ST段抬高型心肌梗死患者不同時間PPCI對預后的影響

馮雪瑤，劉莉，趙京濤，宋洪勇，趙蓓，劉佩林，劉利峰，劉瑛琪，毛帥，周莉，夏會會，高鐵山，王守力

ST段抬高型心肌梗死患者不同時間PPCI對預后的影響

馮雪瑤，劉莉，趙京濤，宋洪勇，趙蓓，劉佩林，劉利峰，劉瑛琪，毛帥，周莉，夏會會，高鐵山，王守力

目的分析不同時間就診的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)對預后的影響。方法單中心回顧性研究。入選2011年7月－2014年5月就診于解放軍306醫院行急診經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)且發病≤12h的STEMI患者共223例。按照就診時間分為工作日工作時間組(8:00am～6:00pm)、工作日非工作時間組(6:00pm～8:00am)及周末、節假日組(周六、周日及法定節假日)。對3組就診后的STEMI救治時間及各項可能影響預后的因素進行統計學分析，比較不同時間就診是否對STEMI患者PPCI的預后產生影響。結果所有入選患者中，年齡(P=0.018)、高血壓(P=0.005)及高脂血癥(P=0.017)在臨床基線資料比較中差異有統計學意義。進門-球囊擴張時間(DTB)、首次醫療接觸-球囊擴張時間(FMCTB)、住院天數、院內死亡、院外(30d)死亡在三組中差異無統計學意義。Logistic回歸分析非工作時間組及周末、節假日組院外(30d)死亡差異無統計學意義。Killip分級(P=0.006)、CKMB峰值(P=0.037)、住院天數(P=0.013)為院外(30d)死亡的獨立預測因素。結論非工作時間及周末、節假日就診與工作時間就診的STEMI患者行急診PPCI同樣安全，不會增加急診PPCI后死亡事件的發生。

ST段抬高型心肌梗死；直接經皮冠狀動脈介入治療；預后

ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急性冠脈綜合征中致死性極高的一種疾病。直接經皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是目前心臟病治療指南中推薦的STEMI最佳治療方法，可以改善近期及遠期預后[1-2]。STEMI患者應盡早開通梗死相關血管(infarction related artery，IRA)，挽救瀕死心肌。美國心臟病協會(ACC/AHA)和歐洲心臟病學會(ESC)建議STEMI患者“進門-球囊擴張時間”(door to balloon，DTB)應<90min[3-4]。然而，STEMI發病時間分散，很多患者會在非工作時間甚至周末、節假日發病，相較于工作時間，非工作時間及周末、節假日就診的STEMI患者可能會由于醫生資源的減少等原因使DTB時間延長而增加死亡率。目前，針對非工作時間就診STEMI患者是否因為DTB時間延長而死亡率增加意見不一。本研究旨在對比分析工作時間與非工作時間就診的STEMI患者行急診PPCI對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2011年7月－2014年5月就診于解放軍306醫院行急診PPCI的STEMI患者共223例。入選標準：①符合STEMI診斷標準[5-7]，且發病≤12h；②患者及家屬能夠配合相關研究調查；③同意我院急診PPCI治療，并簽署知情同意書。排除標準：①患者已在外院行溶栓治療的補救性PPCI；②不同意我院急診PPCI，選擇靜脈溶栓治療；③行PPCI前患者死亡或簽字離院。

1.2 研究方法 患者入院后按照就診時間分為：①工作時間組(8:00am～6:00pm)；②非工作時間組(6:00pm～8:00am)；③周末及節假日組(周六、周日及法定節假日)。在急診PPCI前給予負荷量阿司匹林300mg，波立維600mg；PPCI術后阿司匹林100mg/d，波立維150mg/d(1周后減量為75mg/d)。PPCI由1名具有多年豐富PPCI經驗的主任醫師帶領2名主治醫師完成。術中及術后用藥包括術中所用支架類型、數目由術者根據患者情況決定。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析。對于正態分布的連續型變量采用表示，偏態分布的連續型變量采用均數、四分位間距[M(IQR)]表示；分類變量采用百分數(%)表示。分類變量之間的比較采用χ2檢驗；連續型變量之間的比較采用單因素方差分析(ANOVA)和非參數檢驗(Kruskal-Wallis H)。二元回歸(Logistic)分析院外(30d)死亡的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 所有入選223例患者，分別記錄性別、年齡、體重指數(BMI)、合并癥、吸煙史、費別。與工作時間組(61.69±11.37)相比，非工作時間組(56.72±13.58，P=0.021)和周末、節假日組(55.78±12.25，P=0.007)的年齡偏小。工作時間組和非工作時間組的高血壓患者多于周末、節假日組。周末、節假日組的高脂血癥患者多于工作時間組(表1)。

2.2 臨床預后資料 對所有患者的臨床預后相關資料包括病變血管支數、Killip分級、主動脈內球囊反搏(IABP)植入情況、肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值、肌鈣蛋白T(TnT)峰值、DTB時間、FMCTB時間、住院天數、院內死亡及院外(30d)死亡進行分析，雖然非工作時間組及周末、節假日組的DTB時間和首次醫療接觸-球囊擴張(first medical contact to balloon，FMCTB)時間較工作時間組延長，但三組之間差異無統計學意義(表2)。

表1 三組患者臨床基線資料比較Tab.1 Baseline data of STEMI patients in three groups

表2 三組患者臨床預后資料比較Tab.2 The clinical outcome data of patients in three groups

2.3 二元回歸分析死亡影響因素 通過單因素方差分析得出與院外(30d)死亡顯著相關的因素，進行二元logistic回歸分析。Killip分級(P=0.006)、CKMB峰值(P=0.037)、住院天數(P=0.013)為院外(30d)死亡的獨立預測因素。而非工作時間及周末、節假日就診與院外(30d)死亡無相關關系(表3)。

表3 院外(30d)死亡影響因素Tab.3 Influencing factors for 30-day out-of-hospital mortality

3 討 論

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)如治療不及時會發生一系列心肌梗死相關并發癥且死亡率高。PPCI作為STEMI的最佳再灌注治療方法，可以顯著降低死亡率及再梗死率[8]。然而，仍有相當一部分STEMI患者不能及時接受再灌注治療[9]。目前，各項研究都圍繞如何縮短STEMI的救治時間以及“胸痛中心”[10]的建立。醫院作為24h公共服務性單位，雖然在非工作時間及周末、節假日均有值班人員，但較正常工作時間會有明顯醫生資源的減少，從而影響STEMI的救治時間，導致不良預后。對于非工作時間是否會造成PPCI再灌注延遲而影響預后仍存在爭議。Freemantle等[11]的研究顯示，周末就診行PPCI的STEMI患者，30d死亡發生率增加。Noman等[12]的研究則認為非工作時間就診的STEMI患者行PPCI不會增加死亡率。本研究中非工作時間組及周末、節假日組DTB時間較工作時間組延長，但無統計學差異，且院內死亡及院外(30d)死亡差異均無差異。本中心介入小組由2名具有豐富PPCI經驗的主任醫師及4名主治醫師組成。2名主任醫師各帶領一組輪流值班，排除了因為低年資、經驗少、呼叫時間長而導致PPCI延遲的因素。這可能部分解釋了三組之間DTB時間差異無統計學意義的原因。此外，本研究還得出Killip分級、CKMB峰值、住院天數是院外(30d)死亡的獨立預測因素。

本研究的局限性：①樣本量偏少，無法對STEMI救治時間的臨床路徑相關時間進行更細致的對比分析；②本研究為單中心回顧性研究，所得結果只能反映本中心的臨床水平，不能代表北京市甚至全中國的實際情況。

通過對不同時間就診的STEMI患者行急診PPCI的預后進行對比分析，使非工作時間及周末、節假日就診的STEMI臨床救治面臨更加嚴峻的考驗。由于非工作時間及周末、節假日一定程度上可能避免了交通堵塞帶來的延遲問題，所以如何更有效地縮短非工作時間及周末、節假日PPCI時間，應該更多關注在醫院救治綠色通道的高效性方面，而解決這一問題的關鍵則需要更加完善的STEMI救治啟動模式及團隊保障。

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Effect of PPCI at different time on the prognosis of patients with ST segment elevation myocardial infarction

FENG Xue-yao,LIU Li,ZHAO Jing-tao,SONG Hong-yong,ZHAO Bei,LIU Pei-lin,LIU Li-feng,LIU Ying-qi,MAO Shuai,ZHOU Li,XIA Hui-hui,GAO Tie-shan,WANG Shou-li*
Department of Cardiology,306 Hospital of PLA,Beijing 100101,China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author,E-mail: wangsl.63@126.com

,E-mail: wangsl.63@126.com

ObjectiveTo analyze the influence of emergency direct percutaneous coronary intervention (PPCI) at different times on the prognosis of patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsThe clinical data of two hundred twenty-three consecutive STEMI patients who were admitted to 306 Hospital of PLA from July 2011 to May 2014 receiving emergency PPCI within 12 hours of symptom onset were retrospectively studied. The patients were divided into three groups according to the admission time: i.e. communal working hour (8:00am-6:00pm),off-hours (6:00pm-8:00am),and weekends and holidays (Sat to Mon 8:00am-8:00am,official holidays). The time for STEM1 in the 3 groups,and the various factors that may affect the prognosis were statistically analyzed. The impacts of different treatment time of PPCI on the prognosis of STEMI patients were compared.ResultsA total of 58(26.01%),86(38.57%),79(35.43%) patients were included in above 3 groups respectively. Apart from age (mean 61.7,56.7 and 55.8,P=0.018),incidence of hypertension (55.17%,53.49% and 31.65%,P=0.005) and hyperlipidemia (27.59%,40.70% and 51.90%,P=0.017),there was no difference in baseline and procedural characteristics among the 3 groups. On logistic regression analysis,off-hour and weekend admissions were not the predictor of 30-day hospital mortality. Whereas the Killip grading (P=0.006),CKMB peak (P=0.037) and the length of hospital stay (P=0.013) were the independent predictive factors of (30-day) out of hospital mortality.ConclusionsIn the consecutive series of patients with STEMI who receive emergency PPCI,there is no difference in mortality when patients are admitted at different times.

STEMI; PPCI; prognosis

R542.22

A

0577-7402(2015)12-1007-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.12.14

2015-07-17；

2015-09-21)

(責任編輯：張小利)

馮雪瑤，醫學碩士，住院醫師。主要從事冠心病的診斷與治療工作

100101 北京 解放軍第306醫院心內科(馮雪瑤、劉莉、趙京濤、宋洪勇、趙蓓、劉佩林、劉利峰、劉瑛琪、毛帥、周莉、夏會會、高鐵山、王守力)

王守力，E-mail：wangsl.63@126.com