甲氨蝶呤與子宮動脈栓塞術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠婦女β-HCG、出血量及成功率的比較研究

鄭云英，張建果，曹春珠，周紅麗，王玲

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，福建 廈門 361022)

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甲氨蝶呤與子宮動脈栓塞術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠婦女β-HCG、出血量及成功率的比較研究

鄭云英，張建果，曹春珠，周紅麗，王玲

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，福建 廈門 361022)

目的 探討比較甲氨蝶呤與子宮動脈栓塞術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠婦女β人絨毛膜促性腺激素(β-human choriogonadotropin，β-HCG)、出血量及成功率的影響。方法 收集收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者42例，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各21例，分別給予相應(yīng)的治療，治療結(jié)束后，對所有患者的血清β-HCG、出血量及成功率進(jìn)行檢測。結(jié)果 治療后，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者的血清β-HCG水平較低(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者的出血量較低(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者的成功率較高(P<0.05)。結(jié)論 與甲氨蝶呤比較，子宮動脈栓塞術(shù)能夠更顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者血清β-HCG水平，減少術(shù)中出血量，提高治療的成功率。

甲氨蝶呤；子宮動脈栓塞術(shù)；剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠；β-HCG；出血量；成功率

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy ，CSP) 是孕囊、受精卵或胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種特殊類型異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。CSP的發(fā)生較為罕見，目前，國外CSP的發(fā)病率為1/1800-1/2216，占異位妊娠的6.1%，而我國資料顯示，CSP2008年的發(fā)病率約為1/2221，占異位妊娠的1.05%[2]，近年來發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。CSP臨床上表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道流血、不同程度的腹痛等癥狀， 如發(fā)現(xiàn)或治療不及時(shí)，CSP隨孕周增加可導(dǎo)致子宮破裂及出血，或在清宮術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，嚴(yán)重者甚至需切除子宮[3]，危及患者生命。因此，早期發(fā)現(xiàn)和有效的治療尤為重要。CSP的治療治療目標(biāo)是子宮破裂前殺死滋養(yǎng)細(xì)胞及胚胎組織的活性，及時(shí)清除妊娠囊，減少出血量[4]，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，臨床上主要的治療手段包括藥物治療、保守性手術(shù)治療以及開腹病灶清除術(shù)或子宮切除術(shù)治療，其中，對于仍有生育需求和妊娠早期的患者藥物治療、保守性手術(shù)治療最為常用。但是，目前關(guān)于兩2種方式療效比較的相關(guān)研究較少。因此，本研究通過觀察分析治療前后患者血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human choriogonadotropin，β-HCG)、出血量及成功率，來研究比較甲氨蝶呤與子宮動脈栓塞術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠婦女的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科2011年1月～2015年1月的確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的患者42例。患者年齡25-43歲，平均年齡(32.5±4.9)歲，平均停經(jīng)天數(shù)為(52.64±5.23)天，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，距剖宮產(chǎn)時(shí)間平均(22.75±3.97)個(gè)月，病灶大小平均為(28.44±7.36)m3。診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷依據(jù)根據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會計(jì)劃生育學(xué)分會制訂的《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》關(guān)于CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查確診；排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期使用任何劑量的抗生素、免疫抑制劑；②合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常等；③合并惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝、腎功能衰竭等；⑤對研究中所涉及藥物過敏；⑥存在手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 治療及分組方法:所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各21例患者。對照組年齡25～43歲，平均年齡(33.4±5.0)歲，平均停經(jīng)天數(shù)(52.01±5.22)天，平均病灶大小(28.51±8.14)m3；實(shí)驗(yàn)組年齡25～42歲，平均年齡(32.3±4.6)歲，平均停經(jīng)天數(shù)(51.47±5.04)天，平均距剖宮產(chǎn)時(shí)間(23.01±4.12)天，平均病灶大小(27.64±7.06)m3。2組患者的年齡、停經(jīng)天數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距剖宮產(chǎn)時(shí)間、病灶大小等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。對照組患者術(shù)前給予甲氨蝶呤注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026197)50 mg/m2，單次肌肉注射，7d后復(fù)查血β-HCG下降<15%，則使用原劑量重復(fù)治療一次；藥物治療后，患者行子宮動脈栓塞術(shù)。實(shí)驗(yàn)組具體操作步驟：患者仰臥位，局麻后采用Seldinger技術(shù)穿刺成功后，送入5F的導(dǎo)管鞘，順著導(dǎo)管鞘插入4FCobra導(dǎo)管和導(dǎo)絲，將導(dǎo)管選擇至左側(cè)子宮動脈，撤出導(dǎo)絲，行子宮動脈造影，以了解病灶的血供和子宮動脈與其他動脈有無潛在的交通支及有無動靜脈瘺，造影劑的劑量為6 mL，速度2 mL/s。用適當(dāng)明膠海綿顆粒灌注子宮動脈，栓塞完全后再次行子宮動脈造影。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎，臥床休息24小時(shí)，并術(shù)后24～48 h內(nèi)在B超引導(dǎo)或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡妊娠物清除術(shù)，記錄術(shù)中出血量，宮內(nèi)物常規(guī)送病檢。2組病例均在術(shù)前及術(shù)后第1、7天復(fù)查血B-HCG。

1.2.2 血清指標(biāo)采集：治療前后，所有研究對象均采集空腹12小時(shí)后靜脈血5 mL，然后通過離心機(jī)分離血清，采用臨床檢驗(yàn)科DXI800化學(xué)發(fā)光儀(美國貝克曼-庫爾特)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，通過電化學(xué)發(fā)光法測定血清中β-HCG水平。

1.2.3 出血量比較：對2組患者病灶清除術(shù)及子宮動脈栓塞術(shù)中的出血量進(jìn)行記錄，并進(jìn)行比較分析。

1.2.4 成功率比較：治療成功的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：①血清β-HCG<100 mIU/mL；②瘢痕處包塊縮小或消失；③治療期前無大出血、未經(jīng)再次手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組患者血清β-HCG水平比較 治療后2組患者的血清β-HCG水平與治療前比較均明顯降低，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者的血清β-HCG水平明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組患者血清β-HCG水平比較Tab.1 Comparison of the β-HCG in serum pre- and post-treatment between two groups (±s，mIU/mL)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 2組患者出血量比較 治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的出血量為(38.75±5.17)mL，明顯低于對照組(89.75±11.09)mL(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的出血量比較Tab.2 Comparison of the amount of blood loss between two groups (±s，mL)

#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.3 2組臨床療效比較 治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的成功率為95.24%，明顯高于對照組(71.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.29，P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較(n，%)Tab.3 Comparison of clinical effect between two groups(n，%)

#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

3 討論

近年來，隨著我國剖腹產(chǎn)率的升高、診斷檢查技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)界認(rèn)識程度的上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率不斷增加，給患者帶來很大的痛苦。CSP的發(fā)病原因和機(jī)制尚不完全清楚，研究認(rèn)為，可能與前次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮切口部位肌層或內(nèi)膜損傷、修復(fù)不全，或子宮切口愈合不良、瘢痕過大等因素有關(guān)[7]，這些危險(xiǎn)因素能夠?qū)е埋：鄄课怀霈F(xiàn)微小裂隙，受精卵形成后在瘢痕處或其周圍著床，在胚胎發(fā)育過程中，滋養(yǎng)細(xì)胞不斷生長，可以通過這些微小裂隙侵犯子宮肌層[8]；隨著妊娠進(jìn)程的發(fā)展，絨毛不斷深入子宮肌層與其粘連，病情發(fā)展或清宮不甚可導(dǎo)致子宮破裂出血；瘢痕組織由于增生機(jī)化等原因，收縮力較小，無法有效止血，容易產(chǎn)生大出血。因此，在進(jìn)行清宮手術(shù)之前，應(yīng)該采取合理的手段進(jìn)行殺胚等預(yù)處理，防止術(shù)中大出血的發(fā)生。甲氨蝶呤是抗葉酸類抗腫瘤藥物，也是常用的殺胚藥，能夠抑制二氫葉酸還原成有生理活性的四氫葉酸，從而抑制DNA合成，減少細(xì)胞的生成和增殖，還能擾亂細(xì)胞代謝，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[9]，以達(dá)到殺胚的效果。有研究顯示，甲氨蝶呤終止CSP的療效為59%～80%[10]。而子宮動脈栓塞術(shù)是近年來發(fā)展起來的婦科止血手段，它可以通過暫時(shí)性的栓塞雙側(cè)子宮動脈，切斷妊娠組織的血液供應(yīng)，使之缺血缺氧而壞死，從而避免大出血的發(fā)生；還能在清宮過程中輔助止血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，利用子宮動脈栓塞術(shù)治療CSP能夠降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，安全有效的保留婦女生育功能[11]。在本實(shí)驗(yàn)中，筆者通過對患者治療前后血清β-HCG、出血量及成功率的觀察分析，來研究比較甲氨蝶呤與子宮動脈栓塞術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的治療效果，為臨床治療方式的選擇提供依據(jù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者的血清β-HCG水平與對照組比較明顯降低(P<0.05)，證實(shí)了子宮動脈栓塞術(shù)能夠更有效的抑制胚胎活性，達(dá)到殺胚的目的。β-HCG是由胎盤滋養(yǎng)層分泌的蛋白質(zhì)，屬于妊娠時(shí)分泌的特異性激素，早期宮內(nèi)妊娠絨毛分泌的β-HCG的量很大，能夠引起血清β-HCG的迅速上升，血清β-HCG水平能夠反應(yīng)胚胎的活性及發(fā)育情況。CSP的受精卵雖然著床于子宮瘢痕部位，但是仍為宮內(nèi)妊娠，β-HCG水平與正常妊娠一樣迅速上升。曾有報(bào)道稱，血β-hCG 可以反映滋養(yǎng)細(xì)胞活性，可用于判斷異位妊娠治療過程中的療效[12]。

大出血是CSP病情發(fā)展及清宮術(shù)治療中最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)前采取措施殺胎就是為了避免子宮破裂及大出血的發(fā)生。甲氨蝶呤通過破壞細(xì)胞增殖而使胚胎組織脫落，減少與子宮基層的粘連，以減少清宮術(shù)中對子宮的損傷；而子宮動脈栓塞術(shù)中使用的明膠海綿，在切斷胚胎血供致其壞死外，還具有止血效果，更好的防治大出血的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的出血量明顯低于對照組(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組患者的成功率明顯高于(P<0.05)，表明子宮動脈栓塞術(shù)能夠更有效的降低患者術(shù)中出血量，提高治療的成功率。這與劉葉廷[13]研究顯示的實(shí)驗(yàn)組比對照組治愈率高、出血量少的結(jié)果相一致本實(shí)驗(yàn)通過對42例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者血清β-HCG、出血量及成功率的檢測結(jié)果進(jìn)行分析，證實(shí)了與甲氨蝶呤比較，子宮動脈栓塞術(shù)能夠更顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者血清β-HCG水平，減少術(shù)中出血量，提高治療的成功率，對臨床中CSP治療方式的選擇具有指導(dǎo)意義。在下一步研究中，將進(jìn)行分子機(jī)制方面研究，為本實(shí)驗(yàn)所反映的現(xiàn)象做出進(jìn)一步論證和分析。

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(編校：譚玲)

Comparative study of methotrexate and uterine arterial embolization in β-HCG, bleeding volume and success rate of women with cesarean scar pregnancy after cesarean section

ZHENG Yun-yingΔ, ZHANG Jian-guo, CAO Chun-zhu, ZHOU Hong-li, WANG Ling

(Department of Obstetrics and Gynecology, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361022, China)

ObjectiveTo explore comparison between methotrexate and uterine arterial embolization in β-HCG, bleeding volume and success rate of women with cesarean scar pregnancy after cesarean section.Methods42 patients who were diagnosed with cesarean scar pregnancy after cesarean section were collected. All patients were randomly divided into uterine arterial embolization group and methotrexate group,21 cases in each group corresponding treatment were given respectively, after the treatment, the serum levels of β-HCG, bleeding volume and success rate were detected in all patients.ResultsAfter treatment, compared with methotrexate group, the serum level of β-HCG was lower in the uterine arterial embolization group,and the difference was statistically significant(P<0.05); the bleeding volume was lower in the uterine arterial embolization group(P<0.05); the success rate was higher in the uterine arterial embolization group(P<0.05).ConclusionCompared with methotrexate,the uterine arterial embolization can significantly reduce the serum level of β-HCG in patients with cesarean scar pregnancy after cesarean section，reduce the amount of bleeding, improve the success rate of treatment.

methotrexate; uterine arterial embolization; cesarean scar pregnancy after cesarean section;β-HCG; bleeding volume; success rate

鄭云英，通信作者，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科，E-mail:xmzhengyunying@163.com。

R719

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1005-1678(2015)11-0121-03