腸內聯合腸外營養支持對重型顱腦外傷患者的支持效果分析

彭俊隆廣東省揭西縣人民醫院神經外科，廣東揭西 515400

腸內聯合腸外營養支持對重型顱腦外傷患者的支持效果分析

彭俊隆
廣東省揭西縣人民醫院神經外科，廣東揭西 515400

[摘要]目的 觀察分析腸內聯合腸外營養支持對重型顱腦外傷患者的支持效果。 方法 選取我院2012年1月1日～2014年6月1日收治的重型顱腦外傷患者共計96例進行本項研究，采用回顧性分析，按照營養支持方式不同將96例患者分為對照組和觀察組。對照組患者術后運用傳統方法給予鼻飼，觀察組患者聯合腸外和腸內序貫營養。分別觀察術后7d、14d、21d三個時間段患者各項機能恢復情況。記錄分析兩組術后患者體重、血清白蛋白含量、血紅蛋白含量及總淋巴細胞計數情況。對比分析昏迷程度，并記錄患者的GCS分值。患者術后病死情況，是否有肺部感染、褥瘡癥狀發生，并進行相關病例數的記錄。 結果 觀察組患者治療7d后，TLC濃度高于對照組，治療14d的ALB、Hb和TLC均高于對照組，治療21d后TLC高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其余值無明顯差異。觀察組患者在病死例數、肺部感染例數和褥瘡例數三方面均明顯低于對照組，兩組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者治療7d、14d和21d之后的GCS評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。結論 腸內聯合腸外營養支持有利于重型顱腦外傷患者身體機能恢復，可改善患者康復情況，減少并發癥的發生，提高了患者的生活質量，值得在臨床重視應用。

[關鍵詞]腸內營養；腸外營養；重型顱腦外傷

顱腦外傷屬于臨床常見外傷性疾病。重型顱腦損傷易造成患者術后體內蛋白大量流失，患者免疫力顯著下降，不利于患者術后恢復[1-3]。有研究表明，重型顱腦損傷患者機體代謝速率加快，營養消耗速率高，營養不良發生率與其他疾病相比明顯增高[4]。同時重型顱腦損傷患者術后臥床時間較長，造成身體基本機能逐漸減退，免疫能力嚴重下降，易產生肺部感染、褥瘡等并發癥[5]。盡快恢復患者機能對于手術恢復極為重要。通常采用傳統鼻飼即腸外營養（parentetal nutrition，PN）對患者進行術后營養支持，但臨床效果不理想[6-7]。隨著腸內營養（enteral nutrition，EN）優點的認識，人們逐漸將EN作為嚴重創傷必要的治療手段。臨床上將同時應用PN和EN營養支持的方式成為序貫性營養支持。本研究通過腸內聯合腸外營養支持重型顱腦損傷患者，分析患者術后恢復狀況，探討支持的效果。現將研究結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年1月1日～2014年6月1日收治的重型顱腦外傷患者共計96例，其中男46例，女50例，年齡25～78歲，平均（48.1±5.3）歲。患者入選條件：（1）經頭顱CT及MRI影像學檢查已確診為重型顱腦損傷；（2）所有患者入院時格拉斯格昏迷評分（GCS）≤8分，持續時間48h以上；（3）無多臟器復合傷和其他內分泌疾病及嚴重休克表現；（4）自受傷至入院時間＜12h，且患者入院時間≥21d。采用回顧性分析按照營養支持方式不同將96例患者分為兩組，兩組患者在性別、年齡、病情等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者住院前的營養生化指標：血清白蛋白、血紅蛋白比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表 1 兩組患者基本情況比較

1.2方法

對照組根據Harris-Ben-dict能量公式計算基礎耗能（BEE），再根據Clifton公式計算出靜息能量代謝率（RME）＝152-14×（GCS）+0.4×（心率）＋7×（傷后天數），以此推算出靜息能量消耗（REE）=BEE×RME%×90%。術后1天開始適量給予患者米湯、稀薄藕粉和立適康營養流食。使用輸液增溫器維持鼻飼液溫度為24～34℃，患者在鼻飼時取半仰臥姿勢，鼻飼后0.5h內一直保持該姿勢，防止患者將營養液吸入肺部，引發吸入性肺炎，每次鼻飼前抽吸胃內容物，觀察形狀，并檢測內容物的pH值，確定胃管在胃內后則開始鼻飼。據患者營養情況鼻飼管滴注乳清蛋白。

觀察組能量需求計算同對照組，且在對照組基礎上進行下列治療措施：所有患者均放置胃管連接負壓瓶，若術后48h后胃潴留量小于150mL，則給予腸內營養液24h的持續滴注，采取頭高位30°～45°，聯合胃動力藥物（甲氧氯普胺、多潘立酮）治療；若胃潴留量大于150mL，此治療過程需暫停2～3h。患者術后開始進行腸外營養支持，即在傷后48h后采用全靜脈混合營養液注射。支持標準：第1天1/2 REE，之后采用全REE。腸外營養組成：中長鏈脂肪乳、18種復方氨基酸、葡萄糖等能量物質和電解質、脂溶性維生素、微量元素及常量元素等。并按糖∶胰島素＝8∶1加入胰島素。

1.3療效評定標準

患者給予營養支持期間護士應密切觀察患者神志情況、瞳孔、脈搏、血壓等基本情況。觀察患者治療后7d、14d和21d的營養生化指標包括：體重（BW）、血清白蛋白含量（ALB）、血紅蛋白含量（Hb）及總淋巴細胞計數（TLC）和GCS評分情況。統計兩組患者治療期間的是否有肺部感染、褥瘡等并發癥的發生，并記錄。

GCS評分（格拉斯哥昏迷指數）評估方向有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，三個方面的分數加總即為昏迷指數[8-9]。昏迷程度以E、V、M三者分數加總來評估，得分值越高，提示意識狀態越好，14分以上屬于正常狀態，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分，3分多提示腦死亡或預后極差。輕度昏迷：13～14分。中度昏迷：9～12分。重度昏迷：3～8分。

1.4統計學處理

采用SPSS18.0軟件進行統計學處理，計數資料采用x2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者BW、ALB、Hb、TLC比較

觀察組患者治療7d后，TLC濃度高于對照組，治療14d后ALB、Hb和TLC均高于對照組，治療21d后TLC高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其余值無明顯差異。見表2。

表2　兩組患者BW、ALB、Hb、TLC比較（±s）

表2　兩組患者BW、ALB、Hb、TLC比較（±s）

組別　　對照組（n=48）　　觀察組（n=48）　t 　P 7d　BW（kg）　62.19±10.02　61.85±7.98　0.1839　0.1225 ALB（g/L）　37.33±4.25　36.98±4.12　0.4097　0.6830 Hb（g/L）　103.65±16.8　103.87±16.9　0.0640　0.9491 TLC（108/L）　10.48±1.02　11.12±0.54　3.8419　0.0002 14d　BW（kg）　61.01±8.35　61.54±8.61　0.3062　0.7602 ALB（g/L）　38.32±3.11　44.12±3.32　8.8333　0.0000 Hb（g/L）　103.9±12.1　109.6±14.9　2.0574　0.0424 TLC（108/L）　10.76±0.55　11.89±0.56　9.9741　0.0000 21d　BW（kg）　61.32±6.87　60.87±7.19　0.3135　0.7546 ALB（g/L）　42.05±3.95　41.33±4.12　0.8740　0.3844 Hb（g/L）　106.9±11.58　110.1±12.2　1.3180　0.1907 TLC（108/L）　16.32±1.18　16.95±1.21　2.5825　0.0114

2.2兩組患者治療臨床療效情況比較結果

觀察組患者的病死例數、肺部感染例數和褥瘡發生例數均明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組患者治療7d、14d和21d之后的GCS評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者治療臨床療效情況比較

3　討論

重型顱腦損傷是臨床上一種嚴重的直接或間接暴力后導致的外傷，一般判斷指標為GCS≤8分，其主要臨床表現為嚴重的行為意識障礙，并發頭痛、惡心、嘔吐等嚴重顱內壓增高癥狀，常對患者基本生命體征造成威脅[10]。由于其損傷患者的中樞神經系統，導致患者下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸等自主調節中樞神經功能出現紊亂，而機體仍處于高動力狀態，增加了組織細胞的耗氧量，加重機體負氮平衡，致使患者無法正常攝取營養，導致大部分患者營養不良，嚴重者會引起術后營養失衡，極不利于患者的術后恢復。臨床上常規營養支持是在術后1～2d利用米湯、稀薄藕粉等食物潤養腸道，并適當使用立適康營養流食等物質進行營養支持，保證患者能合理吸收。但在臨床研究中發現，由于患者術后機體恢復情況并不樂觀，其在術后初期對營養的吸收利用并不好，傳統營養支持并不能滿足患者需求[11]。傳統營養支持選取的營養支持物適用于普遍的臨床患者，可在較大程度上滿足一般患者的需求，但由于重型顱腦損傷患者的病情特殊性，其并不能保證患者營養需求。單純使用腸外營養支持會使患者的胃腸道黏膜萎縮，更為嚴重者將導致胃功能障礙甚至衰竭。營養支持作為重型顱腦損傷患者術后必不可少的支持手段，在提高患者手術成功率、改善患者預后與提高患者生活質量方面具有顯著的作用。相關研究顯示[12-13]，重型顱腦損傷患者術后并發癥多數是因為未得到合理的營養支持所致。

重型顱腦損傷患者代謝方式獨特，體內代謝紊亂導致營養利用障礙。現代營養支持的主要目的是能維持患者組織器官功能的完整性，避免底物限制性代謝。聯合腸外營養支持的作用突出。聯合腸外營養支持是根據患者的REE值對患者的營養支持量進行調整，其在傳統營養支持的基礎上增加了腸外營養等支持方式，盡可能保證患者術后營養支持的平衡[14-16]。適當的脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等能量物質、電解質、維生素、微量元素、常量元素和胰島素等的加入，在保證患者術后恢復的營養條件的同時保證了其良好吸收情況[17-18]。

本研究中，聯合營養支持的患者手術14d后的血清白蛋白含量、血紅蛋白含量分別為（44.12±3.32）g/L、（109.6±14.9）g/L，與治療前相比提高很多，且明顯高于單純給予腸外營養支持的患者的數值（38.32±3.11）g/L、（103.9±12.1）g/L，這說明患者在腸內聯合腸外營養支持下生命指標恢復情況較好，明顯優于傳統的營養支持方式。但在術后21d患者在體重、血清白蛋白含量、血紅蛋白含量及總淋巴細胞計數方面的研究中發現，聯合營養、單純腸外營養與本組治療前后相比并沒有明顯差異[15-16]。這說明腸內聯合腸外營養支持更有利于患者術后初期恢復。此外，聯合營養支持的患者術后21d病死、肺部感染、褥瘡發生的并發癥概率很低。聯合營養支持的患者術后褥瘡發生病例數甚至為0。聯合營養支持患者術后死亡例數（n=2）與傳統腸外營養支持患者相比（n=8），顯著下降。聯合營養支持患者術后GCS評分值逐漸增大，患者的昏迷程度由重度昏迷轉為中度昏迷，清醒程度提高。這說明腸內聯合腸外營養支持可有效提高患者生存率，控制患者術后并發癥，有利于患者術后恢復。

綜上所述，兩種營養支持聯合作用使重型顱腦外傷并發癥發生率明顯減少，提供了重要的機體恢復外部條件[19-20]。因此臨床上應加強聯合方式的應用，防止患者胃腸功能衰竭，降低死亡率，促進患者健康恢復。

[參考文獻]

[1] 靳雁，郭小花，袁娟，等.持續質量改進在食管癌患者術后腸內營養的應用[J].護士進修雜志，2011，26（21）：1945-1946.

[2] 任雪飛.腦卒中患者腸內營養堵管的原因分析及護理對策[J].護士進修雜志，2012，27（23）：2207-2208.

[3] 蔣洋洋.腸內營養病人喂養不耐受相關因素的研究進展[J].腸外與腸內營養，2011，18（1）：46-49.

[4] 鄭冬香，盧婉嫻，謝佩卿，等.降低神經內科危重癥患者腸內營養誤吸的方法探討[J].護士進修雜志，2014，29（3）：203-205.

[5] Krakau K，Hansson A，Olin AO，et al. Resources and routines for nutritional assessment of patients with severe traumatic brain injury[J].Scand J Caring Sci，2010，24（1）：3-13.

[6] 王志堅，易顯祖，石鵬，等.術后早期腸內營養對胃腸道腫瘤患者免疫功能的影響[J].江西醫藥，2012，47（1）：25-27.

[7] 趙宏軍，張曉蘋，王黎萍，等.早期腸內營養聯合質子泵抑制劑對腦卒中應激性潰瘍的防治作用研究[J].中國全科醫學，2011，14（31）：3585-3587.

[8] 陳志，楊春麗，賀慧為，等.不同腸內營養途徑對危重癥患者的臨床意義[J].江西醫藥，2012，47（3）：189-191.

[9] Marcus HE，Spohr FA，Bottiger BW，et al.Nutritional therapy in traumatic brain injury：Update 2012[J]. Anaesthesist，2012，61（8）：696-702.

[10] 朱龍，傅元貴，寇堃，等.強化腸內營養對重型顱腦外傷患者營養及免疫功能的影響[J].江蘇醫藥，2013，39 （22）：2762-2763.

[11] 趙永華，楊開敏，賈秀艷，等.早期應用含膳食纖維的腸內營養與全腸外營養對重型顱腦損傷患者腸黏膜屏障的影響比較[J].實用醫學雜志，2013，29（21）：3508-3510.

[12] 翟麗萍，劉春艷，王麗，等.早期腸內營養支持對顱腦外傷患者炎癥因子水平及胃黏膜的影響研究[J].重慶醫學，2014（15）：1912-1914.

[13] Malakouti A，Sookplung P，Siriussawakul A，et al. Nutrition support and deficiencies in children with severe traumatic brain injury[J].Pediatr Crit Care Med，2012，13 （1）：e18-24.

[14] 吳鳴，吳有志，羅良生，等.營養支持對重型顱腦損傷病人營養指標和肺部感染的影響[J].腸外與腸內營養，2012，19（2）：80-82.

[15] 曾玉瓊，陳青梅，陳健蒲，等.早期腸內營養在提高重型顱腦損傷患者營養狀況中的效果及對并發癥的影響[J].中國醫藥科學，2015，5（11）：186-188.

[16] 王家澤.腸內、腸外序貫營養支持對重癥顱腦損傷患者腸黏膜屏障的影響[J].中國當代醫藥，2015，22（9）：35-37.

[17] 嚴震行.危重癥患者腸內外營養療效比較[J].中國現代醫生，2013，51（30）：34-36.

[18] 駱蘇丹，方碧蘭，庾莉萍，等.神經外科顱腦損傷患者應用兩種營養支持方法的療效比較[J].中國醫藥導報，2015，12（10）：82-85.

[19] 過群，高偉，張家留，等.不同營養支持方式對重型顱腦損傷病人預后的影響[J].腸外與腸內營養，2014，21 （4）：226-227，232.

[20] 成杰，韓曉燕，劉玉敬，等.重型顱腦損傷后早期腸內營養支持治療的臨床效果分析[J].重慶醫學，2012，41 （17）：1749-1751.

[中圖分類號]R459.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2015）23-208-04

收稿日期：（2015-08-22）

Effect analysis of nutritional support combined enteral and parenteral in patients with severe craniocerebral trauma

PENG Junlong
Department of Neurosurgery, Jiexi People's Hospital of Guangdong Province, Jiexi 515400, China

[Abstract]Objective To observe and analyze the effect of nutritional support combined enteral and parenteral in patients with severe craniocerebral trauma. Methods 96 patients with severe craniocerebral trauma, who were cured in our hospital from Janury 1, 2012 to June 1, 2014, were selected as the research objects, and were divided into control group and observation group according to different methods of nutritional support. Control group was treated with traditional method of nasal feeding after operation, while observation group was treated with sequential nutrition combined enteral and parenteral after operation. To respectively observe recovery condition of various function after operration of 7d, 14d, 21d. To record body weight, content of serum albumin, content of hemoglobin, count condition of total lymphocytes. To comparative analyze coma dgree and to record GCS score. To record condition of death from illness, pulmonary infection or not, symptoms of bedsore, and related case number of patients after operation. Results TLC concentration after treatment of 7d of patients in observation group was higher than which in control group, ALB, Hb, TLC after treatment of 14d of patients in observation group were higher than which in control group, TLC concentration after treatment of 21d of patients in observation group was higher than which in control group, the differences were statically significant(P＜0.05), while the others were no statistical significance. The cases of death from illness， pulmonary infection， bedsore in observation group were obviously lower than which in control group，the differences was statically significant(P＜0.05), the GCS score after operration of 7d, 14d, 21d of patients in observation group were obviously higher than which in control group（P＜0.05）. Conclusion Utritional support combined enteral and parenteral in patients with severe craniocerebral trauma was beneficial to recover the physical function, improve the rehabilitation condition of patients, reduce the occurrence of complication, improve the life quality of patients, is worthy of clinical attention and application.

[Key words]Enteral nutrition; Parenteral nutrition; Severe craniocerebral trauma