賁門失弛緩癥患者的治療對策

李金蓮

摘要：目的：探討賁門失弛緩癥的臨床治療。方法：運(yùn)用藥物治療、擴(kuò)張治療、外科手術(shù)治療及內(nèi)鏡下注射療法等多種治療方法對患者進(jìn)行治療。結(jié)論：本病一般預(yù)后好，但病程長，病情反復(fù)，患者的生活質(zhì)量明顯受影響。

關(guān)鍵字：消化內(nèi)科、賁門失弛緩癥、治療

賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、食管蠕動停止或巨食管癥，系一種原因不明的食管運(yùn)動功能障礙性疾病，其主要特征為食管下括約肌（10wer esophageal sphinc-ter，LES）高壓、食管缺乏蠕動和對吞咽動作的松弛反應(yīng)障礙，可能與食管賁門部肌肉神經(jīng)叢病變引起神經(jīng)肌肉功能失調(diào)有關(guān)。下面將賁門失弛緩癥患者的治療對策分析匯報如下。

1.診斷要點

本病的診斷主要依靠上述臨床癥狀和食管X線吞鋇檢查。食管X線吞鋇檢查可見食管與胃交界處呈鳥嘴狀征象，上方食管明顯擴(kuò)張。內(nèi)鏡檢查可見食管擴(kuò)張，但無梗阻性病變；食管測壓顯示蠕動停止。

2.鑒別診斷要點

臨床上賁門失弛緩癥注意與以下疾病鑒別：

2.1.食管癌 患者年齡多在40歲以上，內(nèi)鏡檢查常可直接觀察到食管腫物或潰瘍，病理組織學(xué)檢查可明確診斷。

2.2.食管瘢痕狹窄 一般由腐蝕性或反流性食管炎所致，也可因長期流置胃管、食管損傷或食管胃手術(shù)引起。內(nèi)鏡檢查可明確診斷。

3.臨床亞型

根據(jù)食管X線吞鋇檢查征象，賁門失弛緩癥可分為三型：

3.1.輕型 食管輕度擴(kuò)張及少許食物潴留；胃泡存在；

3.2.中型 食管普遍擴(kuò)張，有明顯食物殘渣存留，立位有液平面，胃泡消失；

3.3.重型 食管的擴(kuò)張屈曲、增寬，延長及呈S形。

4.治療對策

4.1.治療原則

目前本病尚無根治方法，治療目的是使食管蠕動恢復(fù)，降低LES壓力及緩解癥狀。治療方法主要有藥物治療、擴(kuò)張治療、外科手術(shù)治療及內(nèi)鏡下注射療法等。

4.2.治療計劃

4.2.1.一般治療 少食多餐，以質(zhì)軟及熱量豐富的食物為宜，避免進(jìn)食過快及過冷、過熱或刺激性食物。對精神緊張者可予以心理治療，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。食管極度擴(kuò)張者應(yīng)每晚睡前行食管插管引流灌洗，并及時糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

4.2.2.藥物治療 目前用于賁門失弛緩癥治療的藥物有硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、抗堿能藥物及腎上腺素能激動劑等。能使LES松弛，降低LES壓力，從而達(dá)到改善癥狀，緩解病情的作用。其中以硝苯地平的治療效果最好。

4.2.2.1.硝酸酯類 硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，可使癥狀緩解，但維持時間甚短，僅6分鐘左右。硝酸異山梨醇酯為長效制劑，常用劑量為5～10 m9，餐前舌下含服，每日3～4次，可使LES壓力下降約66%，持續(xù)約90分鐘，可緩解患者咽下困難等癥狀，長期服用19個月可獲得滿意效果。不良反應(yīng)主要為頭痛，如改為口服，可減輕不良反應(yīng)。

4.2.2.2.鈣通道阻滯劑 此類藥物可阻滯消化道平滑肌細(xì)胞的鈣離子內(nèi)流，從而使食管平滑肌松弛，降低LES壓力。硝苯地平為治療本病較好的藥物，l0～20mg舌下含服，每日3～4次，用藥后可使LES壓力下降50%～70%，患者臨床癥狀明顯改善。不良反應(yīng)主要為低血壓、頭痛。硫氮革酮效果稍差，每次60～90mg，口服，每日4次。

4.2.2.3.其他 β-腎上腺素能激動劑卡布特羅4 m9口服，每日3～4次，可使LES壓力下降50%～60%。口服抗膽堿能藥物阿托品0.6mg，每天3次，可使部分患者癥狀改善。

4.3.擴(kuò)張治療 擴(kuò)張治療是通過強(qiáng)行擴(kuò)張失去弛緩功能的LES，使其部分肌纖維斷裂，降低LES壓力。改善食管排空，緩解咽下困難等癥狀。

4.4.肉毒桿菌毒素內(nèi)鏡下注射治療 肉毒桿菌毒素（BT）是由厭氧桿菌——肉毒桿菌代謝產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，能阻斷神經(jīng)肌肉接頭處突觸前乙酰膽堿的釋放而使肌肉松弛。可用于治療骨骼肌痙攣性疾病，如眼瞼痙攣等。

5.治療方案的選擇

5.1.藥物治療 雖然藥物治療能使多數(shù)賁門失弛緩癥患者LES壓力不同程度降低，臨床癥狀獲得緩解，但其療效維持時間有限，部分患者初期治療有效，隨著病情進(jìn)展而效果差，長期用藥給患者帶來一些不便以及藥物的不良反應(yīng)等諸因素限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。因此藥物治療不是該病的最佳選擇和主要措施之一，它主要適用于輕、中度賁門失弛緩癥以及不宜或拒絕接受擴(kuò)張術(shù)或肌切開術(shù)的患者，亦可用于擴(kuò)張術(shù)或肌切開術(shù)前的準(zhǔn)備階段。

5.2.內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射治療 肉毒桿菌毒素療法作為一種較新型的治療手段，其近期（3～6個月）有效率與氣囊擴(kuò)張術(shù)相似，但其較長期治療效果則顯示后者明顯優(yōu)于前者。此外，為了維持較長時間的癥狀緩解，需反復(fù)多次注射。

6.病程觀察及處理

6.1.病情觀察要點

6.1.1.治療后主要觀察吞咽困難等癥狀有無好轉(zhuǎn)，患者一般情況如營養(yǎng)狀況是否有所好轉(zhuǎn)。

6.1.2.可行食管X線吞鋇檢查觀察食管狹窄程度是否改善。

6.2.療效判斷

6.2.1.治愈 癥狀緩解，恢復(fù)正常飲食。X線檢查食管擴(kuò)張消失，LES開放恢復(fù)正常；

6.2.2.好轉(zhuǎn) 癥狀減輕；

6.2.3.未愈 癥狀無改善或加重。

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