機械通氣患者床邊胃鏡下置鼻空腸管行腸內營養的護理

李偉麗+王紅宇+閻振華+程瑞蓮

【摘要】 目的 探討機械通氣患者在床邊胃鏡下放置鼻空腸管行早期腸內營養的護理配合及體會。方法 52例需行空腸管置入的機械通氣患者， 先將鼻空腸管營養管插入胃腔， 置入胃鏡， 置入異物鉗鉗夾鼻空腸管前端， 在胃鏡引導下向前推至屈氏韌帶以下15 cm， 退鏡并固定。結果 52例氣管插管患者一次置管成功50例（失敗2例均為鼻腸管前端在胃腔內打折盤曲未進入屈氏韌帶以下， 再次置管后均成功）， 一次置管成功率96.15%（50/52）；4例在置管過程中出現血壓下降， 經減小或停用鎮靜藥物后好轉；2例出現心率增快并呼吸急促， 經處理1 h內好轉；置管成功后無腸內營養液反流及誤吸發生。結論 對于機械通氣患者在床邊胃鏡引導下行鼻空腸管置入， 可以建立有效的腸內營養途徑， 簡便易操作， 成功率高， 可有效減少機械通氣并發癥， 需加強護理。

【關鍵詞】 機械通氣；床邊胃鏡；鼻空腸管；腸內營養

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.181

機械通氣患者往往病情危重， 且不能正常經口進食， 需進行鼻飼營養液行腸內營養支持治療， 氣管插管患者行腸內營養并發癥多， 其中較常見且影響預后的并發癥是反流及誤吸[1]。所以通過何種途徑進行腸內營養支持非常重要。本科2011年9月～2014年8月收治的52例機械通氣患者行床邊空腸管置入實施腸內營養， 取得滿意的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2011年9月～2014年8月收治的52例需行空腸管進行腸內營養的機械通氣患者為研究對象， 其中男29例， 女23例， 年齡24～76歲， 平均年齡（47.0±9.5）歲， 疾病類型包括：腦出血14例， 重度顱腦損傷11例， 呼吸衰竭10例， 心力衰竭9例， 重癥胰腺炎5例， 十二指腸及胃大部切除術后3例。

1. 2 儀器設備 OlympusGIF-Q260胃鏡， 復爾凱螺旋形鼻腸管及導絲（紐迪西亞生產）， 心電監護儀， 張口器， 壓舌板， 吸痰管等。

1. 3 方法

1. 3. 1 操作方法 手術均在心電監護下進行， 整個操作過程密切監測心率、血壓、血氧飽和度等指標。協助患者取左側臥位， 張口器使口腔充分暴露， 患者應用丙泊酚適當鎮靜后， 石蠟油潤滑導管， 配帶導絲， 胃鏡通過食管至幽門抵達十二指腸降部或水平部；導絲沿腸腔前行到屈氏韌帶下30 cm， 再將鼻空腸管經胃鏡的活檢孔道沿導絲插入到空腸， 待鼻空腸管末端露出導絲后， 拔出導絲退胃鏡， 并前推鼻腸管；當胃鏡退出門齒外， 在口外緊持鼻腸管， 體外固定。

1. 3. 2 護理方法

1. 3. 2. 1 置管前護理 對于清醒患者， 做好心理護理， 評估患者腸道功能， 把握行空腸管營養的適應證， 評估患者能否耐受床邊胃鏡下空腸管操作， 準備儀器及各種物品。術前給予丙泊酚應用使患者入睡， 減少患者躁動。

1. 3. 2. 2 置管護理 先將空腸管留置在胃腔， 進鏡， 尋找空腸管前端， 進入導絲， 鉗夾導管前端向前推進， 越過幽門后繼續推進到屈氏韌帶30 cm。退導絲及退胃鏡過程中要輕柔， 防止退出過程中將空腸管帶出[2]， 胃鏡要充分潤滑以減少與空腸管相互的摩擦力， 減少將空腸管帶出的風險。

1. 3. 2. 3 置管中病情觀察 對于氣管插管的患者， 置管前即設置好呼吸機的各項參數， 適當增加呼吸機各項參數的支持力度， 置管中患者可能會出現惡心、嘔吐等不適導致氣道內壓力急劇升高， 所以整個操作過程中除注意鎮靜外還應密切監測呼吸機氣道壓力， 動作輕柔盡量減少對患者的不良刺激[3]。操作停止后及時調整呼吸機參數。置管中還應密切監測心率、血壓及血氧飽和度， 一方面應用鎮靜藥物會引起血壓下降， 另一方面有創操作還會引起血壓急劇升高， 所以整個操作過程要避免血壓過大波動。如果出現惡性、心律失常、血壓波動過大及血氧飽和度下降并難以糾正， 則立即停止操作， 必要時及時實施搶救。

1. 3. 2. 4 置管后護理 置管后妥善固定， 常規進行腹部正位片檢查了解空腸管位置尤其是前端的具體位置。如在位良好可開始考慮實施腸內營養， 遵循由少到多、由慢及快的原則， 注意腸內營養制劑的濃度、鼻飼速度及患者對營養制劑的耐受程度。預防腸內營養的并發癥如腹瀉、腹脹， 雖然空腸管能大大降低營養液反流及誤吸的風險， 但是也有一定的反流發生率， 也要警惕營養液反流的發生。

2 結果

52例氣管插管患者一次置管成功50例， 失敗2例， 一次置管成功率96.15%（50/52）。失敗2例均為鼻腸管前端在胃腔內打折盤曲未進入屈氏韌帶以下， 再次置管后均成功。4例在置管過程中出現血壓下降， 經減小或停用鎮靜藥物后好轉；2例出現心率增快并呼吸急促， 經處理1 h內好轉；置管成功后無腸內營養液反流及誤吸發生。

3 討論

機械通氣患者往往病情危重， 且不能正常經口進食， 需進行鼻飼營養液行腸內營養支持治療， 氣管插管患者行腸內營養并發癥多， 其中較常見且影響預后的并發癥是反流及誤吸， 因此需要鼻空腸管置入減少反流及誤吸發生的風險[4]。由于重癥監護室患者病情危重， 不宜搬動， 常常需要在床旁進行空腸管置入。本科通過3年的實踐， 總結出在床邊胃鏡下空腸管置入的經驗和護理體會。對52例氣管插管患者一次置管成功50例， 失敗2例均為鼻腸管前端在胃腔內打折盤曲未進入屈氏韌帶以下， 再次置管后均成功。操作過程中可能會出現心率、血壓的波動， 所以要加強監測， 出現并發癥及時處理， 做好醫護配合[5]。

總之， 在床旁對氣管插管機械通氣患者行空腸管置入， 取得了良好的臨床效果， 可早期建立腸內營養途徑， 具有簡便易操作的特點， 良好的護理配合， 可有效減少操作中并發癥， 提高成功率。

參考文獻

[1] 陳洪英， 李愛琴， 張婭婭. 機械通氣患者腸內營養護理. 中國臨床營養雜志， 2006， 14（6）：404.

[2] 曾妃. 機械通氣患者胃鏡下置鼻空腸管行腸內營養的護理. 護理與康復， 2008， 7（6）：436-438.

[3] 李愛琴， 趙曉軍， 陶玉榮， 等. 重型顱腦損傷患者床旁胃鏡引導下放置鼻空腸管的臨床應用及護理體會. 護士進修雜志， 2014， 29（5）：459-461.

[4] 趙展慶， 王俊娜， 游錦燕. 采用鼻空腸管進行幽門后喂養的可行性及療效. 實用醫學雜志， 2012， 28（32）：3950-3952.

[5] 李婷婷， 樊拖迎， 幸軍. 內鏡下放置螺旋型鼻空腸管方法的探討. 現代消化及介入診療， 2011， 16（6）：381-382.

[收稿日期：2016-08-25]