陣發性室上性心動過速患者的診療對策

褚桂梅

摘要：目的 簡述陣發性室上性心動過速的診療。方法 對陣發性室上性心動過速的患者進行診療。結論 不同患者因根據年齡、基礎疾病、體征來選擇合適的藥物治療方案。

關鍵詞：陣發性；室上性；心動過速；診療

在異位興奮點自律性增多或發生連續折返激動時，產生連續3個或3個以上的早搏，稱為陣發性心動過速（paroxysmal tachycardia，PSVT），PSVT中90%以上為房室結折返性心動過速（AVN-RT）和房室折返性心動過速（AVRT），其他PSVT還有竇性和房性折返性心動過速等，房室結折返性心動過速常見于無器質性心臟病患者，由房室交界區存在傳導速度快慢不同的雙徑路形成連續的折返激動所致，少數患者可由心臟疾病或藥物等誘發；房室折返性心動過速發生于預激綜合征患者，由房室結區（正路）和房室旁路組成的環路發生連續的折返激動所致。下面將陣發性室上性心動過速患者的診療對策分析匯報如下。

1 臨床表現

1.1 陣發性發作，突然發生突然消失，發作時心率達160～220次/min，心律規則。發作可持續幾分鐘或幾日，但極少有長期持續者。

1.2 發作時有心悸、心前區不適（或心絞痛）、眩暈；發作持續時間長而嚴重時，血壓常下降，并可有心力衰竭。

1.3 如壓迫頸動脈竇或其他刺激迷走神經有效，可使心率立即恢復正常；如無效則心率保持不變；極少數患者在恢復正常心律前可有心率輕度減慢。

2 檢查

2.1 一般情況

一般情況下，陣發性室上速患者無特殊的陽性體征。

2.2 輔助檢查

2.2.1 實驗室檢查 血、尿、糞等常規檢查均無異常。肝腎功能、血電解質、血糖、血凝常規、肝炎病毒、梅毒抗體、艾滋病的檢測等相關檢查，主要是為行射頻消融術做術前準備。

2.2.2 特殊檢查

AVNRT心電圖特點：QRS頻率150～250次/IIlin，節律規則；QRS形態與時限均正常，但心室率過快發生室內差異傳導，或竇性激動伴有束支傳導阻滯時，QRS波可寬大畸形，可見逆行P波，常重疊于QRS波群內或位于長終末部。心電生理檢查時心動過速能被期前刺激誘發和終止。R-P間期<70毫秒，房室交界區存在雙經路現象。后者表現為房室傳導曲線中斷。同一頻率刺激時，出現長短兩種S-R間期，相差>50毫秒。

AVRT心電圖特點：QRS波頻率150～250次/min，節律規則；ORS波群時限正常時為房室順傳型AVRT，QRS波群寬大畸形和有delta波時為房室逆傳型AVRT；可見逆行P波，R-P間期一般>110毫秒；電生理檢查時，心動過速能被期前刺激誘發和終止，R-P間期常>110毫秒。

3 診斷常規

3.1 有突然發作、突然終止的特征，發作時伴有心悸或心前區撲動感、眩暈。發作時經刺激迷走神經可終止心動過速。

3.2 有典型的心動過速發作時的心電圖特征。

3.3 食管心房調搏，能復制出心動過速的心電圖特征。

4 治療常規

發作很少時，可內科治療；發作較多時，采用射頻消融治療。

在多數病例，室上速并無嚴重后果，不致引起顯著的循環障礙，有時發作可自行停止，因此應先使用簡單而安全的療法，必要時采用藥物或其他措施。

4.1 急性發作期的處理

4.1.1 興奮迷走神經的方法

壓迫頸動脈竇：患者取臥位，頸后墊一枕頭，頭稍向左側，則手指壓于患者的右頸動脈竇處（相當于甲狀軟骨上緣水平的頸動脈搏動處），每次壓迫時間不超過15秒。壓迫時，注意觀察心律的變化，發現心率突然減慢，立即停止壓迫。如無效，可在左側試之，但不能兩側同時壓迫。注意：加壓前需聽診頸動脈區，如有血管雜音或頸動脈病變、過敏史者，不應本法治療。老年人也不宜用。

壓迫眼球：囑患者眼球向下（往下肢方向），操作者用拇指壓迫一側眼球上部，時間10～15秒，如無效可試另一側，可連續壓迫數次，發現心率突然減慢，立即停止壓迫。需注意本法偶可引起視網膜剝離。青光眼、高度近視患者禁用；老年人也不宜用。

屏氣：對發作較頻繁但每次持續時間較短者，可教會患者使用薩爾瓦（Valsalva）屏氣法，即囑患者深吸一口氣，關閉聲門后再用力呼出，在動作結束時，可出現心排血量升高，興奮迷走神經。也可用冷（冰）水浸面使發作終止。

刺激咽部：可引起嘔吐反射。

β受體阻滯劑：普萘洛爾（心得安）或美托洛爾，靜注。也可用超短效β受體阻滯劑艾司洛爾，0.5mg/kg，靜注，作用短暫，更適用于終止室上速發作的治療。

也可用地爾硫卓或胺碘酮靜脈注射。

4.1.2 同步電擊復律 發作時有休克、心力衰竭、心絞痛、暈厥，或經過上述治療無效者應予電擊復律。休克者于電擊前先行升壓治療。

4.1.3 對于非發作期間心電圖示明顯預激波者，在室上速發作時應謹慎避免應用洋地黃、β受體阻滯劑、維拉帕米及地爾硫卓；有房顫發作史者尤需注意。對于隱匿性預激者，治療方法與一般室上速相同。

4.2 預防發作的措施

4.2.1 偶有發作者，無需應用藥物長期預防。

4.2.2 發作頻繁者，當發作控制后，可用下列藥物之一維持：維拉帕米、洋地黃類、普羅帕酮、β受體阻滯劑。

①口服I c類、Ⅲ類和I a類抗心律失常藥物能有效減少室上速的發作。但隨著射頻消融治療術的廣泛應用，口服藥物預防已少用。

②射頻消融術可根治室上性心動過速，其有效率超過95%。

4.2.3 發作頻繁而頑固者

射頻治療：可根治其發作，先行電生理檢查，如為預激綜合征者，定位后作射頻消融治療；如為房室結雙徑路者，可作射頻房室結改良術。

起搏治療：用抗心動過速起搏方法，對上述治療無效或有明顯轉復后心動過緩的患者適用。

參考文獻：

[1] 杜林燕，黃織春.陣發性室上性心動過速的發生機制與體表心電圖研究[J].內蒙古醫學雜志，2009，08.

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