相關理論對門診統籌制度的啟示與實踐價值

馮 毅

（遵義醫學院管理學院，貴州遵義563003）

相關理論對門診統籌制度的啟示與實踐價值

馮 毅

（遵義醫學院管理學院，貴州遵義563003）

通過對疾病風險理論、大數法則理論、健康管理理論、公共經濟學和衛生經濟學等理論思想的梳理與評述，認為上述理論與思想為門診統籌制度的研究提供了一個基本的理論框架，如疾病風險理論、大數法則理論可以為門診統籌開展的必要性及功能定位等問題提供重要的理論啟示，而健康管理理論、公共經濟學和衛生經濟學等理論思想將門診統籌的研究帶入了一個更寬廣的視野，啟示只有將門診統籌的研究放入到整個門診保障體系中才能厘清各責任主體及科學地界定門診統籌在整個門診保障中所處的位置，并且根據劃分的醫療衛生服務的范圍和層次，實施不同保障方式。

保險，健康；門診醫療/經濟學；門診醫療/組織和管理

門診統籌制度在我國開展的時間不長，如何形成符合我國國情、具有一定導向性并能有效分擔疾病經濟風險的門診統籌制度模式，既有賴于在實踐方面的探索，同時也需要科學理論的指導，本文基于對門診統籌相關理論的梳理與評述，旨在為門診統籌制度尋找理論依據，也為解決目前理論和實踐中出現的一些矛盾和困惑提供一些思路。

1 相關理論對門診統籌制度的啟示分析

1.1 疾病風險理論 美國經濟學家奈特（Frank Right）在1921年出版的著作《風險、不確定性和利潤》中首次提出了“風險和不確定性”概念[1]。奈特認為，風險就是已經具有的某種確定的不定性，即風險發生的客觀性和不可預測性。隨著人類社會從農業社會邁入工業社會，人們的生活、工作復雜性的增加使面臨的各種風險逐漸增多，其中疾病風險（risk of illness）是眾多社會風險中的一種，而且是任何人在生命過程中均無法避免的風險。疾病風險狹義是指由于所患疾病給人們帶來的生理、心理及經濟等方面造成損失的風險，廣義上還包括對人們所患疾病可能的發展及潛在傷害等方面的風險。疾病風險除了具有客觀性和不確定性等一般風險的特征外，還具有普遍性、嚴重性、復雜性、社會性等特點，因為疾病不僅會對個人福利（生理、心理及經濟方面）造成損失，而且會影響到社會穩定和經濟發展；另一方面人類個體面對疾病風險時通常具有“短視”行為和自我保障不足的窘境。基于上述兩方面的認識和因此產生的化解疾病風險的客觀需要成為現代醫療保障制度在早期產生的主要原因。

隨著人們對疾病風險與醫療保障關系認識的不斷深化，對醫療保障制度的進一步發展產生了深遠影響。如從疾病風險狹義上的理解來看，醫療保險僅能對疾病給人們造成經濟上的風險進行補償和保障，但從疾病風險廣義上的理解來看，對疾病的經濟風險進行補償和保障，有助于幫助人們特別是經濟困難人群早預防、早檢查與早治療，防止所患疾病由于經濟原因延遲治療導致疾病進一步發展給人體生理、心理和經濟造成更大的潛在傷害和損失。從這一點來看，對疾病早期患者給予一定的經濟補償與資助，其意義不僅在于經濟風險方面的保障，且有助于使人們身心健康得到較好的維護和促進。因為從疾病風險的發展過程來看，“小病”與“大病”、門診服務與住院服務并非完全割裂，而是存在非常密切的聯系。基于此，典型發達國家醫療保障的覆蓋范圍從建立初期一般只覆蓋住院服務，然后逐步將覆蓋范圍擴展至門診服務，甚至預防保健等內容[2-3]。因此，在我國隨著醫療保險制度的健全和保障能力的提高，適時將醫療保險覆蓋范圍延伸到門診服務領域即開展門診統籌是很有必要的。

1.2 大數法則理論 大數法則理論又稱為“大數定律”或“平均法則”，是醫療保險運行機制的數理基礎。該法則在保險業中的意義在于：當n→∞時，即投保人的數量足夠多，實際發生的賠償費用等于理論上應繳納的保險費。根據此原理，保險機構就可以較精確地預測可能發生的危險，以及合理計算保險費率，使在一定保險期限內的保險費收入與賠償損失及其他費用的開支相平衡。因此，保險方正是利用在個體情形下具有的不確定性將會在大數中得到消失的這種規律來分析承保標產生損失的相對穩定性。依照大數定律，一方面保險方承保的每類標的數量必須足夠大，否則就不能夠產生保險運行所要求的數量規律；另一方面保險方對所承保的事件發生率應是概率較低但損失金額較大的事件（即小概率大風險），這樣就可以通過集中廣大參保者繳納的醫療保險資金重點補償少數發生疾病經濟風險的參保患者所造成的損失。

門診統籌作為基本醫療保險的有機組成部分，也應該遵循醫療保險運行機制——大數法則。因此，為使門診統籌得到有效開展，一方面需要擴大醫療保險人群覆蓋面，即盡量增加參保人群數量，以滿足保險運行所要求的數量規律，而且在可能的情況下應提高統籌層次，以擴大門診統籌基金的風險池，發揮保險資金互助共濟的功能；另一方面需要控制承保事件發生的概率，即需要界定門診疾病經濟風險的程度，因此，門診統籌需要通過設置一定的起付線標準來界定承保事件發生的概率。反之，如果醫療保險統籌層次較低，且人群覆蓋面窄或將發生概率較大的事件進行承保，這些均不符合醫療保險的大數法則。提示門診統籌主要應該是防范并減輕參保者個體難以抵御的門診疾病經濟風險，在覆蓋范圍方面應重點保障發生概率較小但費用較高的門診特殊病和慢性疾病，在籌資和管理能力提高的前提下再逐步向常見、多發病延伸。

1.3 健康管理理論 健康管理理論是20世紀70年代在美國興起的，主要思想是指對健康、亞健康和疾病人群健康危險因素進行全面檢測、評估、分析、預防和維護的整個過程[4]。健康管理具有3個主要特點：（1）始終將控制健康危險因素作為管理的核心，將工作重點放在控制與干預健康危險因素方面，這與疾病治療將重點放在對已發生疾病進行治療有較大的區別；（2）一、二、三級預防并舉；（3）將預防醫學和臨床醫學結合起來，形成一種以人和健康為中心的新型醫學模式，從單純生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式。健康管理的宗旨是充分調動個體、群體及整個社會的積極性，將有限的衛生資源有效利用起來達到最大限度地改善健康的效果，真正實現合理控制和有效利用醫療保險費用的目的。

健康管理理論提示，從醫療投入產出效率來看，為有效利用衛生資源，一個國家應該將醫療服務重點放在初級衛生保健方面，包括對常見、多發病進行防治，有利于在相同資源投入水平下獲得更好的健康效益。因此，很多學者主張，門診統籌應重點保障“小病”，持該觀點者主要認為，門診統籌應負擔起保障居民基本醫療需求的責任，而且重點保障“小病”，可以在較少投入的情況下產出較好的健康效益，防止“小病”不治，拖成“大病”[5-9]。其依據就是健康管理理論；但另一方面如果將作為保險形式的門診統籌的重點放在保障“小病”的話，那意味著對發生概率較大的事件進行承保，這又不符合醫療保險的大數法則，因為理賠的成本可能很大，使得保險將難以發揮有效作用，2種理論似乎得出互相矛盾的結論。因此，要解決這個問題需要回答以下幾個問題：（1）將醫療服務的重點向公共衛生與初級衛生保健傾斜帶來的低資源投入、高健康產出的優點是顯而易見的，不過醫療服務的重點是否就等于保險的重點？（2）醫療保險不等于醫療保障，醫療保險只是醫療保障體系的一個組成部分，那么門診統籌作為一種醫療保險形式，是否就構成了我國門診保障體系全部內容？如果不是，那么能否要求門診統籌涵蓋門診保障所有的功能？并且門診保障體系應該由哪些部分組成？門診統籌在這個體系中處于什么樣的位置？門診保障體系里有哪些責任主體？門診保障體系內各主體的功能定位與責任怎么進行區分？這些問題均是在構建門診統籌制度模式前必須回答和解決的問題。

1.4 公共經濟學和衛生經濟學理論思想 公共經濟學是20世紀50年代從公共財政學中逐步發展起來的，該學科將政府對經濟領域內進行的公共干預問題作為重要研究內容，而且更注重于實踐性和應用性，因此，對醫療保障制度的發展具有相對獨立的影響。外部性理論、公共產品理論與公共選擇理論是公共經濟學重要的理論思想，其中前2種理論對醫療保障制度具有較大的借鑒意義。依據公共經濟學的外部性理論和公共產品理論，人們逐漸發現，醫療衛生服務市場與一般商品市場不同或說這個市場是一個特殊的市場，因為很多衛生服務產品具有明顯的外部性特征，而且一些衛生服務產品具有公共產品的屬性。與公共經濟學同時期發展起來的衛生經濟學則借鑒了公共經濟學的外部性理論和公共產品理論將衛生服務產品更具體地劃分為公共產品、準公共產品、必需消費品和特需消費品[10]。

公共經濟學與衛生經濟學對醫療服務產品的定性和劃分為研究門診保障模式提供了一個基本理論框架，提示可以根據劃分的醫療衛生服務范圍和層次實施不同保障方式，如疾病監測、環境衛生、健康教育等公共產品，由于該類產品具有共享性、非競爭性和非排他性，大家均可以享用，出資者和不出資者同樣可以受益，所以，所有的人都想免費享用。在市場機制條件下，市場是不會產生公共產品的需求和供給的，所以，這種公共產品只能依靠政府力量實行免費提供；而計劃免疫、傳染病、地方病、職業病防治及婦女生育等準公共產品福利性較強，且具有外部正效應，由于個人從消費活動中獲得的個人利益小于該行為帶來的社會利益，因此，在自發條件下，消費者對該類產品的需求量小于社會最佳需求量。因此，該部分產品政府采用直接補貼而非保險的模式也許是一種更好、更有效的保障手段；而對于個人消費品由于其私人產品的屬性，可以考慮采取補需方即保險的方式提供保障，但也需要對個人消費品進行細分，根據其特征采取基本醫療保險、商業醫療保險或自費等方式進行保障，見表1。

表1 相關理論的主要理論思想及對門診統籌制度的理論啟示與實踐價值

2 結 論

基于對以上門診統籌相關理論的梳理與評述，作者認為，上述每一種理論的主要觀點與核心思想均能對門診統籌制度起到某種的理論指導作用。基于疾病風險理論對疾病風險的廣義上的理解，對疾病早期患者給予一定的經濟補償與資助，其意義不僅在于經濟風險方面的保障，而且有助于人們身心健康得到較好的維護和促進，充分說明了將醫療保險覆蓋范圍延伸到門診服務領域即開展門診統籌的必要性。大數法則理論是確定門診統籌的功能定位的方法論基礎，因為作為基本醫療保險的有機組成部分，化解參保者門診疾病的經濟風險理應成為門診統籌的主要功能，也是真正意義上門診統籌需要遵循的科學機制。健康管理理論則將對門診統籌制度的研究帶入了一個更寬廣的視野，提示或許只有將門診統籌的研究放入到整個門診保障體系中才能厘清各責任主體及科學地界定門診統籌在整個門診保障中所處的位置，并且為解決目前理論和實踐中出現的一些矛盾和困惑提供一些思路。公共經濟學和衛生經濟學等理論思想為研究門診保障模式提供了一個基本的理論框架，提示可以根據劃分的醫療衛生服務范圍和層次實施不同保障方式。

以上相關理論對門診統籌制度而言從不同方面與角度給予了一定的理論啟示與實踐價值，具體來看疾病風險理論與大數法則理論是基礎理論與方法論指導，健康管理理論、公共經濟學和衛生經濟學等理論思想則為研究門診統籌制度模式提供了一個基本的理論框架，同時也表明了門診統籌制度的成功實踐需要科學理論的指導，因為只有這樣才能在實踐中形成符合我國國情、具有一定導向性并能有效分擔疾病經濟風險的門診統籌制度模式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.064

B

1009-5519（2015）17-2711-03

2015-05-21）

遵義醫學院博士啟動基金項目（FB-2014-2）。

馮毅（1977-），男，貴州銅仁人，博士研究生，副教授，主要從事衛生經濟方面的研究；Email：fyspecial168@sina.com。