陰道分娩的麻醉（分娩鎮(zhèn)痛）的臨床分析

尤琪

【摘要】目的：探討陰道分娩的麻醉處理。方法：對2012年1月～2014年12月收治的陰道分娩患者30例的麻醉處理方法進行分析。結果：30例陰道分娩患者麻醉處理結果，無痛3例，輕痛極易耐受17例，中度顏色易耐受9例。結論：對陰道分娩的麻醉處理要能夠確切、完全地解除產(chǎn)婦的痛苦。對分娩過程無不良影響，對福格遜反射無抑制作用。對母體的呼吸、循環(huán)、代謝沒有影響。對胎兒無抑制，對分娩后新生兒的發(fā)育、成長無影響。醫(yī)生能容易掌握。

【關鍵詞】陰道分娩；麻醉 ；分娩鎮(zhèn)痛

分娩鎮(zhèn)痛通常是指利用某種方法將分娩時的疼痛減輕到最低程度。實施分娩鎮(zhèn)痛能緩解產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛，有助于自然分娩。隨著經(jīng)濟發(fā)展和人們文化、精神質(zhì)量的提高，要求“無痛分娩”的產(chǎn)婦越來越多，而提高和優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量是麻醉科和產(chǎn)科的目標[1]。對2012年1月～2014年12月收治的陰道分娩患者30例的麻醉處理方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對30例陰道分娩患者，年齡20～36風涼 ，均為單胎足月妊娠，無明顯頭分不對稱因素及陰道分娩禁忌，均采取陰道分娩。

1.2 方法

1.2.1鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥 在分娩開始時，可口服地西泮（安定），以抑制不安、緊張，在分娩第一期后半期至第二期疼痛時，可用哌替啶、嗎啡等分次肌注。分娩以后，經(jīng)新生兒肌注納洛酮0.01mg/kg來拮抗這些鎮(zhèn)痛藥對新生兒的呼吸抑制。

1.2.2神經(jīng)阻滯法 陰部神經(jīng)阻滯，分娩第二期痛治療的最佳方法，能獲得局限在會陰的肌肉松弛而對子宮收縮、胎兒均無影響。經(jīng)陰道或經(jīng)直腸觸及坐骨棘后穿刺，穿刺點可經(jīng)陰道或皮膚，給藥為1%利多卡因或0.25%布比卡因、羅哌卡因10ml（每例）。硬膜外阻滯于分娩第一期之前，經(jīng)腰3～4間隙穿刺置管，注入1%利多卡因、0.125%布比卡因、羅哌卡因8ml以下，在分娩第二期可采用上半身抬起45°，注入8ml局麻藥后，平面控制在胸10以下，效果不滿意可加陰部神經(jīng)阻滯。病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）包括靜脈PCA（PCIA）和硬膜外PCA（PCEA）。常用硬膜外 PCA局麻藥為布比卡因或羅哌卡因，濃度為0.0625%～0.125%，Bolus為4～8ml，鎖定時間為20～30min。吸入鎮(zhèn)痛法由產(chǎn)婦自己掌握，在產(chǎn)痛發(fā)作時吸入，不痛時停止吸入，多用笑氣和氧氣混合氣體，配方是氧化亞氮（N2O）：氧=50%：50%或70%：30%。

2 結果

30例陰道分娩患者麻醉處理結果，無痛3例，輕痛極易耐受17例，中度顏色易耐受9例。

3 討論

分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤一胎兒分泌的一系列激素和細胞因子所決定，如前列腺素（特別是PGE2）、皮質(zhì)醇、雌/孕激素、催產(chǎn)素以及細胞因子等，各種激素和細胞因子的分泌在妊娠末期即明顯增加，分娩臨產(chǎn)后迅速達到高峰，使子宮產(chǎn)生強烈的有規(guī)律的收縮，導致了分娩的發(fā)生。從分娩動因的外在表現(xiàn)看，分娩的發(fā)生是由于子宮強烈的有規(guī)律的收縮，在各種輔助肌肉的配合下，使胎兒排出體外。分娩全過程是從有規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出時為止，共分為三個產(chǎn)程。第一產(chǎn)程：從間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮開始，到子宮頸口開全。初產(chǎn)婦需11～12小時，經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時；第二產(chǎn)程：從子宮頸口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦需1～2小時；第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤娩出，需5～15分鐘，不超過30分鐘。

理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征：對母嬰影響小；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程；必要時可滿足手術的需要。

孕婦的疼痛程度個體差異很大，其中有很大程度與孕婦的緊張和焦慮情緒有關。讓孕婦了解分娩是一種自然的生理過程及分娩中可能要進行的操作或檢查，可以讓孕婦主動地配合產(chǎn)程的進展和分娩的進行。同時配合呼吸訓練、營造寬松舒適的氣氛以及讓丈夫或家人陪同分娩，或由經(jīng)過專門訓練的分娩陪護陪同，給予孕婦最大程度的鼓勵，均可以讓孕婦增加自然分娩的信心。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）是一種用于減輕分娩時子宮收縮痛的無創(chuàng)鎮(zhèn)痛方法。作用機制是由無害的電刺激不斷作用于較大的傳入神經(jīng)纖維（Aα和Aβ），使疼痛傳入通道關閉，同時低頻高強度刺激可激活體內(nèi)內(nèi)啡肽的產(chǎn)生，從而起到鎮(zhèn)痛作用。使用時將兩個刺激電極分別置于T10～L1和S2～4水平椎旁，孕婦可以自己調(diào)節(jié)刺激強度、頻率和刺激方式。

分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤胎兒分泌的一系列激素和細胞因子所決定，如前列腺素（特別是PGE2）、皮質(zhì)醇、雌/孕激素、催產(chǎn)素以及細胞因子等，各種激素和細胞因子的分泌在妊娠末期即明顯增加，使子宮產(chǎn)生強烈的有規(guī)律的收縮，導致了分娩的發(fā)生。“胎盤一胎兒”是一個相對獨立的系統(tǒng)，決定著分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成。研究證明，分娩鎮(zhèn)痛沒有影響“胎盤一胎兒”這一相對獨立的系統(tǒng)中各種激素的分泌。因此，分娩鎮(zhèn)痛沒有影響分娩的內(nèi)在機制。

分娩鎮(zhèn)痛（主要以硬膜外鎮(zhèn)痛為例）可能從以下幾個方面對產(chǎn)程和分娩方式造成影響。分娩時子宮的收縮主要由胎盤各種組織分泌的各種子宮收縮激素決定，另外，交感神經(jīng)也參與調(diào)節(jié)子宮的收縮。研究證明，硬膜外鎮(zhèn)痛沒有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯交感神經(jīng)而造成子宮收縮一過性減弱。腹肌和膈肌等輔助肌肉收縮力減弱，減弱程度和局麻藥濃度相關。使肛提肌和盆底肌肉的收縮減弱，使胎頭俯屈和內(nèi)旋轉受到妨礙。分娩時產(chǎn)婦主動用力的愿望減弱[2]。

分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響是可以預防的，具體的措施包括：積極的使用催產(chǎn)素 催產(chǎn)素是一種強烈的子宮收縮劑，早已在臨床上常規(guī)使用。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛雖然可造成子宮收縮的一過性減弱，但完全可以用催產(chǎn)素來代償。降低局麻藥的濃度，復合一定量的阿片類藥物如芬太尼，可使局麻藥物濃度大幅度降低，目前所用的局麻藥濃度一般為0.075%～0.1%羅哌卡因或布比卡因，鎮(zhèn)痛效果滿意，患者可以自如行走，對運動神經(jīng)影響輕微，對患者各種輔助肌肉幾乎沒有影響。管理措施包括：積極的宮頸檢查，早期破膜，催產(chǎn)素的使用以及對難產(chǎn)嚴格的診斷標準。通過積極的產(chǎn)程管理可明顯降低分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響[3]。研究證明，通過這些方法的采用，硬膜外鎮(zhèn)痛對分娩的影響是可以消除的，實驗組和對照組的產(chǎn)程和分娩方式無明顯差別。

【參考文獻】

[1] 羅愛倫.新型局麻藥羅哌卡因[A].見：黃宇光，羅愛倫.麻醉科分冊[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000.6-9.

[2] 劉楠，聞良珍.分娩期鎮(zhèn)痛方法的選擇及應用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，5（21）：272-274.

[3] 姚天一.分娩鎮(zhèn)痛對提高圍產(chǎn)質(zhì)量的重要性[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（2）：67.