喬善勛 盧寧
摘要:根據(jù)國(guó)際航空安全運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),在目前所發(fā)生的航空事故中,有80%以上的事故都與認(rèn)為因素有關(guān)。在飛機(jī)的設(shè)計(jì)和制造日臻完美的今天,如何降低人的差錯(cuò)成為降低事故發(fā)生率的關(guān)鍵,消除或控制導(dǎo)致人為差錯(cuò)成為航空屆所面臨的重要課題。而良好的機(jī)組資源管理是民航高效安全運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ),這需要各部門相關(guān)專業(yè)人員的有效溝通和合作,機(jī)組成員之間的協(xié)作和內(nèi)部形成的安全氛圍都會(huì)對(duì)安全產(chǎn)生影響。缺乏相好的團(tuán)隊(duì)合作則會(huì)對(duì)飛行安全造成致命威脅,1977年發(fā)生造成人員傷亡記錄的特內(nèi)里費(fèi)空難就是很好的反面教材,因此機(jī)組資源管理在航空安全當(dāng)中擁有舉足輕重的作用。
關(guān)鍵詞:機(jī)組資源管理;航空安全;蘇城空難
一、機(jī)組資源管理的由來
美聯(lián)航232號(hào)航班阿爾弗雷德·海恩斯機(jī)長(zhǎng)在1989年“蘇城空難”后稱:“我絕對(duì)相信機(jī)組資源管理的重要性,全靠它我們?cè)谔K城著陸后才能幸存”。良好的機(jī)組資源管理可以將飛機(jī)從危險(xiǎn)的邊緣拉回來,也能讓平安運(yùn)營(yíng)的航班墜毀。個(gè)人的能力和局限性將會(huì)直接影響到整個(gè)飛行系統(tǒng)的安全,美國(guó)國(guó)家航空航天局對(duì)20世紀(jì)60年代-70年代間噴氣客機(jī)事故案例進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)有70%的事故和人為因素息息相關(guān)。而且這些事故的共性問題在于機(jī)組成員之間無效的溝通、不恰當(dāng)?shù)念I(lǐng)導(dǎo)角色、不適合的任務(wù)分配和糟糕的團(tuán)隊(duì)決策等資源管理方面的問題。愈多的飛行員,尤其是經(jīng)驗(yàn)技術(shù)深厚的飛行員也發(fā)現(xiàn)他們并非是技能上的欠缺,而是沒有針對(duì)機(jī)組資源管理的專業(yè)培訓(xùn),機(jī)組資源管理同樣是安全飛行的總要組成部分。
1979年提出的駕駛艙資源管理CRM(Cockpit Resources Management)概念就是為了減少飛行中認(rèn)為因素所造成的失誤,增強(qiáng)機(jī)組成員之間的協(xié)作配合能力。國(guó)際民航組織(ICAO)也在隨后的幾年中推廣CRM培訓(xùn)項(xiàng)目并建議:人為因素教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該包括:航空心理、飛行適應(yīng)性、航空生理和SHEL模型。1988年美國(guó)聯(lián)邦航空局(FAA)對(duì)CRM更為全面的定義,包括所有飛行作業(yè)人員、機(jī)組乘務(wù)人員、維修人員、空中交通管制員和其他與機(jī)組相關(guān)的人員,駕駛艙(Cookpit)資源管理也變身成為更全面的機(jī)組(Crew)資源管理。
二、機(jī)組資源管理在蘇城空難中的積極作用
在日常飛行尤其是具有潛在危險(xiǎn)性的飛行活動(dòng)中,機(jī)組成員的表現(xiàn)尤為重要。 1989年7月19日,一架執(zhí)飛此航班的道格拉斯DC-10型客機(jī)因尾部發(fā)動(dòng)機(jī)扇葉材料的問題,葉片斷裂后射出的碎片損壞了客機(jī)上全部的液壓控制系統(tǒng),導(dǎo)致飛機(jī)失去控制。在無舵面控制的情況下,機(jī)組人員依靠剩余的兩具發(fā)動(dòng)機(jī)開始迫降程序,最終降落在愛荷華州的蘇城,史稱蘇城空難。雖然此次事故造成111人遇難,但是如果不是飛行員在緊急關(guān)頭的卓越表現(xiàn),事后的傷亡會(huì)更慘重。
“蘇城空難”也為以后的類似事故提供了可操作的范例,此次事故中的生還者之一海恩斯機(jī)長(zhǎng)在2003年參加了位于比利時(shí)布魯塞爾的航空安全研討會(huì)。巧合的是DHL的貨機(jī)機(jī)長(zhǎng)甘諾特也參與了此次研討會(huì),這也為他成功處置DHL貨機(jī)遇襲事件的安全返航打下了基礎(chǔ)。2003年11月22日一架DHL的貨機(jī)從巴格達(dá)飛往巴林,起飛不久便被恐怖分子的SA-14型導(dǎo)彈命中,導(dǎo)彈摧毀了飛機(jī)的整個(gè)液壓系統(tǒng),幸運(yùn)的是甘諾特機(jī)長(zhǎng)想起了聯(lián)合航空232號(hào)航班的海恩斯機(jī)長(zhǎng)就是通過調(diào)整發(fā)動(dòng)機(jī)輸出而控制飛機(jī),所以他通過控制油門的力度才能讓飛機(jī)保持微妙的平衡,最終平安返航。這也是世界首例大型飛機(jī)在無液壓系統(tǒng)的控制下僅通過控制發(fā)動(dòng)機(jī)的輸出調(diào)整飛機(jī)飛行姿態(tài)并安全降落。
安全委員會(huì)通過事故調(diào)查后稱:“機(jī)組成員的表現(xiàn)值得高度贊揚(yáng),(事故)結(jié)果超出了預(yù)期”。調(diào)查組同時(shí)指出,在緊急情況下機(jī)組成員之間的合作“體現(xiàn)了機(jī)組資源管理的價(jià)值”。海恩斯機(jī)長(zhǎng)則是機(jī)組資源管理中極大的擁護(hù)者,他說“我深信機(jī)組資源管理使我們?cè)谔K城機(jī)場(chǎng)緊急迫降后還能生存的主要原因,我也相信,無論當(dāng)時(shí)有多少機(jī)組人員,它的原則同樣適用。”海恩斯繼續(xù)對(duì)單人駕駛飛機(jī)表示:“機(jī)組資源管理不僅僅是使用駕駛艙中的資源,這是一種‘每個(gè)人的資源——隨處都可使用的各種資源。”他認(rèn)為即便駕駛艙內(nèi)飛機(jī)經(jīng)驗(yàn)相加超過百年,但是如果缺失蘇城進(jìn)近管制員的科學(xué)指導(dǎo),客機(jī)也不能可能完成從進(jìn)近到著陸的過程。
美聯(lián)航232號(hào)航班迫降的案例也為航空業(yè)積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。1、發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì):機(jī)長(zhǎng)要善于發(fā)展身邊飛行員的技能、知識(shí)、專業(yè)技術(shù)和操作能力,正如機(jī)組資源管理研究的項(xiàng)目一樣,緊急情況下讓副駕駛?cè)ゲ倏仫w機(jī),就可以讓機(jī)長(zhǎng)集中精力評(píng)估所面臨的問題,并作出最有利的決策。2、群策群力:機(jī)長(zhǎng)認(rèn)為每個(gè)機(jī)組成員觀點(diǎn)都會(huì)對(duì)飛行安全有幫助。3、有效的溝通:適用于飛行機(jī)組成員,調(diào)查員通過對(duì)比此次事故的駕駛艙話音記錄器記錄和擁有不良處理記錄的飛行駕駛艙話音記錄器記錄,發(fā)現(xiàn)美聯(lián)航232號(hào)航班機(jī)組的每個(gè)成員在交流的時(shí)候都會(huì)有清晰的表達(dá)方式,沒有雜亂的交流,沒有模棱兩可的語言,更沒有盛氣凌人的語氣。4、駕駛艙紀(jì)錄:機(jī)組成員注意力保持高度集中,他們?cè)谡麄€(gè)飛行過程中都有很高的警惕性。5、和空管的緊密合作:駕駛艙雖然處于高度緊張狀態(tài),但是進(jìn)近管制員鎮(zhèn)定的指揮給了機(jī)組很大信心。6、將情況通報(bào)給乘務(wù)員:沒有將緊急情況秘而不宣,而是讓乘務(wù)員得知真相從而能做好充分的準(zhǔn)備工作,乘客的生存更多依賴于直面他們的客艙乘務(wù)員。
因此好的機(jī)組資源管理系統(tǒng)可以更大的保障飛行安全,現(xiàn)在機(jī)組資源管理已經(jīng)成為日常訓(xùn)練和操作中的重要部分,機(jī)組資源管理也逐漸成為企業(yè)文化的重要組成部分,許多航空公司從中不僅僅收獲了安全還有很多的隱形收益。
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