兒童腫瘤診治：易被錯過的時間窗

甄子俊

很多惡性腫瘤的患兒，都有著類似的經歷——突然發病，數次錯誤診斷，不停地轉院，直至確診惡性腫瘤。一部分腫瘤患兒就診時已經處于腫瘤晚期，難以達到滿意療效。而在中國，兒童腫瘤又一直被忽視。由于認知不足、誤診、缺乏早期篩查機制和醫保覆蓋，患兒治療的時間窗容易被錯過，部分病種的誤診率較高。

大多數兒童腫瘤發病隱匿，早期無癥狀或癥狀不明顯，容易被家長忽略而不能及時發現。當孩子出現發熱時，家長首先想到的是感冒，或者“出牙”等生理現象；當孩子出現消瘦、無力、面色蒼白、食欲下降等情況時，常被認為是營養不良；腹痛被認為是小孩吃了不潔食物導致胃腸不適；肢體疼痛被誤認為是“生長痛”；頭暈、頭痛則被認為是學業繁重、休息不好；等。殊不知，這些看似普通的異常情況，有可能是某種兒童惡性腫瘤的臨床表現之一。有些兒童腫瘤發病部位較隱匿，例如腹膜后神經母細胞瘤、腎母細胞瘤、骶尾部生殖細胞瘤等，早期可無任何癥狀和體征，孩子無主觀不適，家長也無從發現。

不同年齡段的孩子，也因其年齡特性而影響腫瘤的早期發現。幼小的孩子尚不會用語言表達和描述自己的身體不適，對某些輕微的癥狀如頭暈、視力模糊、胸悶、腹脹等，小孩可能表現得若無其事；對某些嚴重的癥狀如頭痛、胸痛、腹痛或肢體疼痛等，則表現為哭鬧不安，讓家長摸不著頭腦。而年齡較大的兒童、青少年，對發生于隱私部位的病變會羞于啟齒，貽誤病情。曾有一個13歲的男孩，自己發現睪丸腫物已半年，并進行性增大，但因害羞而從不敢向父母訴說，等到就診時已轉移至肺部。還有大腿根部出現腫物的13歲女孩，陰道長出異物并流血的14歲女孩，等，均因腫塊部位位置特殊而羞于告知家人，待到確診時腫瘤已經擴散。

癥狀不典型，容易被誤診

腫瘤患兒即便能被家長及時送醫，但在醫院也極易被誤診。大多數兒童腫瘤的臨床癥狀和一些常見病非常相似，臨床難以鑒別。有些患兒從最初就醫到最后確診，可能經歷數家醫院、數位醫生，做出數個不同的診斷，誤診率較高。國際抗癌聯盟已總結出兒童腫瘤常見的7種首發癥狀、與這些癥狀相關的惡性腫瘤以及容易被誤診的各種非惡性疾病（見表1），希望引起家長和首次接診醫生的警惕。

與成人腫瘤相似，兒童腫瘤也是越早發現治療效果越好。孩子的某些異常表現雖不典型，但也可在一定程度上提示某種惡性腫瘤的發生。例如，當患兒有兩周以上的連續發熱、消瘦、蒼白、食欲減退、乏力、鼻衄、紫癜等出血癥狀，需要警惕白血病的可能；當腹部出現膨隆，或頸旁及身體任何部位發生腫塊時，要考慮到惡性淋巴瘤的發生。出現這些情況后，應及時到醫院血液腫瘤專科門診診治，做必要的特殊檢查，以免漏診或誤診。

早期發現對治療預后的影響很大。同一種腫瘤，早期患者和晚期患者的治療強度、療效和毒副作用等，都有明顯差異。例如，惡性淋巴瘤I～Ⅱ期治愈率達90%以上，而Ⅲ～Ⅳ期會降低到80%左右；早期神經母細胞瘤約90%能治愈，而晚期僅有30%左右的患兒可獲得長期生存。家長對科普知識的掌握以及對孩子的密切關注，有助于兒童腫瘤患者更早地獲得準確診斷和及時治療，是“不幸”中的“萬幸”，從而能使更多的惡性腫瘤患兒獲得新生。

治療不規范，放棄率較高

腫瘤患兒盡管能被正確地診斷出來，也未必能得到及時、有效的治療。大多數兒童腫瘤具有惡性度高、進展快、轉移早的特點，讓人措手不及。目前在發達國家，兒童腫瘤的診治已有規范的臨床路徑，到哪里治、該怎么治等均有明確的指引。而國內則不然，孩子得了腫瘤，是到兒科就醫還是到腫瘤科就診？到成人腫瘤科治療還是到兒童腫瘤科治療？哪里有兒童腫瘤科？治療上是先化療、先手術還是先放療？不僅患兒家屬會有這些疑問，很多首次接診的醫生也存在這樣的疑問。現實中大多數腫瘤患者是先到兒科就診，歷經波折才能轉到合適的專科進行治療。

目前國內很多綜合醫院的兒科，在惡性疾病方面僅開展了白血病的診治，其他很多腫瘤尤其是實體腫瘤的診治多未開展；即使開展了實體瘤的診治，也可能存在診治經驗和診治條件不足的問題。在這些地方診治必然會有很多不規范之處，影響療效。

兒童腫瘤患者到成人腫瘤科室接受治療，也有可能延誤病情。因為兒童腫瘤和成人腫瘤存在很大差異，一是病種復雜，而且很多是兒童獨有的腫瘤，如腎母細胞瘤、神經母細胞瘤、視網膜母細胞瘤等；二是治療方法不一樣，手術和放化療的選擇、放化療的劑量、化療藥物用量和用法、毒副作用的處理等均與成人不同。由成人腫瘤科室處理兒童腫瘤患者，常常會顧此失彼，治療不規范。已有很多文獻顯示，對于兒童、青少年或年輕成人腫瘤患者，如果由兒童腫瘤醫師采用兒童腫瘤治療方案，其長期生存率可能高于由成人腫瘤醫師采用成人腫瘤方案治療。因此，兒童腫瘤患者最好能到兒童腫瘤專科治療，可惜目前國內診治技術全面、規范的兒童腫瘤專科并不多。

由于僅有少數幾家醫院能收治兒童腫瘤患者，因此很多患兒及家屬不遠千里異地就醫，其醫療保險也只能按異地報銷標準，一般只能達到總費用的30%～40%。有些患者甚至不能報銷。加上兒童腫瘤治療周期長、花費數額高（不同腫瘤類型治療方法不同，治療費用也不同，平均費用約10萬～30萬元人民幣），對普通家庭來說是極大的負擔，因此，經濟因素已成為我國兒童腫瘤治療的一大障礙。目前國內有些地方開展了新型農村合作醫療以資助兒童白血病的治療，但此政策僅能惠及很少一部分患兒，而專門為兒童淋巴瘤和實體瘤募捐的機構幾乎沒有。很多患兒家長求助無門，唯有放棄治療。

目前證實，大多數兒童腫瘤是可以治愈的，隨著醫學的不斷進步，治愈率還會進一步提升。如果因治療不規范而影響療效，或因經濟困難而放棄治療，是非常可惜的。作為一名兒童腫瘤專科醫生，筆者迫切希望能看到這些問題的解決，真正給兒童腫瘤患者帶來福音。