變電站倒閘誤操作的原因分析與對策

吳江匯++何佳++陳康

摘 要：在變電站日常工作中，倒閘誤操作往往伴隨著用戶停電、設備損壞、人身傷亡和電網瓦解等重大事故。從表面上看，誤操作發生的主要原因是缺乏嚴謹的作風，操作中存在各種形式的違章，但實質上存在其必然性和可預防性。本文對倒閘誤操作事故的產生原因及一般規律加以歸納與總結，并介紹防止誤操作的一些經驗和措施。經運行實際表明，提出的措施在實際工作中具備一定的積極影響。

關鍵詞：電氣誤操作；原因分析；技術措施；對策

1 電氣誤操作典型案例及后果

2009年2月27日，河北衡水供電公司220KV衡水變電站操作人員誤認為接地線已被別人拆除，也沒有核對地線編號，即進行送電操作，造成帶地線合閘的惡性誤操作事故。同年4月8日，安徽蚌埠供電公司220KV鳳陽變電站運行值班人員沒有認真唱票、復誦、核對設備雙重名稱、沒有正確使用電腦鑰匙進行狀態對位和開鎖操作，而合錯接地閘刀，發生帶電合接地閘刀的惡性誤操作事故。類似的事故在電網公司屢次發生。

誤操作事故發生后的后果通常有以下三種：

1.1 設備損壞

惡性誤操作發生后，電網所供電源很大一部分電流會流向接地點，短路沖擊電流對斷路器、隔離開關、主變壓器等主要設備造成不可逆的損壞。

1.2 用戶被迫中斷供電

電氣惡性誤操作事故發生后，伴隨而來的往往是用戶供電被迫中斷，嚴重時會對電網的穩定運行造成影響，增加停電時間和停電次數，降低供電可靠性和安全性，給國民經濟造成極大損失。

1.3 危及人身安全

電氣倒閘操作的操作者，是直接與設備接觸的，在進行倒閘操作時，就已經置身于于危險之中。一旦發生誤操作，這種危險就會演化成事故，就可能受到致命的傷害。

2 誤操作的原因分析

2.1 人員違章

2.1.1 未認真執行監護制度

操作時，監護人和操作人不唱票，不復誦，或者監護人未認真核對操作人的復誦就下達執行令，未認真核對設備雙重名稱，監護人和操作人分頭進行操作，甚至離開操作人去干其它工作等等。

2.1.2 操作中核對檢查不到位

事故案例中，因誤入間隔引起的誤操作頻率較高，根本原因就是運行人員在電氣操作前沒有仔細檢查操作設備的雙重編號；當操作中斷后繼續操作時，沒有仔細查明原因、重新核對操作設備，導致誤操作事故。

2.1.3 無票操作或不按操作票操作

操作人員因熟悉操作項目或者認為項目簡單，操作中無票操作或擅自改變操作順序；或不帶操作票到現場，圖省力結束后全部處理。也有部分操作人員為了方便省事，擅自更改操作順序甚至跳步操作，結果造成漏項，違反正確停送電順序，導致誤操作。

2.1.4 模擬圖板與實際系統接線不一致

擴建間隔或檢修設備已投入運行，模擬圖板上還未標示或更正；在設備檢修完后恢復運行時，因需要暫時保留了地線未拆除，模擬圖板上如果沒有及時標注，容易導致帶地線合閘事故。此外，操作票填寫完后，沒有在模擬圖板上進行預演，值班負責人未認真核對圖版與實際狀態就簽字同意操作，或者操作結束后沒有及時更正模擬圖版，導致交班人員不清楚運行狀態。

2.1.5 人員變動，設備變動交接不清

交接班時，交接班人員未能如實交代設備當前實際運行狀態和設備運行記錄，接班運行人員在尚不清楚設備實際工作狀態的前提下就盲目進行電氣操作。此外，檢修工作終結后，檢修人員未及時將接地刀閘恢復到工作許可時的分閘狀態，運行人員在交接班過程中未能及時告知接班人員，同時，接班運行人員又沒有仔細核實設備的運行狀態，未能及時發現設備處于檢修狀態，造成帶地線合刀閘的惡性誤操作事故。

2.1.6 班組“安全活動”流走于形式

管理部門進行班組“安全活動”時未能認真吸取公司系統發生的類似事故的教訓，事故通報在班組傳達學習過程中嚴重衰減，沒有結合崗位實際在關鍵環節上明確具體安全風險、落實關鍵控制措施，安全活動與學習、培訓沒有“入腦入心”，對安全教育管理存在薄弱環節，專業培訓管理工作不扎實。

2.2 防誤技術措施不完善

2.2.1 防誤閉鎖裝置并非萬能

防誤閉鎖裝置并非萬能的，因為邏輯或者原理的關系，使它在功能、邏輯和可靠性等方面不可能面面俱到。比如，簡單的接線方式下能夠使用機械閉鎖防誤裝置，而復雜的電氣接線就不能簡單的使用電氣閉鎖，因為在日常操作過程中，當電動操作回路發生故障時，電磁閉鎖裝置就喪失了閉鎖功能。另外，微機防誤閉鎖裝置無法實現在二次操作時所應該有的閉鎖功能等。這些都容易誘發誤操作事故。

2.2.2 防誤裝置管理不到位

變電站實際工作中，存在著一些如事故緊急處理、全站停電處理、五防裝置故障等的特殊情況，需要使用萬能解鎖鑰匙來繞過五防裝置進行操作，而目前變電站配備的萬能解鎖鑰匙可以任意解除全站設備的閉鎖，這種配置將大大增加特殊情況下的操作危險性。同時，不重視防誤培訓，運行人員未能實際掌握防誤閉鎖裝置的結構原理，未能充分熟悉防誤裝置的性能和操作程序，在不熟悉防誤裝置的前提下，運行人員很容易發生誤操作事件。另外，部分供電單位過分依賴五防廠家，所有的五防維護都委托給廠家，當廠家對五防裝置維護不及時，售后服務不到位，就會造成五防裝置帶病運行，讓運行人員麻痹大意，當操作人員在對電氣設備錯誤操作時，防誤裝置對其閉鎖，依舊認為是防誤裝置發出錯誤指示，強行解鎖，導致誤操作的發生。

2.3 檢修人員誤碰誤動

檢修過程中，刀閘分合的試驗操作不規范，安全措施不完備，未明確運行和檢修職責，檢修人員在操作過程中失去工作監護人的監護；刀閘機構箱沒有掛五防鎖，檢修人員在工作準備過程中未能仔細核對設備雙重名稱編號，操作人員在操作完成后沒有仔細核對現場，致使刀閘操作電源未能斷開等。以上所有原因都可能導致檢修人員誤碰誤動事件的發生。endprint

3 防止誤操作的方法及措施

已發生的事故都表明一個共同事實：（1）不管事故怎么發生，當事人或其他在場人員都不是有意而為之；（2）不管怎么努力，事故現場的防范措施總是缺乏一定的針對性；（3）不管發生何種事故，一定可以從中找到各種各樣違章行為。對此我們提出針對性的對策和措施。

3.1 落實和加強領導責任制

各級領導和管理人員要帶頭嚴格執行各項安全規章制度，并全權負責檢查規章制度和安全措施的執行情況和人員的工作狀態。要深入、準確地分析違章人員的直接和間接原因。實施操作監護到位，及時糾正習慣性違章，有助提高運行人員操作水平，縮短操作時間，提高設備利用率。落實防誤工作責任制，明確防誤工作分工，形成防誤工作責任機制，做到工作、人員、措施、資金四到位。

3.2 樹立安全意識的第一道防線

3.2.1 構建制度標準，增強員工防誤制度執行力

變電站要嚴格建立好規范化、標準化的安全生產規章制度和操作規程，尤其是在涉及到電氣操作的方面，變電站要正確完備的編制好典型倒閘操作票，在滿足防誤要求的基礎上優化電氣操作票操作過程，在不影響準確性的前提下提高操作效率。規定—旦制訂就必須嚴格執行，不得有絲毫的馬虎。無論操作是否簡單，無論旁站監護是否在場，運行人都必須嚴格執行倒閘操作的組織措施和技術措施。同時在對各類規程制度滾動化修編的過程中，我們要做到清晰化其中的模糊部分，簡化化其中的累贅部分，同時及時更新改變的部分。在增強員工防誤制度執行力方面，要求員工認真學習相關的規章規定，安排詳細學習目錄，并標注區分掌握和理解的部分。

3.2.2 加強運行人員安全思想教育

應增加變電運行人員自我調節能力訓練，增強運行人員的心理承受能力，在面對壓力的過程中，提高心理抗壓能力，樹立正確的人生觀價值觀，在面對壓力的過程中，做到不慌不忙，不急不躁，始終以積極向上的樂觀精神狀態投入到生產運行工作中去。任何人不得缺席安全周、安全月活動。各班組應結合自身實際情況，及時發現班組存在問題，制定出對策，積極引導成員樹立防范顯于未然的安全意識，進一步提高職工安全責任心和自我安全保護意識。

3.2.3 加強設備培訓，提高員工技能

科學在不斷發展，隨著新設備、新技術不斷地更新換代，我們生產人員應注重保持與時俱進。另一方面，相當一部分的誤操作事故，發生在拉合開關等簡單操作中，主要原因是運行人員責任心不強。因此，運行人員在加強技術業務培訓的同時，應加強思想品德和職業道德教育。職業操守是對社會、企業的負責，更是對自我以及他人的負責。

3.2.4 勞逸結合保證人員精神狀態

各班組及變電所應依據行為科學來安排運行倒班方式，掌握好工作節奏，確保運行人員具備足夠的時間休息，以此保證上班時精力充沛。這就要求我們要合理規劃操作任務，調度機構在安排操作任務時，應盡量避開交接班時間，避開夜晚凌晨時間段。如果操作人員疲勞操作，就容易發生誤操作。據統計十二點至十四點，十八點至二十點這幾個小時內發生事故最多，這些時間段往往在就餐或者易疲勞的時間。因此，進行正常倒閘操作時，應避開這些“誤期”。

3.2.5 建立防誤操作的激勵約束機制

作為一個一流生產運行班組，“零違章”和“零事故”是我們的剛性條件，各班組應結合自身實際簽訂安全生產責任制，明確安全生產獎懲制度，尤其是針對違章事件且重復性違章更是要加強處罰力度，同時對于運行人員能夠嚴格執行安全生產制度，并且能糾正其他人員的安全違章動作的人員要進行公開表揚并給予適當的獎勵。務必抓好誤操作事故的“四不放過”，事故原因未查清不放過；責任人員未受到嚴肅處理不放過；事故責任人和廣大員工沒有受到深刻教育不放過；事故制定的防范措施未落實不放過。同時，在發生事故后，要從直接原因、間接原因及其他方面發現事故的本質，并從組織措施和技術措施兩方面對事故的原因進行深層次的分析，同時，類比自己在平常工作過程中的表現，查缺補漏，吸取教訓，防止類似事故的再次發生。

3.3 牢固防誤操作的技術措施防線

3.3.1 建立防誤閉鎖裝置管理制度

明確防誤專責人，建立防誤裝置臺帳，對操作人員的不安全行為、裝置的不安全狀態等進行及時的消除。健全防誤管理的結構組織，明確崗位的分工和職責，制定相應的技術標準，對安全管理制度的執行和落實情況進行監督考核。對各種型號的防誤裝置的故障率進行認真統計分析。不得隨意退出防誤閉鎖裝置的運行，若確實因工作需要必須短時停用應經五防專責的批準。加強閉鎖裝置萬用鑰匙保管和使用，應由專人負責保管，使用時應取得防誤專責人批準，專責任應始終在現場。同時，在日常設備運行維護過程中，運行人員要把防誤裝置作為巡回檢查項目的一部分，另外在日常設備檢修維護過程中，五防裝置的維護及檢修也必須列入相應設備的檢修項目里面。

3.3.2 開展防誤閉鎖裝置的定期巡檢

電氣防誤閉鎖裝置的巡檢工作應結合部門生產任務定期展開，巡檢要求配備完全滿足“五防閉鎖裝置”功能要求的防誤裝置。另外，在采用計算機監控系統的微機防誤裝置時，不論是遠方操作還是就地操作，兩者都應具備完善的電氣閉鎖功能。對于35kV及以上設備的防誤閉鎖裝置，要求安裝率達到國網要求，防誤裝置的閉鎖功能必須能達到“五防”要求，對防誤裝置的內在問題必須及時整改，使其滿足要求。變電站的新建、改建、擴建工程，要滿足防誤裝置“三同時”的原則----與變電項目同時設計、與變電項目同時施工以及與變電項目同時投產。

3.3.3 做好變電站樣板化工作

依照國家電網公司對安全設施提出的建設要求，變電現場所有電氣設備都有必須具有清晰及正確的雙重編號及相序，并且按照樣板化手冊進行定置管理。電動刀閘的機構箱的管理也應按規范中提出的要求，使操作按鈕具有雙重編號名稱，以及防止誤觸誤碰按鈕的措施。在操作過程中，運行人員必須養成操作后及時斷開操作電源的良好習慣。

4 結語

電氣倒閘操作是變電運行的一項重要而又細致的工作，誤操作給用戶、設備、人身以及電網帶來的深遠及重大，這在眾多真實事故案例中已經有所體現。本文對以往誤操作發生的主要原因加以歸納和總結，針對這些原因，探討和分析電氣誤操作事故的形成原因及一般規律，介紹防止誤操作的一些措施。經運行實際表明，提出的措施在實際工作中具備一定的積極影響。

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