重癥肌無力病因及臨床治療分析

柳思佳　張曉楠　張慶江

摘要 目的總結(jié)重癥肌無力臨床治療經(jīng)驗(yàn)及臨床治療效果。方法 選取2011年2月至10月，我科室收治的20例重癥肌無力患者的臨床治療資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果對比分析藥物治療對重癥肌無力臨床癥狀的改善狀況，總體觀察用藥治療后效果明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 應(yīng)用激素中荊量沖擊小荊量維持療法。聯(lián)合抗膽堿酯酶藥物治療重癥肌無力是有效的，藥物治療對改善重癥肌無力臨床癥狀有明顯效果。

關(guān)鍵詞 重癥肌無力；膽堿酯酶抑制劑

重癥肌無力（Myasthenia gravis，MG）是重點(diǎn)累及神經(jīng)肌肉接頭（Neuromuscular Junc- tion，NMJ）處突觸后膜上乙酰膽堿受體的、主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。重癥肌無力是當(dāng)今抗原、抗體最明確，免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制相對較為清楚的自身免疫性疾病之一，也是近年來神經(jīng)病學(xué)和免疫學(xué)的重點(diǎn)研究課題之一[1] 。2011年2月至10月，我科室收治20例重癥肌無力患者，總結(jié)分析臨床治療資料報(bào)告如下。

1臨床資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至10月，我科室收治20例重癥肌無力患者，其中男性患者12例，女性患者8例，年齡15-70歲，平均年齡52歲，患者臨床出現(xiàn)上瞼下垂、吞咽困難等癥狀。

1.2 方法 一般首先甲強(qiáng)龍1 g每日1次在3～4小時(shí)內(nèi)靜滴，3天后減量至500 mg/d，3天后減至240 mg/d，3天后減至120 mg/d，3天后改為甲強(qiáng)龍片劑60 mg每日1次口服，小劑量遞增療法初始劑量10～25 mg強(qiáng)的松龍隔日1次口服，漸增加劑量（每次增加10 mg）至60～80 mg隔日口服，多在4～6周后病情緩解，緩慢減至最低有效劑量隔日口服[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用spss19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，對臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示，p<0.5，表示差異有統(tǒng)計(jì)意義，臨床治療有優(yōu)越性。

2結(jié)果 對比分析藥物治療對重癥肌無力臨床癥狀的改善狀況，治療前上瞼下垂者15/20（75%），面部受限者9/20（45%），吞咽困難者5/20（25%），治療后上瞼下垂者2/20（10%），面部受限者3/20（15%），吞咽困難者1/20（5%）。

3討論 重癥肌無力是后天獲得性、以神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體（AchR）為靶點(diǎn)的自身免疫性疾病。85%的重癥肌無力病人體內(nèi)有針對AchR的抗體，在無AchR抗體的15%的病人中，有20%～50%可檢出肌肉特異性酪氨酸激酶（MUSK）抗體，其余的病人可能由針對神經(jīng)肌肉接頭部位其他未知抗原的抗體致病。重癥肌無力與胸腺病變有密切關(guān)系，15%的病人合并胸腺瘤，并有針對其他橫紋肌抗原（如titin和ryanodine受體）的抗體，這些抗體在胸腺瘤和嚴(yán)重的重癥肌無力病人中更為常見，被認(rèn)為是判斷重癥肌無力病人病情的重要標(biāo)記物。胸腺增生見于60%的重癥肌無力病人，年輕女性尤其多見。40%的重癥肌無力患者以上瞼下垂和復(fù)視為首發(fā)癥狀，有85%的病人在整個(gè)病程中會出現(xiàn)眼外肌受累，肌無力還長累及面肌和咽喉部肌肉，導(dǎo)致構(gòu)音障礙、吞咽困難和面部表情受限，肌體和頸部肌肉無力也是常見表現(xiàn)。

正常成年人胸腺退化，約70%的成年重癥肌無力病人可見胸腺淋巴樣增生，胸腺的生發(fā)中心有B細(xì)胞、漿細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞及組織細(xì)胞，生發(fā)中心合成IgG。免疫化學(xué)檢查顯示重癥肌無力病人增生的胸腺中指狀突起樣細(xì)胞樹突明顯增多，該細(xì)胞的數(shù)目與胸腺髓質(zhì)中上皮細(xì)胞增生程度呈正相關(guān)。10%～15%的重癥肌無力病人合并胸腺瘤，據(jù)病理組織學(xué)改變可分為3型：上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型及混合細(xì)胞型，胸腺瘤中的淋巴細(xì)胞為T細(xì)胞胸腺瘤，一般為良性，病理分為4度：I度：有完整包膜，鏡下腫瘤細(xì)胞未侵犯包膜；Ⅱ度：腫瘤侵入周圍脂肪組織，鏡下可見腫瘤侵犯包膜；Ⅲ度：腫瘤侵入周圍器官，如心包、胸腔大血管和肺等；Ⅳ度：播散到胸膜、膈肌或經(jīng)血液向遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移。

重癥肌無力病人的生命體征正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的陽性體征取決于肌無力累及的范圍。面部肌肉和提上瞼肌的無力使病人呈現(xiàn)上瞼下垂的特殊外觀，眼外肌的無力表現(xiàn)多樣，可僅累及某一塊或一群肌肉，導(dǎo)致單眼或雙眼的眼外肌部分性或完全性麻痹，嚴(yán)重者可見眼球完全固定。檢查可發(fā)現(xiàn)口咽部和肢體肌肉的無力，通過呼吸功能檢測可發(fā)現(xiàn)呼吸肌的受累。10%的病人出現(xiàn)不同程度的肌萎縮，但通常是由于嚴(yán)重的吞咽困難、營養(yǎng)不良所致。通常無肌束震顫（過量應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑時(shí)除外）。感覺功能正常，即使在肌無力較嚴(yán)重的肌肉，腱反射也往往保留。

重癥肌無力治療包 括藥物治療和手術(shù)治療 ，藥 物治療是應(yīng)用激素中劑量沖擊小劑量維持療法及聯(lián) 合抗膽堿酯酶藥物 ，腎上腺皮質(zhì)類 固醇激素 因其免 疫抑制作用而成為重癥肌無力治療的主要藥物。腎上腺皮質(zhì)激素治療重癥肌無力的作用機(jī)制包括促進(jìn)有關(guān)致病細(xì)胞凋亡、減少炎癥病灶周圍的免疫活性細(xì)胞、減少炎性滲出、抑制組織胺及其他毒性物質(zhì)的形成和釋放、抑制吞噬作用、抑制乙酰膽堿受體抗體合成、抑制針對骨骼肌其他成分的抗體、改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使突觸前膜容易釋放乙酰膽堿等多個(gè)方面。膽堿酯酶抑制劑是治療重癥肌無力常用藥，臨床最常用的是吡啶斯的明，可抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的降解，從而增加Ach與AchR的結(jié)合，改善肌無力癥狀。膽堿酯酶抑制劑適合作為新近診斷的重癥肌無力病人的初始治療用藥，輕癥重癥肌無力病人（尤其是眼肌型病人）也可長期單獨(dú)應(yīng)用。常用劑量為每次60 mg口服，3次/d，最多可5次/d口服 。副作用主要為Ach在突觸間隙中濃度過高引起的毒蕈堿樣（M）和煙堿樣（N）膽堿系兩方面效應(yīng)過度的表現(xiàn)，常見的毒蕈堿樣效應(yīng)有腸蠕動增強(qiáng)（腸痙攣、腹瀉）、多汗、呼吸道和胃腸道分泌增加、心動過緩等；煙堿樣效應(yīng)主要表現(xiàn)為肌束震顫或肌肉痙攣，重者可出現(xiàn)呼吸肌去極化麻痹而危及生命（稱為膽堿能危象），因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)性去極化阻滯還可出現(xiàn)意識障礙。關(guān)于膽堿酯酶抑制劑對重癥肌無力的療效，雖然沒有隨機(jī)、安慰劑對照的研究支持，但大量的病例報(bào)道和多年的實(shí)踐表明其效果是客觀、顯著的，可作為各種類型重癥肌無力的一線藥物。理想的劑量取決于臨床癥狀改善與副作用的平衡點(diǎn)，且隨著用藥時(shí)間的延長，用藥劑量也需調(diào)整[3]。

硫唑嘌呤是一種廣泛應(yīng)用的免疫抑制劑，它可代謝為6-巰基嘌呤，抑制 DNA和RNA的合成，干擾T細(xì)胞的功能。在需要長期進(jìn)行免疫抑制治療的重癥肌無力病人，推薦從開始就聯(lián)合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤，以使腎上腺皮質(zhì)激素漸減至最低有效劑量，硫唑嘌呤長期維持治療（歐洲自身免疫性神經(jīng)肌肉接頭疾病治療指南，A級推薦）。一項(xiàng)大樣本的雙盲隨機(jī)試驗(yàn)顯示合用硫唑嘌呤可減少重癥肌無力病人腎上腺皮質(zhì)激素的用量，且聯(lián)用硫唑嘌呤+腎上腺皮質(zhì)激素者療效優(yōu)于單用激素者；有些對激素治療不敏感的重癥肌無力病人應(yīng)用硫唑嘌呤癥狀可緩解。常用劑量為每日2.5 mg/kg，1次或分次口服，治療反應(yīng)通常在用藥4～12個(gè)月后才出現(xiàn)，最大療效出現(xiàn)于治療6～24個(gè)月后。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱健清 .非手術(shù)治療重癥肌無力的研究進(jìn)展. 內(nèi)科 .2014，9（03）： 357-359.

[2] 劉繼剛，常仁安，陳文俊 .重癥肌無力30例臨床分析 . 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 .2014，17： 2287-2288.

[3] 張莉.100例重癥肌無力患者臨床治療體會. 現(xiàn)代診斷與治療. 2014，07： 1600-1601.