孫立忠：急性主動脈綜合征風險評估與治療策略

文圖/《中國醫藥科學》 蘇 暄 特約編輯 董松波

孫立忠：急性主動脈綜合征風險評估與治療策略

文圖/《中國醫藥科學》 蘇 暄 特約編輯 董松波

□孫立忠：應切實改善主動脈夾層患者的早期救治狀況

急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome, AAS）包括三種致命性的主動脈疾病——主動脈夾層（aortic dissection，AD），主動脈壁內血腫（intramural aortic hematoma, IMH）和穿透性主動脈潰瘍（penetrating aortic ulcer，PAU）三者共同病理特征為主動脈壁的完整均一性遭到破壞。其中最常見的是主動脈夾層（62%～88%），壁內血腫次之（10%～30%）。

在前不久召開的第26屆長城國際心臟病學會議上，中國醫師協會心血管外科分會前任會長、北京市大血管疾病診療研究中心主任、北京安貞醫院心臟外科中心主任孫立忠教授提醒說，到目前為止，A型主動脈夾層和A型主動脈壁內血腫都是從影像學形態上去判斷，也不能把A型主動脈夾層和IMH徹底劃清界限。大家不要認為，相比于主動脈夾層，A型壁內血腫是相對可以放松警惕的疾病。A型壁內血腫是指主動脈壁內局限性血腫，無內膜破口且不與管腔相通，但因其有可能進展為急性A型夾層，因此對這一疾病的治療也應持積極的態度。

主動脈穿透性潰瘍（PAU）是主動脈管壁粥樣硬化斑塊引發彈力層的斷裂并主動脈內膜及中層的潰瘍形成。相比于A型壁內血腫，PAU出現假性動脈瘤或主動脈破裂的幾率更高。PAU在觀察過程中如果出現潰瘍進展或難以控制的疼痛，可考慮TEVAR治療或外科治療。

穿透性潰瘍（PAU）1934年由shennan首次報道，臨床多發生于＞60歲的老年男性，多伴有高血壓及廣泛的動脈粥樣硬化和鈣化。從發生部位來看，90%的PAU病變多發生在降主動脈，比升主動脈病變預后要好，治療方式主要有藥物保守治療、覆膜支架腔內治療（TEVAR）和外科手術三種方式，從目前臨床對比研究的情況看，腔內治療還是一種很好的治療手段。由于多數患者高齡且多合并癥，因此更多以進行藥物保守治療及TEVAR為主。若潰瘍累及升主動脈，且有破裂征象，可考慮外科手術治療。

PAU形態學上最大的特點是，在主動脈壁上有“龕影”征象，多伴有主動脈壁鈣化，一個或多個潰瘍部位，多伴潰瘍周圍壁內血腫等，可并發心包滲出、縱膈血腫等。其潰瘍有可能發生在多處，有深有淺，有大有小，預后相對較好。疾病轉歸方面，亦可進展為假性動脈瘤、主動脈破裂、主動脈夾層，與壁間血腫有相似之處，但出現假性動脈瘤的機會比壁內血腫高得多。

對IMH和PAU總的治療目標是預防其進展為夾層及主動脈破裂。對PAU而言，治療指征為新發的或頑固性疼痛、限制性破裂征象（潰瘍面積增長迅速/深度加重、大量胸腔積液等），治療措施主要是胸主動脈腔內修復術（TEVAR）和外科手術。

我國近年來發病率不斷增高的主動脈夾層（AD）是最為常見的一種急性主動脈疾病。AD是各種原因導致主動脈內膜撕裂，主動脈腔內高速、高壓血流從動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜層，使中膜分離，并沿血管壁向近端或遠端剝離，形成剝離內膜片及真假“雙腔”的一種病理改變，是病死率極高的災難性病變。

作為主動脈外科中最兇險的疾病，主動脈夾層的臨床表現千變萬化。比如容易表現為心臟疾病癥狀，早期誤診漏診率高，初始診斷38%有漏診或誤診；還有不到20%的患者表現為神經系統的癥狀，如突然暈厥等，因此我國主動脈夾層患者能及時得到確診的比率不高，能及時進行手術治療的患者就更少，在沒來得及確診的情況下即告死亡的情況常有發生。很多急性胸痛患者中，很多發生猝死的患者可能都是主動脈夾層這一類的疾病。

主動脈夾層會導致冠狀動脈的損傷，導致急性冠狀動脈綜合征（ACS），表現為急性心肌梗死或急性心律失常而死亡，很可能被誤診為冠狀動脈疾病，這在臨床也很常見；也有的AD患者累及頭臂動脈、胸降主動脈，涉及脊髓供血障礙，突然表現截癱；還可以表現為腹腔重要臟器損害，可能導致肝功能衰竭，胰腺功能損傷，胃腸道損傷，腎功能衰竭等。

國外學者對急性主動脈夾層患者的臨床表現進行分析后發現，95%的AD患者有疼痛表現，超過85%的AD患者有劇烈疼痛，其中超過65%的AD患者有撕裂樣放射痛，73%的AD患者局限于胸部。B型夾層的疼痛部位多局限于背部和腹部，約有5%的患者僅有腹部疼痛。腸道缺血少見（4%），但預后差（63%vs.24%）。疼痛發生部位不同可提示撕裂口的部位，如果升主動脈有撕裂口，主要表現為前胸痛；如果是主動脈弓部或胸降主動脈，主要表現在背部疼痛，個別患者也以腹部疼痛為主；如果以腹部疼痛為主，多數會影響到腹腔重要臟器供血，尤其是腸系膜動脈供血一旦受到影響，則死亡率極高。

孫立忠教授分析，急性主動脈夾層預后差主要有2個因素。一是不同部位主動脈的破裂，如未能早期確診和處理不妥，絕大多數患者會出現早期死亡。A型夾層死亡率相當高，1958年赫斯特等對505例患者的急性A型夾層（AAD）存活率進行了總結，其中24小時之內患者死亡率達到30%，48小時之內有50%的患者死亡，3個月內則有90%的患者死亡。二是腹腔所有重要臟器的供血不足。

為精確反映病變程度和指導手術方式的選擇，有助于判斷預后，孫立忠教授發表在《中華外科雜志》2005年《主動脈夾層細化分型及應用》一文中總結了708例主動脈夾層病例的治療經驗，在Stanford分型基礎上首次提出了主動脈夾層細化分型。對于A型夾層而言，根據主動脈根部受累情況分為三類：A1，竇管交界及近端正常型；A2，累及冠脈開口和/或輕中度主動脈瓣關閉不全；A3，竇管交界及近端嚴重受累型。對于A1型主動脈夾層，可行升主動脈替換術。A3型夾層行主動脈根部替換手術。A2型由于病變累及的范圍不同，手術根部處理方式多變。根據主動脈弓部受累情況，分為復雜型（complicate type，C型）及簡單型（simple type，S型）。C型可采用“孫氏手術”（主動脈全弓替換加支架型人工血管植入術），手術適應證為：原發內膜破口在主動脈弓部/遠端；弓部擴張或動脈瘤形成；頭臂動脈受累嚴重；遺傳性結締組織疾病（馬凡綜合征）；TEVAR術后逆行剝離；近端術后弓部或遠端殘余夾層擴張；廣泛袖套樣內膜剝脫。孫氏手術針對我國夾層患者多為年輕患者這一特點，使用全弓替換+支架型人工血管植入，最大范圍的替換病變血管，極大的改善了患者遠期預后。

對于B型夾層，根據有無胸腹主動脈擴張及擴張范圍，分為B1、B2、B3三種類型。根據有無主動脈弓部病變，分為復雜型（complicate type，C型）及簡單型(simple type，S型)。S型主動脈夾層采取TEVAR術或保守治療；C型主動脈夾層可采用TEVAR+煙囪技術（Chimney），雜交（Hybrid）技術，支架型人工血管植入。

分型的提出不僅有助于精確地描述病變部位及程度，亦規范了外科處理策略的選擇，為我國主動脈夾層的規范化診療奠定了基礎。

對于B型夾層，亦有學者按照病情將其分為兩類，一類是穩定型，無主動脈破裂，血流動力學穩定，無重要臟器供血障礙，無主動脈夾層相關并發癥。另一類是不穩定型，伴有臟器缺血、破裂征象等。破裂征象有兩大類，一類是大量胸腔積液，常表現為血流動力學不穩定。另一類為難以控制的或新發生的疼痛，這類患者往往都需要緊急手術。

孫立忠教授表示，“在德國，AD從發病到手術治療平均約為10小時。安貞醫院主動脈疾病診療中心的數據顯示，我們開展AD手術治療平均需要4.5天。很多外地醫院確診后轉到我們醫院的急性主動脈夾層的患者，由于種種原因（經濟、材料、設備、人員），經常不能在短時間內開展手術，因此術前死亡率非常高，很多患者都沒有手術機會，這是國內心血管外科的悲哀，因此我們很希望能在AD患者的早期救治方面多做一些工作，以改善這一狀況。”

“我國AD患者術后往往不重視藥物治療，不夠重視控制血壓及復查，因此一部分患者數年后殘余夾層進展形成動脈瘤，而那些血壓控制較好的患者預后則好得多。”孫立忠教授總結說，文獻顯示影響AD患者長期預后主要有4點：一是發病時主動脈直徑大小，如超過4cm則預后不佳；二是真假腔是否相通，如果假腔長期存在，則預后相對較差；三是收縮壓控制不滿意。如果收縮壓能降至120mmHg以下則更為理想；四是β受體阻滯劑的應用是否合理。有文獻提示，應用β受體阻滯劑的AD患者比不能長期應用的AD患者預后更好。

《循環：心血管干預》（Circulaiton Cardiovascular Intervention 2013；6:407）的文章指出，穩定型B型夾層，究竟應該采取藥物治療還是TEVAR治療? 孫立忠教授指出，絕大多數穩定型B型夾層患者不需要急診干預。因我國夾層患者發病年齡較輕，為了改善遠期預后，建議在2至4周時進行TEVAR治療。不穩定型B型夾層常需要急診干預，緩解臟器缺血及預防主動脈破裂。歐洲近期文獻（Jouranl of Cardiac Surgery 2015;30:756）顯示，不穩定型主動脈夾層常伴有持續或再發的疼痛、頑固性高血壓、臟器缺血、破裂征象。推薦急診行TEVAR，封閉內膜破口，擴張真腔，改善血供。但對伴有雙側股動脈嚴重狹窄病變，髂動脈嚴重扭曲，弓部成銳角，近端錨定區缺失等，介入治療常無法干預。INSTEAD Trail研究顯示，140位亞急性（＞14d ）穩定型B型夾層患者，隨機分配接受藥物治療或TEVAR。全因死亡率組間差異無統計學意義（11.1% vs.19.3%）。主動脈疾病相關死亡率，TEVAR組低于藥物組（6.9%vs.19.3%）。5年隨訪結果提示，在兩組基線資料無差異的前提下，TEVAR組真腔直徑＞藥物組，TEVAR組假腔直徑＜藥物組，TEVAR組假腔血栓化率高于藥物組。

美國《胸心血管外科雜志》（Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery 2014；148:521）的研究報告了一項研究結果：122例急性A型夾層患者行三分支覆膜支架植入。平均年齡為50.9±10.4歲，住院死亡率為4.93%（6/122）。3月隨訪時支架周圍血栓化率為89.38%（101/113），內漏發生率為9.8%（12/122）。該項技術嘗試使用三分支支架簡化手術操作，取得了可接受的早期結果。由于該研究缺乏對照組，且隨訪時間較短，中遠期療效有待觀察。

《美國心臟病學會雜志》（J Am Coll Cardiol，2015；65:2628） GERAADA注冊研究（German registry for acute aortic dissection type A ) 提示：2006年至2010年共2137名患者，其中717名（33.6%）合并各種臟器缺血。圍術期死亡率與臟器缺血數量呈線性相關，根據有無灌注不良（Malperfusion）分為復雜型和簡單型，兩者預后差異很大。

孫立忠教授指出，評價一個術式好壞與否，不僅要看其療效，還要注意它是否容易推廣普及。我們于2003年完成首例孫氏手術，距今已有13年。孫氏手術的優點在于，它能在保證患者安全的前提下，更多的替換患者病變主動脈，減少殘余病變主動脈長度，改善患者長期預后。而這一點對于我國夾層患者平均年齡只有47歲而言，是極為重要的。迄今，孫氏手術已開展逾2萬例，并已走出國門，在南美洲得到廣泛開展。在北美，由于FDA審批的限制，孫立忠教授設計的支架型人工血管暫未能獲得流通許可。然而，據悉已有外科大夫術中嘗試自制支架型人工血管。

經過多年辛勤探索，孫立忠教授團隊已將急性A型主動脈夾層外科治療的圍術期死亡率降低至5%以下，證明了孫氏手術的確切療效，這一成果發表在國際心血管頂級雜志Circulation上。國際心血管領域著名專家、耶魯大學醫學院Dr.Elefteriades教授更是將孫氏手術定義為A型夾層外科治療的金標準。□

訪談面對面

《中國醫藥科學》：在主動脈夾層等疾病領域，我國主動脈外科與國外相比有什么特殊之處？

孫立忠教授：我國主動脈外科總體上與世界發達國家相比有很大差別，相對來說我國的醫療資源發展很不平衡，北京、上海、廣州、西安等大的醫療中心，對于主動脈疾病診斷治療的水平與美國、歐洲、日本等國相比，并沒有太大的差距；在某些方面還具有一定的優勢，比如主動脈夾層的治療，除了少數患者從確診到診療的時間較晚之外，我國的相關手術量大，且比較集中。另一方面我國主動脈疾病的整體水平還有待提高，我國省市級醫療機構在對急性主動脈夾層的診療方面還存在不足。主動脈夾層急性期診斷本身比較困難，西方國家的研究數據顯示，急性主動脈夾層患者在近48小時以內予以治療，還有約30%的患者死亡，38%的患者誤診和漏診，在我國這一數字還要更高，很多患者沒有得到及時的診斷就已不治。因此，我們與國外差距不是在治療手段和水平上，而是在早期診斷和治療方面，如果能提高主動脈夾層的早期診斷率，患者就不會死于手術治療之前。

我們醫師協會心血管外科分會所做的最主要的工作，不是希望基層醫院把患者轉到我們醫院來，很多患者在轉運過程中就會去世，希望能夠普及主動脈弓替換加支架象鼻手術（國際同行稱為孫氏手術，Sun's Procedure），具備條件開展心血管手術的醫院醫生都能接到患者就近治療。我國現有150家醫院近200名醫生能開展孫氏手術，這將給患者帶來非常大的益處。因為如果能讓患者在最短時間內接受手術治療，雖然手術死亡率比較高，但其總病死率會下降。這個疾病治療重點要向早發現、早治療的趨勢發展，手術技巧并不是太大的問題，目前國內這一技術發展已較為完善，很多術者開展這個手術都能挽救患者，關鍵是要給他們機會來開展這一手術。

專家小傳

孫立忠，主任醫師、教授，博士生導師。現任北京安貞醫院心臟外科中心主任，北京市大血管疾病診療研究中心主任，第三屆中國醫師協會心血管外科分會會長兼全國大血管外科專業委員會主任委員,中華醫學會胸心外科分會副主任委員，首都醫科大學心臟外科學系系主任，美國胸外科學會（AATS）會員，北京安貞醫院院長助理。我國心血管外科領域完成手術例數最多、病種最全的專家之一。