連續性血液濾過聯合納洛酮治療PICU多器官功能障礙綜合征的臨床分析

楊房，翟波，金志鵬

(鄭州市兒童醫院 胸心外科，河南 鄭州 450000)

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連續性血液濾過聯合納洛酮治療PICU多器官功能障礙綜合征的臨床分析

楊房，翟波，金志鵬

(鄭州市兒童醫院 胸心外科，河南 鄭州 450000)

目的 探討連續性血液濾過聯合納洛酮治療兒科重癥監護病房(pediatric intensive care unit，PICU)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的治療效果及應用價值。方法 選擇鄭州市兒童醫院治療的多器官功能障礙綜合征患者42例作為研究對象，采取隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各21例，對照組采用PICH常規治療，觀察組在對照組基礎上聯合連續性血液濾過和納洛酮治療，比較2組患者生命體征、肌酐、肌酸激酶及天冬氨酸轉氨酶水平以及住院時間與血液濾過使用時間。結果 觀察組患者治療后1 d和治療后3 d在心率、氧合指數、肌酐、肌酸激酶以及天冬氨酸轉氨酶各項指標改善情況均優于對照組同一時間節點(P<0.05)。觀察組連續性血液濾過使用時間和住院時間均短于對照組(P<0.05)。結論 采用連續性血液濾過聯合納洛酮治療PICU中MODS療效可靠，明顯改善患者腎臟功能，縮短患者住院時間，清除患者血漿中的炎癥介質因子。

連續性血液濾過；納洛酮；多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是嚴重創傷、休克、感染及大手術等原發病24 h后，機體同時或序貫發生2個或2個以上器官或系統功能障礙的臨床綜合征，是兒科重癥監護病房(pediatric intensive care unit，PICU)的常見疾病[1]。MODS患者2個以上器官功能衰竭死亡率為50%～60%，而4個或4個以上器官功能衰竭者，死亡率幾乎達到100%[2]。因此尋找積極有效的治療方法是目前國內外研究的熱點。近年來，連續性血液濾過是治療多器官功能障礙綜合征中的重要手段[3]，在多臟器功能衰竭的治療過程中起到關鍵作用，顯著改善危重患兒的預后。連續性血液濾過能夠緩慢持續地清除毒素、維持內環境平衡、改善內皮及免疫細胞功能紊亂等作用[4]，并且清除了具有血管活性的炎癥介質，適合合并心功能不全和血壓不穩的危重患兒的搶救。本研究采用連續性血液濾過聯合納洛酮治療PICU中MODS取得了滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2014年1月在鄭州市兒童醫院PICU治療的MODS患者42例作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組21例，所有患者診斷均符合《多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分明診斷及嚴重程度評分標準》[5]制定的診斷標準。其中觀察組男性患者13例，女性患者8例，年齡8個月～12歲，平均年齡(5.26±1.98)歲，其中原發病為全身感染患者16例，復雜先心術后3例 ，多發性外傷2例；對照組男性患者12例，女性患者9例，年齡7個月～13歲，平均年齡(5.73±1.87)歲，其中原發病為全身感染患者16例，多發性傷患者2例，復雜先心術后3例。2組患者在年齡、性別、原發病等基本資料采取組間比較，差異不具有統計學意義。

1.2 治療方案 對照組：給予患者常規治療方案，包含抗炎、針對原發病治療等對癥支持療法。

觀察組：在對照組治療的基礎上給予患者連續血液濾過方法(CVVH)治療，采用瑞典金寶(GAMBRO)公司的Prismaflex連續性腎臟替代機，連續靜脈-靜脈血液濾過的劑量為2.0～4.0 L/h，血流量為60～200 mL/min，超濾的速度為0～650 mL/h，治療時間為4～6 h，患者使用經股靜脈留置雙腔導管進行建立血管的通路，抗凝方案則根據患者凝血功能使用普通肝素鈉抗凝。同時給予納洛酮治療，首次劑量為0.01 mg/kg加入5%葡萄糖注射液5 mL進行靜脈推注，然后以納洛酮0.01～0.04 mg/kg進行靜脈滴注每隔2 h。

1.3 觀察指標 記錄2組患者連續性血液濾過使用時間和住院時間。治療后1 d和治療后3 d心率變化由普朗JP2000-09監護儀測量記錄、氧合指數(PaO2/FiO2)由雷度800血液氣體分析儀[雷度米特醫療設備(上海)有限公司]檢測。

活化部分凝血酶原時間由活化部分凝血酶原試劑盒(上海廣銳生物科技有限公司)測定、肌酐、肌酸激酶以及天冬氨酸轉氨酶分別采用肌酐、肌酸激酶以及天冬氨酸轉氨酶試劑盒(武漢博士的生物技術有限公司)測定。整個實驗過程嚴格按著試劑盒說明書進行操作。

2 結果

2.1 治療第1天，第3天心率、氧合指數、活化部分凝血酶原時間比較 與對照組治療1天比較，實驗組患者心率較低，氧合指數較高(P<0.05)，活化部分凝血酶原時間差異無統計學意義。與對照組治療3天比較，實驗組患者心率較低，氧合指數較高(P<0.05)，活化部分凝血酶原時間差異無統計學意義。見表1。

表1 患者心率、氧合指數、活化部分凝血酶原時間比較±s)Tab.1 Comparison of heart rate， oxygenation index， activated partial prothrombin ±s)

*P<0.05，與對照組相比，compared with control group

2.2 患者治療第1天，第3天、肌酐肌酸激酶、凝血酶原及天冬氨酸轉氨酶比較 與對照組入院第1天比較，實驗組患者肌酐、肌酸激酶、天冬氨酸轉氨酶較低(P<0.05)。與對照組入院第3天比較，實驗組患者肌酐、肌酸激酶、天冬氨酸轉氨酶較低(P<0.05)。見表2。

組別 例數時間肌酐肌酸激酶天冬氨酸轉氨酶對照組21治療1d353.83±45.31 2598.47±321.761652.64±242.49 治療3d222.73±33.791278.32±142.65759.23±65.51觀察組21治療1d169.93±22.03*2005.39±30.28*1087.31±123.58*治療3d142.72±20.05*498.66±70.52*310.75±42.03*

*P<0.05，與對照組相比，compared with control group

2.3 2組連續性血液濾過時間與住院時間比較 與對照組比較，實驗組連續性血液濾過時間較短，住院時間較短(P<0.05)。見表3。

表3 2組連續性血液濾過時間與住院時間比較±s，d)Tab.3 Comparison of the continuous blood filtration time and hospitalization ±s,d)

*P<0.05，與對照組相比，compared with control group

3 討論

研究發現全身炎癥性反應綜合征是感染與非感染的因素刺激了宿主導致炎癥過度反應結果[6]，這些因素造成了機體免疫系統受到刺激釋放出體液與細胞因子，這會對血管的張力與滲透性產生嚴重的影響，因此造成了微循環障礙、休克以及器官的功能衰竭。損傷-應激反應-SIRS-MODS是一個逐漸發展、動態變化的過程，而MODS是SIRS發展過程中最嚴重階段[7]，研究發現許多炎性疾病可使體內單核巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞等炎性細胞激活，產生多種細胞因子，加劇全身反應，形成全身炎癥反應綜合征，并最終導致多器官功能障礙[8]。所以MODS的本質是由于內分泌介導機體對于全身的系統性炎癥反應的適應性和雙相性的反應，如果不及時的清除誘因會讓炎癥反應繼續發展，機體的免疫功能出現紊亂造成了疾病的進展，最終表現為炎癥的失控，發展成多器官臟器功能衰竭，因此清除體內過多的炎癥介質是國內外研究的熱點。

連續性血液濾過屬于連續性腎臟替代治療的一種方法，可以持續緩慢的清除了體內的溶質與過多的水分有助于積極的營養支持[9]，目前已經在PICU中廣泛的使用。該方法可以有效地清楚了循環過程中炎癥介質，能過阻斷炎癥的級聯反應，改善了患者全身的炎癥性反應過程，通過血漿的濾過與吸附清除了患者血液中的內毒素物質；其次該方式通過清除患者間質的水分改善了微循環與細胞的攝氧能力，進而改善了組織中的氧利用率。此外，連續性血液濾過可以持續穩定的調控氮質血癥與水電解質紊亂和酸堿失衡，同時可以為營養與代謝支持創造一定的條件，保證了患者機體的內環境恢復并維持了心、腦、腎、肺等臟器的正常活動提供有效的營養支持與保障。本院還同時使用了納洛酮進行治療，該藥物屬于人工合成的羥二氫嗎啡酮衍生物[10]，可以迅速地分布于全身，通過血腦屏障后在腦內的濃度升高，屬于特異性的嗎啡受體拮抗藥物，其可以解除對于前列腺素與兒茶酚胺類物質的心血管與微循環抑制效果，促進了患者血壓回升；同時可以抑制鈣離子的內流，保護了細胞膜的完整，減少了氧自由基產生對再灌注損傷程度，其通過對抗外周組織阿片肽樣作用抑制了感染時產生的大量白細胞釋放出的自由基，保證了細胞膜完整，改善患者血流動力學，增加了組織的灌注，對重要的臟器具有保護作用；此外納洛酮還具有阻斷阿片肽對于中樞抑制效果，保護患者腦組織，增強了神經功能的傳導，防止在休克時產生的腦水腫，促進患者意識的恢復，促進了自主呼吸作用。外源性阿片有誘導T細胞及一些神經細胞株凋亡的作用。由于在外傷等應激狀態下，顱腦損傷局部可釋放大量的內阿片肽，納洛酮也可通過拮抗阿片受體起到抗凋亡作用，并發現在動物實驗中納洛酮治療腦外傷有一定的時間窗，應用越早，其抗凋亡和抗腦水腫作用越好[11]。本研究顯示，觀察組患者治療后1 d和治療后3 d在心率、氧合指數、活化部分凝血酶原時間、肌酐、肌酸激酶以及天冬氨酸轉氨酶各項指標改善情況均優于對照組同一時間節點，組間對比差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組連續性血液濾過使用時間和住院時間均短于對照組，組間對比差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，采用連續性血液濾過聯合納洛酮治療PICU多器官功能障礙綜合征療效可靠，明顯改善患者腎臟功能，縮短患者住院時間，清除患者血漿中的炎癥介質因子。

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(編校：譚玲)

Clinical analysis of continuous blood filtration combined with naloxone in treatment of PICU multiple organ dysfunction syndrome

YANG Fang, ZHAI Bo, JIN Zhi-peng

(Department of Cardiothoracic Surgery, Children’s Hospital of Zhengzhou City, Zhengzhou 450000, China)

ObjectiveTo investigate clinical effect of patients with PICU multiple organ dysfunction by continuous blood filtration combined with naloxone.Methods42 patients with multiple organ function failure were selected and randomly divided into 2 groups. The control group were treated by PICU conventional therapy, the experiment group were treated by continuous blood filtration combined with Naloxone.Vital signs, creatinine, creatine kinase and aspartate aminotransferase levels, length of stay and blood filtration were compared after 1 day and 3 days treatment.ResultsCompared with control group,heart rate, oxidation index,creatinine and aspartate aminotransferase levels of the experiment group were lower(P<0.05). After 1 day and 3 days, compared with cnontrol group, length of stay and blood filtration of the experiment were lower(P<0.05).ConclusionContinuous blood filtration combined with naloxone in treatment of multiple organ dysfunction syndrome PICU is effective and reliable. It can significantly improve renal function, shorten the length of hospital stay, and remove inflammatory mediators in plasma of patients.

continuous blood filtration; naloxone; multiple organ dysfunction syndrome

楊房，男，碩士，主治醫師，研究方向：小兒先心病的外科治療，E-mail：zzyangfang@yeah.net。

R98

A

1005-1678(2015)08-0125-03