病理科 上海 200011;2 福建醫科大學附屬南平市第一醫院婦產科 南平 353000)

6例伴MELF浸潤方式的子宮內膜癌患者臨床分析

葉榮華1,2張旭垠1陳曉軍1王 超3△

(1復旦大學附屬婦產科醫院婦科,3病理科 上海 200011;2福建醫科大學附屬南平市第一醫院婦產科 南平 353000)

目的 分析MELF (microcystic elongated and fragmented)浸潤在子宮內膜癌診斷及預后判斷中的臨床價值。方法 回顧性分析2011年3月至2013年6月復旦大學附屬婦產科醫院收治的6例子宮內膜癌伴有MELF浸潤病理類型患者的病例資料。分析MELF浸潤與子宮內膜癌臨床病理類型、分期及預后的相關性。結果 患者年齡43～67歲,中位年齡56.5歲,臨床表現以陰道不規則出血或陰道異常排液為主。1例為子宮內膜樣腺癌I級合并透明細胞癌ⅠB期;1例子宮內膜樣腺癌Ⅰ級ⅠB期;3例子宮內膜樣腺癌Ⅰ級ⅢC期;1例子宮內膜樣腺癌Ⅰ級ⅣB期。其中4例存在淋巴結轉移,5例存在脈管內轉移。術后隨訪5～29個月,均未見復發及轉移。結論 MELF浸潤多見于較晚期子宮內膜樣腺癌,多伴有淋巴結侵犯。存在MELF浸潤的子宮內膜癌應尤其注意是否存在脈管累及及淋巴結轉移。

MELF浸潤; 子宮內膜樣癌; 淋巴轉移

MELF (microcystic elongated and fragmented)浸潤是子宮內膜癌的一種特有的浸潤方式,是近年來病理學界提出的在部分子宮內膜樣癌病灶中出現的獨特病理浸潤類型,既往也被稱為特殊浸潤方式。國外報道其與淋巴轉移及不良預后相關,國內尚未見相關報道。本文回顧性分析了復旦大學附屬婦產科醫院6例合并MELF浸潤的子宮內膜癌的臨床資料,期望對有MELF浸潤的子宮內膜癌臨床處理及預后評估提供幫助。

資 料 和 方 法

回顧性分析復旦大學附屬婦產科醫院2011年5月至2013年5月收治的合并MELF浸潤子宮內膜癌病例6例。所有病例均接受全子宮及雙側輸卵管卵巢切除加盆腔淋巴結清掃術,均經病理證實為子宮內膜樣腺癌Ⅰ級伴有MELF浸潤。所有病例術后均接受TP(泰素+卡鉑)方案化療6個療程,并輔助盆腹腔放療。對6例患者的臨床表現、病理期別、類型、淋巴結轉移情況、免疫組化檢查及預后進行分析。

結 果

一般情況 患者一般情況見表1。 6例患者年齡為43～67歲,中位年齡56.5歲,其中4例為絕經后。臨床均以不規則陰道流血或陰道異常排液為主要表現。6例術前均行診斷性刮宮術,其中5例術前病理為內膜樣腺癌,1例為內膜復雜不典型增生過長。

表1 6例合并MELF浸潤子宮內膜癌患者的臨床病理情況Tab 1 Clinical and pathological information of 6 endometrial carcinoma cases with MELF invasion pattern

LVSI:Lymphvascular space involvement;EC:Endometrial adenocarcinoma; CC:Clear cell adenocarcinoma;RE:Estrogen receptor;PR:Progesterone receptor.

病理表現及臨床特點 6例病例均為內膜樣腺癌Ⅰ級,其中1例合并透明細胞癌。所有病例均存在深肌層浸潤,5例伴脈管內癌栓,4例存在淋巴結轉移。病理分期多為晚期,包括1例ⅣB期,3例ⅢC期,2例ⅠB期。免疫組化顯示6例中5例ER陽性、6例PR陽性,但4例P53陽性表達,且Ki67陽性率高,提示腫瘤細胞增生活躍,惡性程度較高。4例CD31或D240陽性表達提示脈管內癌栓,說明腫瘤容易發生淋巴道或血道轉移。

預后 6例患者術后均接受輔助放、化療。隨訪5～29個月,均未發生轉移及復發。

討 論

Murray等[1]2003年首先提出子宮內膜樣腺癌的肌層MELF浸潤方式,當時認為這種形態學上的改變可能是變性過程,其通常伴隨有纖維黏液樣間質改變,而這兩者同時出現可能與不良預后有關,因為發生血管侵犯的概率大大提高。至2009年Stewart等[2]提出:MELF浸潤方式僅出現在低級別、肌層有浸潤的內膜樣腺癌,常伴有局部黏液樣分化,而在病灶局限于內膜層的、或病灶巨大的ⅠA期病例中均未見MELF浸潤方式,且該浸潤方式不存在于其他病理類型。他們報道在子宮內膜樣腺癌中MELF浸潤方式的發生率為20.3%(27/133)[2],低于Murray等[1]的報道(44%),但和其他報道類似(17% 和 21%)[3-4]。這些學者認為MELF浸潤為腫瘤發展過程中子宮肌層中一種特殊的腫瘤-間質相互作用,類似上皮間質轉化,而不是之前所認為的普通退變過程。

目前國外報道認為MELF浸潤方式是淋巴結轉移的高危因素。Pavlakis等[5]報道在20/185 (10.81%)例未行淋巴結清掃術以及13/99(13.13%)例行淋巴結清掃術的內膜樣腺癌病例中出現了MELF浸潤方式,且內膜癌病灶均為高分化或中分化,分期范圍為ⅠA～Ⅱ期。13例行淋巴結清掃術且有MELF浸潤的患者中7例淋巴結轉移陽性 (53.84%),86例行淋巴結清掃術且未見MELF浸潤患者中6例淋巴結轉移陽性(6.97%),前者的淋巴結轉移率高于后者。在7例伴有MELF浸潤且淋巴結轉移陽性的患者中,3例脈管內見癌栓,4例有纖維黏液樣間質反應。因此建議,有MELF浸潤方式的病例需仔細檢查淋巴管血管(lymphovascular space invasion,LVSI)有無侵犯。

我們回顧性分析2011年5月至2013年5月在我院診治的子宮內膜癌300例患者中,僅6例病理報告提示MELF浸潤,其發生率較國外報道10%～20%的發生率差距較大[2-4],可能與對MELF浸潤這種特殊類型浸潤方式認識不足有關。與國外報道相同[5],我們報道的6例病例中5例存在脈管內癌栓,其中4例淋巴結轉移,提示MELF確為淋巴結轉移的高危因素。MELF伴有脈管侵犯時經常表現為單個或小簇狀腫瘤細胞位于脈管內,十分隱匿,大多需要借助CK、CD31、D2-40等上皮及內皮細胞標記來證實。國外報道MELF多見于低級別子宮內膜樣腺癌[2],我們報道的6例病例均為子宮內膜樣腺癌Ⅰ級,其中1例合并透明細胞癌,且病理分期多為較晚期。雖然6例隨訪期內均未發現轉移復發跡象,但由于隨訪時間不長,遠期預后并不確定。

近年來,在MELF浸潤方式的基礎研究方面取得了一定的進展。肌動蛋白結合蛋白Fascin在正常細胞和腫瘤細胞的遷徙方面有促進作用,有研究表明在內膜樣癌上皮細胞中Fascin低表達,而在癌周組織和MELF型上皮中Fascin高表達,證明其為腫瘤發展及浸潤活躍度高的標志[6]。Stewart等[7]證實KRAS、BRAF基因突變以及微衛星不穩定性與內膜樣癌的MELF浸潤方式無關,但RAS相關信號通路在MELF浸潤方式中可能通過表觀遺傳等方法被活化,從而可能成為治療靶點。另有研究表明[8],半乳糖凝集素-3 (galectin-3)在MELF浸潤病灶中表達下降,但在內膜癌癌周病灶和反應性的間質中表達陽性,脈管內的病灶胞質、胞核中galectin-3表達均陽性,從而認為galectin-3可能起到抑制腫瘤發展的作用。細胞角蛋白(cytokeratin)過表達與腫瘤惡性程度正相關,其陽性表達也與MELF浸潤正相關[2]。

總而言之,MELF浸潤是僅發生于子宮內膜樣腺癌的特殊病理現象,其發生率較低。對子宮內膜樣腺癌的肌層MELF浸潤方式尚缺乏大規模的臨床研究和深入的基礎研究。發現有MELF浸潤的病例需仔細探查淋巴結有無累及。

[1] Murray SK,Young RH,Scully RE.Unusual epithelial and stromal changes in myoinvasive endometrioid adenocarcinomas:a study of their frequency,associated diagnostic problems,and prognostic significance [J].IntJGynecolPathol,2003,22(4):324-333.

[2] Stewart CJR,Brennan BA,Leung YC,etal.MELF pattern invasion in endometrial carcinoma:association with low grade,myoinvasive endometrioid tumours,focal mucinous differentiation and vascular invasion [J].Pathology,2009,41(5):454-459.

[3] Ali A,Black D,Soslow RA.Difficulties in assessing the depth of myometrial invasion in endometrial carcinoma [J].IntJGynecolPathol,2007,26(2):115-123.

[4] Shia J,Black D,Hummer AJ,etal.Routinely assessed morphological features correlate with microsatellite instability status in endometrial cancer [J].HumPathol,2008,39(1):116-125.

[5] Pavlakis K,Messini I,Vrekoussis T,etal.MELF invasion in endometrial cancer as a risk factor for lymph node metastasis [J].Histopathology,2011,58(6):966-973.

[6] Stewart CJ,Crook ML,Manso L.Fascin expression in low-grade uterine endometrioid adenocarcinoma:correlation with microcystic,elongated and fragmented (MELF)-type alteration at the deep invasive margin [J].Histopathology,2011,59(1):73-80.

[7] Stewart CJ,Amanuel B,Grieu F,etal.KRAS mutation and microsatellite instability in endometrial adenocarcinomas showing MELF-type myometrial invasion [J].JClinPathol,2010,63(7):604-608.

[8] Colin JR.Crook ML.Galectin-3 expression in uterine endometrioid adenocarcinoma:Comparison of staining in conventional tumor glands and in areas of MELF pattern myometrial invasion [J].IntJGynecolPathol,2010,29(6):555-561.

Clinical feature of six endometrial carcinoma cases with microcysticelongated and fragmented (MELF) invasion pattern

YE Rong-hua1,2, ZHANG Xu-yin1, CHEN Xiao-jun1, WANG Chao3△

(1DepartmentofGynecolgy,3DepartmentofPathology,Obsetrics&GynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai,200011,China;2DepartmentofObstetrics&Gynecology,NanpingFirstHospital,FujianMedicalUniversity,Nanping,353000,FujianProvince,China)

Objective To assess the clinical value for the diagnosis and prognosis of microcystic elongated and fragmented (MELF) invasion in endometrial carcinoma. Methods Six patients with endometrial carcinoma showing MELF invasion pattern during Mar.2011 to Jun.2013 in Obstetrics & Gynecology Hospital,Fudan University were collected.We analyzed retrospectively the association of MELF pattern invasion with clinical stage,pathological type and prognosis of the patients. ResultsThe age of 6 patients were 44-68 years old,with a medium age of 56.5 years.The clinical manifestations were mainly abnormal vaginal bleeding or discharge.The 6 cases included 1 case of endometrioid adenocarcinoma (grade Ⅰ) with clear cell adenocarcinoma (stage ⅠB);1 case of endometrioid adenocarcinoma (grade Ⅰ,stage ⅠB);3 cases of endometrioid adenocarcinoma (grade Ⅰ,stage ⅢC), and 1 case of endometrioid adenocarcinoma stage (grade Ⅰ,ⅣB).Among them,4 cases showed lymph node metastasis,5 cases showed vascular metastasis.No recurrence was observed in the 6 patients during 5-29 months of follow-up. Conclusions MELF invasion pattern appears mostly in late stage endometrial denocarcinomas and is often accompanied with lymph nodes involvement.Lymph-vascular involvement and lymph nodes metastasis should be highly alerted when MELF invasion is present in endometrial adenocarcinoma lesions.

microcystic elongated and fragmented (MELF) invasion; endometrial carcinoma;lymph node metastasis

R 737.33

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.02.014

2014-02-09;編輯:沈玲)

△Corresponding author E-mail:dolantin74@126.com