鼻內窺鏡手術中天麻素與瑞芬太尼控制性降壓治療的前瞻性隨機對照研究

章建平，方華Δ，張競超，章放香，王泉云，王儒蓉

(1.貴州省人民醫院 麻醉科，貴州 貴陽 550002；2.四川大學華西醫院 麻醉科，四川 成都 610041)

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鼻內窺鏡手術中天麻素與瑞芬太尼控制性降壓治療的前瞻性隨機對照研究

章建平1，方華1Δ，張競超1，章放香1，王泉云2，王儒蓉2

(1.貴州省人民醫院 麻醉科，貴州 貴陽 550002；2.四川大學華西醫院 麻醉科，四川 成都 610041)

目的 比較鼻內窺鏡手術中天麻素和瑞芬太尼控制性降壓的臨床效果、術后疼痛及并發癥的變化。方法 80例接受鼻內窺鏡手術治療的患者隨機分為天麻素組(G組)和瑞芬太尼組(R組)，每組40例。2組患者采用異丙酚2 mg/kg麻醉誘導插管，術中吸入七氟烷維持麻醉。G組先單次2 mg/kg靜脈注射天麻素后再以20 mg/kg持續靜脈輸注，R組患者靶控持續靜脈輸注瑞芬太尼3～4 ng/mL，維持平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)60～70 mmHg。記錄術中血流動力學指標、術中情況、術后疼痛及不良反應。結果 2組術中控制性降壓均效果良好。術后R組MAP和心率均高于G組(P<0.05)。2組術野質量評分差異無統計學意義。G組術后疼痛評分均明顯低于R組(P<0.05)。G組發生寒顫病例數、使用止吐劑和止痛劑病例數明顯少于R組(P<0.05)。結論 術中輸注天麻素和瑞芬太尼復合吸入七氟烷控制性降壓可以為鼻內窺鏡手術提供滿意的手術條件。術中使用天麻素較瑞芬太尼具有術后鎮痛效果好、術后惡心嘔吐及寒顫發生率低等優點。

鼻內窺鏡手術；天麻素；瑞芬太尼；控制性降壓

鼻內窺鏡手術中需要進行控制性降壓以提供清晰的手術視野，血管擴張劑(硝普鈉、尼卡地平及硝酸甘油)及高濃度的強效吸入性麻醉劑(氟烷、異氟烷和七氟烷)已用于鼻內窺鏡手術中控制性降壓[1-3]。瑞芬太尼用于鼻內窺鏡術中控制性降壓也可提供滿意的手術視野，但術中持續靜脈輸注瑞芬太尼可能引起術后痛覺增敏[4-5]。天麻素是一種具有鎮靜、鎮痛及抗交感作用的中藥有效成分,雖然天麻素已作為一種血管擴張劑用于臨床高血壓患者降壓治療[6-7]，但仍未見天麻素應用于圍手術期中控制性降壓的研究報道。因此，本研究觀察鼻內窺鏡手術期間使用天麻素和瑞芬太尼控制降壓后的臨床效果、術后疼痛及并發癥的變化情況。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料及分組 選擇2014年8月～2015年1月貴州省人民醫院80例需要在全身麻醉下進行鼻內窺鏡手術治療的成人患者，美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分I級～II級，年齡20～65歲，采用密封信封法將患者隨機分為天麻素(簡稱G組)和瑞芬太尼組(簡稱R組)[本研究預試驗中，麻醉恢復期間G組9例患者中有3例(33%)及R組11例患者中有7例(64%)需要靜脈注射藥物緩解疼痛。根據預試驗結果，本研究計算出各組樣本量大小為40例(α=0.05，β=0.2)時2組患者中需要靜脈注射藥物緩解疼痛的例數才能達到80%檢驗效能及30%的統計學差異]，每組40例。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署的書面知情同意書。其中既往有對本研究藥物有過敏反應病史、濫用阿片類藥物病史、長期服用鈣通道阻滯劑、阿片類藥物和非甾體類消炎藥治療慢性疾病病史、合并腎臟、肝臟、心血管疾病、神經肌肉疾病及房室傳導阻滯的患者不入選本研究病例。

1.2 麻醉與監測方法 2組患者均未術前用藥，采用MP5型多功能監護儀(PHILIPS公司，美國)監測呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)、呼氣末七氟醚濃度(end-tidal concentration of sevoflurane，CETSev)、腦電雙頻指數 (bispectral index score，BIS)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)。麻醉誘導采用2 mg/kg丙泊酚靜脈注射，術中采用SY-1200型輸液泵系統(浙大醫學儀器有限公司，中國)持續靜脈輸注天麻素和瑞芬太尼。R組患者采用Minto模型靶控輸注瑞芬太尼，首先麻醉誘導時靜脈注射瑞芬太尼4 ng/mL，術中靶控輸注瑞芬太尼效應室濃度達到3～4 ng/mL。依據參考文獻[6-7]及本研究預試驗結果，G組患者麻醉誘導期間靜脈注射2 mg/kg天麻素注射液(批號為：H20066464，上海現代哈森藥業有限公司，200 mg/支)后持續靜脈輸注20 mg/kg天麻素注射液至手術結束。眼瞼反射消失后手控通氣并吸入8%七氟醚，0.6 mg/kg羅庫溴銨靜脈注射2 min后氣管插管，Aestiva 3000麻醉機(Datex-Ohmeda公司，美國)正壓通氣，術中持續吸入氧氣2 L/min和七氟醚維持麻醉深度BIS值40～60，PETCO2維持于35～40 mmHg， MAP保持60～70 mm Hg[8-9]。手術期間靜脈滴注乳酸鈉林格注射液，當術中MAP及HR升高超過術前值20%提示麻醉深度不足時單次靜脈注射1 μg/kg芬太尼，MAP低于60 mmHg或出現心動過緩時靜脈注射麻黃素5 mg或阿托品0.5mg，失血量超過500 mL時輸注紅細胞懸液。術畢停用七氟醚及天麻素和瑞芬太尼。

1.3 指標采集 分別于麻醉誘導前、氣管插管前、氣管插管后5、15、30、60、90、120 min、氣管拔管前及氣管拔管后監測記錄MAP、HR、CETSev和BIS值。術中記錄失血量、輸液量及控制性降壓的持續時間。術畢患者返回麻醉后恢復室(post-anaesthesia recovery room，PAR)后采用改良Aldrete評分法[10]每15 min評估1次，評分達到出室標準才能返回病房。麻醉恢復期間，由1名不了解試驗分組情況的麻醉護士觀察記錄患者術后疼痛反應及出現的不良反應(PONV及寒顫)。采用100 mm視覺模擬量表(VAS，0～100)[9]評估術后疼痛反應和術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)。VAS為30時靜脈注射100 mg曲馬多緩解疼痛及靜脈注射10 mg胃復安止吐。

2 結果

2.1 患者一般資料和術中情況比較 2組患者的年齡、性別、體質量、身高、手術時間、麻醉時間、失血量、輸液量及控制性降壓時間組間比較差異均無統計學意義。2組患者術中均未使用麻黃素、阿托品、芬太尼及未輸注紅細胞懸液。見表1。

表1 2組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of patients’ general information in both ±s，n=40)

2.2 MAP和HR變化 麻醉誘導前至氣管插管后120 min期間各時間點G組與R組MAP和HR變化差異均無統計學意義，氣管拔管后各時間點G組MAP和HR均低于R組，組間比較差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者MAP及HR的比較Tab.

**P<0.01，與R組比較，compared with group R

2.3 CETSev和BIS值變化 麻醉誘導前至氣管插管后120 min期間各時間點G組與R組麻醉深度BIS值變化差異均無統計學意義，氣管插管后15～120 min期間各時間點R組CETSev明顯高于G組，組間比較差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者CETSev和BIS的比較Tab.3 Comparison of CETSev and BIS in two groups ±s，n=40)

**P<0.01，與R組比較，compared with group R

2.4 PAR期間各指標變化 2組術野質量評分、PAR評分及PAR滯留時間差異無統計學意義。G組PONV VAS及疼痛VAS均明顯低于R組(P<0.01)。G組發生寒顫病例數、使用止吐劑和止痛劑病例數明顯少于R組(P<0.01)。見表4、5。

指標G組R組PAR評分 即刻7.2±1.36.9±1.8 15min8.8±1.98.4±1.5 30min9.4±0.99.5±1.8F組間(P)0.03(0.8560)F時間(P)56.05(<0.0001)F交互(P)4.24(0.0155)術后疼痛評分(VAS)(mm) 即刻37.6±15.1**43.6±14.5 15min36.9±16.3**54.8±17.3 30min34.4±17.5**52.5±13.9F組間(P)42.16(<0.0001)F時間(P)4.65(0.0105)F交互(P)5.53(0.0045)PONV(VAS)(mm)14.5±5.8**30.1±8.2t(P)9.82(<0.0001)

**P<0.01，與R組比較，compared with group R

表5 2組患者使用止吐劑、鎮痛劑、寒顫、PAR滯留時間及術野質量評分的比較(n=40)Tab.5 Comparison of using antiemetic and analgesic, shivering,PAR duration and scores of surgical field quality in two groups(n=40)

**P<0.01，與R組比較，compared with group R

3 討論

鼻內窺鏡手術中控制性降壓治療主要適用于減少術中失血和避免術中過多輸血[9]。鼻內窺鏡手術要求提供清晰的手術視野，特別是術中手術區域滲血將模糊手術視野，增加手術難度。本研究參照文獻[11]，術中控制MAP 60～70 mmHg范圍。研究表明，天麻素可作為臨床中鎮靜和鎮痛治療的輔助用藥[6-7]。此外，天麻素注射液還可以降低老年難治性高血壓患者的血壓,且其降低收縮壓的作用相對較強[6-7]。而本研究結果表明，鼻內窺鏡術中輸注天麻素同樣可作為血管擴張劑用于控制性降壓以減少術中出血。本研究在術中輸注天麻素和瑞芬太尼進行控制性降壓后手術視野清晰，絕大部分患者術野質量評分為3～5分，說明術中輸注天麻素及瑞芬太尼達到的麻醉深度及控制性降壓程度為手術操作提供良好條件。但術中輸注瑞芬太尼可能引起術后痛覺過敏及術后寒顫，造成術后疼痛管理困難[12]。本研究中R組患者氣管拔管后MAP和HR均顯著高于G組，24例(60%)患者需要使用止痛劑曲馬多治療；與此同時，G組患者術后寒顫發生率明顯低于R組。

本研究中采用復合吸入七氟醚維持全身麻醉，其結果發現氣管插管后15～120 min期間各時間點G組CETSev明顯低于R組，說明天麻素能夠減少術中麻醉劑七氟醚的吸入量，提示圍手術期輸注天麻素上具有一定程度的麻醉增效作用。圍手術期持續吸入七氟醚具有降低氣道高反應性、麻醉誘導平穩及蘇醒迅速等特點，雖然七氟醚具有輕微的降低血壓作用，但吸入七氟醚可能引起PONV[8]，影響術后恢復并延長平均住院日。鼻內窺鏡手術PONV的發生率約為45%[13]，瑞芬太尼對PONV無明顯影響[14]。本研究還觀察到G組的PONV的發生率明顯低于R組，提示與天麻素可能通過減少手術中七氟醚吸入量而降低PONV的發生率，有益于患者術后恢復。

綜上所述，鼻內窺鏡手術中天麻素和瑞芬太尼分別復合吸入七氟醚全身麻醉均可產生相似的術中情況和血流動力學變化。恢復期間各項指標變化說明，圍手術期輸注天麻素較瑞芬太尼更有利于減少術后疼痛、寒顫及PONV事件的發生率。

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(編校：王儼儼)

Prospective randomized controlled study between gastrodin and remifentanil for controlled hypotension in endoscopic sinus surgery

ZHANG Jian-ping1, FANG Hua1Δ, ZHANG Jing-chao1, ZHANG Fang-xiang1,WANG Quan-yun2, WANG Ru-rong2

(1.Department of Anesthesiology, Guizhou Provincial People’s Hospital, Guiyang 550002, China; 2.Department of Anesthesiology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

ObjectiveTo compare the changes in postoperative pain, complications and clinical effect between gastrodin and remifentanil for controlled hypotension in endoscopic sinus surgery.MethodsEighty patients undergoing endoscopic sinus surgery were enrolled in the study.Patients were randomized into two groups of 40 to receive gastrodin (Group G) or remifentanil (Group R) infusion.Two groups were administered with propofol of 2 mg/kg to induce anaesthesia, which was maintained using sevoflurane.Group R received a continuous infusion of remifentanil titrated between 3 and 4 ng/mL using target-controlled infusion, whereas Group G received an i.v.gastrodin bolus of 2 mg/kg followed by a 20 mg/kg continuous infusion to maintain a mean arterial pressure (MAP) between 60 and 70 mmHg.Haemodynamic variables, surgical conditions, postoperative pain, and adverse effects, such as postoperative nausea and vomiting (PONV) and shivering were recorded.ResultsControlled hypotension was well maintained in both groups.MAP and heart rate were higher in Group R than Group G after operation(P<0.05).Surgical conditions scores were not different between two groups.Postoperative pain scores were significantly lower in Group G than Group R (P<0.05).Shivering and the use of antiemetic and analgesic drugs were also less frequent in Group G than Group R (P<0.05).ConclusionsBoth gastrodin and remifentanil when combined with sevoflurane provides adequate controlled hypotension and proper surgical conditions for endoscopic sinus surgery.However, patient administered gastrodin has a more favourable postoperative course with better analgesia and less shivering and PONV.

endoscopic sinus surgery; gastrodin; remifentanil; controlled hypotension

貴州省衛生廳基金(gzwkj2010-1-006)；貴州省科技廳基金(黔科SY字[2012]001號)

章建平，女，碩士在讀，主治醫師，研究方向：臨床麻醉學，E-mail：zhangjianping666@126.com；方華，通訊作者，男，博士，副教授，研究方向：麻醉學，E-mail：fanghua816@163.com。

R651.2

A

1005-1678(2015)05-0084-04