膽囊摘除術后患者白介素6、白介素10以及TNF-α水平變化研究

張獻毅，楊華，龍勝林，林浩，陳應強

(1.貴陽醫學院附屬黔東南州人民醫院 肝膽外科，貴州 貴陽 556000；2.貴陽醫學院附屬白云醫院 肝病科，貴州 貴陽 550014)

?

膽囊摘除術后患者白介素6、白介素10以及TNF-α水平變化研究

張獻毅1，楊華1，龍勝林1，林浩1，陳應強2Δ

(1.貴陽醫學院附屬黔東南州人民醫院 肝膽外科，貴州 貴陽 556000；2.貴陽醫學院附屬白云醫院 肝病科，貴州 貴陽 550014)

目的 探討膽囊摘除術后患者白介素6、白介素10以及TNF-α水平變化。方法 收集膽囊結石需行膽囊切除術患者46例，根據手術術式不同分為實驗組和對照組，每組各23例。對照組患者行開腹手術，實驗組患者給予腹腔鏡膽囊切除術。比較2組患者治療前后IL-6、IL-10、TNF-α水平以及CD4+/CD8+T進行檢測。結果 與手術前比較，2組患者IL-6、IL-10、TNF-α及CD4+T與CD4+/CD8+T上升(P<0.05)，與對照組比較，實驗組IL-6、IL-10、TNF-α水平較低，CD4+/CD8+T水平較高(P<0.05)。結論 腹腔鏡膽囊切除術能夠明顯減緩IL-6、IL-10以及TNF-α水平的升高，降低機體對手術的應激反應，并且減少手術中血流量，縮短手術時間。

腹腔鏡膽囊摘除術；IL-6；IL-10；TNF-α

有文獻報道[1]，外科手術應激反應會干擾免疫系統功能，總的來說是術后免疫功能受到抑制造成的免疫缺陷。手術刺激通過交感-腎上腺髓質系統使兒茶酚胺水平發生改變。通過下丘腦-垂體-腺體系統，使機體激素水平發生改變；通過單核-巨噬細胞系統的內皮細胞及中性粒細胞，激活和釋放多種細胞因子，從而導致應激反應，激活和釋放多種細胞因子如IL-1、IL-6、前列腺素(prostaglandin，PG)等的釋放。應激反應是由各種傷害性刺激引起的一系列非特異的定型反應，并伴有眾多組織和器官的功能變化[2]。免疫抑制的程度與外科手術應激的嚴重程度密切相關。創傷和手術刺激通。腹腔鏡集診斷和治療于一體，能夠準確的診斷膽囊疾病的發生部位，并能給予治療。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)不同于以往的開腹手術(open operation，OC)，具有患者痛苦少、創傷小、恢復快等優點[3]，本研究通過觀察不同術式膽囊摘除術后患者白介素6、白介素10以及TNF-α水平的變化，探究腹腔鏡膽囊切除術對于術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集貴陽醫學院附屬黔東南州人民醫院肝膽外科2014年5月～2015年5月收治的膽囊結石需行膽囊切除術患者46例，根據就診順序隨機分為實驗組和對照組。其中實驗組23例，組內男性12例，女性11例，平均年齡(49.41±5.84)歲；對照組23例，男性11例，女性12例，平均年齡(47.63±6.13)歲。所有患者均符合2011年中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會于蘇州制定《膽石癥中西醫結合診療共識》中膽囊結石的診斷標準[4]，并經超聲檢查確診，符合膽囊切除術的手術指證。2組患者一般資料相比差異無統計學意義。本實驗獲得本院倫理協會批準，并全程跟蹤隨訪，監督。

1.2 納入標準 所有患者符合膽囊結石的診斷標準，有典型的膽結石臨床表現：反復發作的右上腹不適，并經B超檢查證實膽囊炎伴膽囊結石，肝內膽管及膽總管未見結石。所有患者年齡在18～59歲之間，性別不限。所有患者均同意進行實驗措施，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 排除不符合診斷標準以及納入標準的患者；排除妊娠期已經哺乳期婦女；排除伴有黃疸或膽總管結石以及肝內膽管結石的患者；排除合并有心腦血管疾病以及肝腎功能不全的患者；排除有血液疾??；凝血功能障礙的患者；排除合并膽管惡性腫瘤的患者；排除不同意進行治療措施的患者。

1.4 方法

1.4.1 手術方法：對照組予以常規開腹手術，行膽囊摘除術治療。實驗組患者行腹腔鏡膽囊切除術。手術前全麻處理，患者取合適體位，臍下0.5 cm處橫行切開皮膚，氣腹針穿刺，注入CO2，常規建立氣腹，置入腹腔鏡，利用腹腔鏡探查腹腔內情況，確定膽囊結石位置，分離膽囊周圍的粘連組織，解剖膽囊三角，夾閉膽囊動脈以及膽囊管，分離膽囊管和膽囊動脈，剝離膽囊，觀察患者是否出血，用電凝刀徹底止血處理，術后常規引流。對照組行常規開腹膽囊切除術：于腹部取10 cm左右手術切口，分離皮下組織，暴露手術視野，切除膽囊。所有患者與入院后1 d及術后1 d取空腹血10 mL，置于20 mL抗凝管中，-4 ℃冰箱中備用。

1.4.2 術中出血量及手術時間：采用秒表，對照組從下第一刀開始計時，直至縫合結束，實驗組從造氣腹結束，置入腹腔鏡開始計時，直至縫合操作孔。記錄2組患者的術中出血量及手術時間。

1.4.3 IL-6、IL-10以及TNF-α水平檢測：取血液樣品1 mL離心10 min，3000 r/min，采用放射免疫分析法對患者IL-6、IL-10以及TNF-α水平進行檢測，參考IL-6、IL-10以及TNF-α放射免疫試劑盒說明書嚴格操作。試劑盒購于武漢博士的生物技術有限公司，放射免疫γ計數器(SH-682，上海日環儀器廠)。

1.4.4 CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+T水平：采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法，檢測患者血清CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+T水平，取血液樣品1 mL，置于離心機中3000 r/min進行離心，取上清置于SpectraMax i3x多功能酶標儀[美谷分子儀器(上海)有限公司]中進行檢測，試劑盒購于上海鑫樂生物科技有限公司，嚴格按照說明書進行操作檢測。

2 結果

2.1 患者術中出血量及手術時間比較 與對照組相比，實驗組患者的術中出血量明顯減少，手術時間明顯縮短，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術中出血量及手術時間比較±s)Tab.1 Comparison of bleeding volume and operation ±s)

#P<0.05，與對照組相比，compared with control group

2.2 患者血清TNF-α、IL-10及IL-6水平比較 與手術前相比，手術后2組患者的TNF-α、IL-10及IL-6水平升高(P<0.05)；手術后與對照組相比，實驗組患者TNF-α、IL-10及IL-6水平較低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后患者血清TNF-α、IL-10及IL-6水平比較Tab.

*P<0.05，與治療前相比，compared with pre-operation；#P<0.05，與對照組相比，compared with control group

2.3 治療前后患者CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+T水平比較 與治療前相比，治療后2組患者的CD4+T與CD4+/CD8+T上升(P<0.05)，實驗組CD8+T水平下降(P<0.05)。與對照組相比，實驗組治療后CD4+T與CD4+/CD8+T較高(P<0.05)，CD8+T水平較低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T水平比較Tab.5 Comparison of CD4+T，CD8+T and CD4+T/CD8+T levels between two ±s)

*P<0.05，與治療前相比，compared with pre-operation；#P<0.05，與對照組相比，compared with control group

3 討論

腹腔鏡外科的應用日益廣泛，并已取代了部分傳統手術。近幾年腹腔鏡外科臨床研究進展非?？?，手術種類非常多，腹腔鏡手術的微創意義愈加明顯。研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)與開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)相比不僅具有切口小，對腹腔臟器的干擾小、患者痛苦小、恢復快等優點，而且對機體應激反應、呼吸功能、循環功能、胃腸道功能、代謝功能、免疫功能等影響也較小，在臨床已經得到了廣泛應用[5]。

本研究提示：開腹手術由于手術的切口范圍大，暴露組織較大，因此組織損傷程度較為嚴重，IL-6與IL-10被報道能夠幾乎與炎癥和組織損傷成正比，因此可見采用腹腔鏡能夠減少對病灶周圍組織的損傷，減少機體應激反應，降低炎性水平顯著控制組織損傷程度。對于機體免疫機能的影響，本研究發現腹腔鏡能夠明顯增強機體的免疫應答反應，體現了腹腔鏡手術對機體的保護作用。IL-6的來源廣泛，目前已發現機體的多種淋巴以及非淋巴細胞如T淋巴、巨噬細胞、血管內皮細胞、造血干細胞等均能夠產生IL-6。在產生IL-6的過程中，多種因素都對IL-6產生正向和負向的調節作用。IL-6最初被認為是T 細胞來源的淋巴因子，可誘導B細胞最終分化為抗體生成細胞[6]，其與受體結合后，促使B細胞分化，產生分泌抗體，促使T細胞分化為細胞毒性T細胞，促使干細胞增殖和分化。已經有研究表明，IL-6作為一種多效性細胞因子，是參與免疫調節和炎性反應的重要因子之一，是機體對感染和組織損傷所引起應答反應的主要介質，能夠和集落刺激因子(colony-stimulating factor，CSF)協同作用，促進骨髓源細胞的生長和分化，增強自然殺傷細胞的裂解功能[7]。在損傷后能夠協調防御反應中作用的細胞因子，促進中性粒細胞的活化，白細胞介素-10是新近發現的一種多功能負性調節因子參與免疫細胞、炎癥細胞、腫瘤細胞等多種細胞的生物調節，并在自身免疫性疾病，嚴重感染性疾病 腫瘤及移植免疫等多種疾病中發揮重要作用[8]，在多種疾病中發揮了重要作用。

研究表明[9]，腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor factor-alpha，TNF-α)是一個多功能的細胞因子，以可溶型和跨膜型2種形式存在，主要介導免疫及炎癥反應。并已經在多種疾病的免疫反應中得到證實。研究發現，TNF-α存在著保護性和有害的雙重作用[10]，其過多分泌可對宿主產生有害作用。目前己知的體內有許多細胞均可表達TNF-α受體。本研究表明：手術后，2組患者的TNF-α水平均顯著上升，手術后與實驗組相比，對照組患者TNF-α水平較高(P<0.05)。有研究表明[11]，血漿TNF-α的水平與sTNFRs正相關。TNF-α除了對腫瘤細胞有特異的殺傷作用外，低濃度TNF-α可通過自分泌和旁分泌發揮作用，激活白細胞和內皮細胞的某些功能，誘發炎癥反應；適量TNF-α對機體有免疫調節作用，但過量TNF-α以內分泌方式作用與全身可產生免疫損傷，參與炎癥反應;中劑量可進入血循環促進IL-6等的釋放，高劑量可引起多器官的功能衰竭甚至死亡。

本研究通過探討膽囊摘除術后患者白介素6、白介素10以及TNF-α水平變化，證實了腹腔鏡膽囊切除術能夠明顯減緩IL-6、IL-10以及TNF-α水平的升高，并且減少手術中血流量，縮短手術時間，對臨床有指導意義。在下一步研究中，將對本實驗得出的結論進行進一步的分析和論證，為本實驗所得出的結果做出進一步論證。

[1] 夏亞斌，鄭成竹.腹腔鏡與開腹胃癌根治術的療效及對患者免疫功能的影響[J].中國普通外科雜志，2013，22(7)：930-933.

[2] 鐘慧紅.手術患者應激反應對免疫功能的影響及護理干預措施[J].中國實用醫藥，2008，3(23)：146-148.

[3] 汪新天，劉翔峰.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹臨床分析[J].中國醫師雜志，2002，4(4)：413-414.

[4] 中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會.膽石癥中西醫結合診療共識[J].中國中西醫結合雜志，2011，31(8)：1041-1043.

[5] 張風華，王海久，楊志奇，等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術對老年患者術后應激反應和疲勞綜合征影響的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(9)：680-684.

[6] 龔小慧.IL-6與感染性疾病的關系[J].國外醫學：兒科學分冊，1996，(5)：238-241.

[7] 崔忠林.缺血預適應對大鼠肝移植缺血再灌注損傷的保護性作用研究[D].廣州：南方醫科大學，2014.

[8] 齊法蓮，徐軍，陳英劍.白細胞介素-10與臨床研究[J].放射免疫學雜志，2004，17(1)：66-69.

[9] 秦永偉.雪旺細胞表達TNF-α在炎癥過程中的作用及相關機制[D].南通：南通大學，2007.

[10] 孫爾維，李漓.TNF-α作用的兩面性[J].生理科學進展，1997，(3)：18.

[11] 管彩虹.腫瘤壞死因子α在慢性阻塞性肺病發病機制中作用右上肺癌伴阻塞性肺炎被誤診為肺結核1例病例報告[D].杭州：浙江大學，2002.

(編校：譚玲)

Study on changes of IL-6, IL-10 and TNF-α after cholecystectomy

ZHANG Xian-yi1, YANG Hua1, LONG Sheng-lin1, LIN Hao1, CHEN Ying-qiang2Δ

(1.Department of Hepatobiliary Surgery, Qiandongnan people’s Hospital Affiliated to Guiyang Medical University, Guiyang 556000, China; 2.Department of Liver Disease, Baiyun Hospital Affiliated to Guiyang Medical University, Guiyang 550014, China)

ObjectiveTo investigate the changes of IL-6, IL-10 and TNF-α after cholecystectomy.Methods46 cases with cholecystolithiasis were selected and divided into 2 groups.23 in control group were treated with open cholecystectomy, experimental group were treated with laparoscopic cholecystectomy.The levels of IL-6, TNF-α, IL-10 and CD4+/CD8+T were compared in the two groups pre-and post-treatment.ResultsCompared with pre-treatment, two groups of patients with IL-10, TNF-α, IL-6 and CD4+T and CD4+/CD8+T increased (P<0.05), compared with control group, experimental group IL-10, TNF-α, IL-6, CD4+/CD8+T levels were higher (P<0.05).ConclusionLaparoscopic cholecystectomy can significantly reduce the IL-6, TNF-α and IL-10 levels, reduce the body′s stress response to surgery, and reduce blood flow, shorten the operation time.

laparoscopic cholecystectomy; IL-6; IL-10; TNF-α

貴州省高校聯合基金(黔科合LH字[2014]7150)

張獻毅，男，本科，副主任醫師，研究方向：肝膽外科疾病、傳染病學，E-mail：zhangxianyiys@163.com；陳應強，通訊作者，男，碩士，副教授，副主任醫師，研究方向：傳染病學，E-mail：chenyingqiang67@126.com。

R575

A

1005-1678(2015)08-0089-03