“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，醫(yī)療質(zhì)量與安全在變和不變中的實(shí)踐精髓

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，醫(yī)療質(zhì)量與安全在變和不變中的實(shí)踐精髓

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

在2015年11月28日舉行的“華夏醫(yī)療質(zhì)量論壇”上，眾多與會(huì)專家在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，反思醫(yī)療質(zhì)量與安全的“變與不變”的深邃內(nèi)涵。

□大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)

規(guī)模擴(kuò)張前無(wú)去路 醫(yī)療質(zhì)量安全升為戰(zhàn)略

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量處處長(zhǎng)樊靜——

當(dāng)前各個(gè)醫(yī)院的發(fā)展走到了注重內(nèi)涵建設(shè)的階段，醫(yī)療質(zhì)量?jī)叭灰焉仙秊閼?zhàn)略問(wèn)題。在國(guó)家政策的牽引下，大醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到走規(guī)模擴(kuò)張的道路沒有前途，保障醫(yī)療質(zhì)量安全變得尤為重要。而眼下我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量仍存在諸多壁壘，主要表現(xiàn)在四個(gè)方面：區(qū)域、城鄉(xiāng)、機(jī)構(gòu)、學(xué)科間醫(yī)療質(zhì)量差異問(wèn)題突出；醫(yī)療質(zhì)量管理的手段與方式尚不能滿足需要；對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)果缺少激勵(lì)政策；大醫(yī)院護(hù)士醫(yī)療質(zhì)量管理水平仍有待提升。因此，我們必須正視圍繞醫(yī)療質(zhì)量工作出現(xiàn)的一系列問(wèn)題。

有人說(shuō)，三流企業(yè)做產(chǎn)品，二流企業(yè)做品牌，一流企業(yè)做標(biāo)準(zhǔn)。這句話運(yùn)用于醫(yī)療領(lǐng)域也非常貼切。三流的醫(yī)院能夠看病，二流的醫(yī)院能看別人看不了的病，一流的醫(yī)院不僅能看別人看不了的病，還能做出這個(gè)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，提供標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委近些年來(lái)致力于建立并完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，但質(zhì)控工作任重道遠(yuǎn)。好的醫(yī)療質(zhì)量由多個(gè)要素構(gòu)成，首要因素是醫(yī)療服務(wù)的提供者，即具備一支訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍；其次是具備建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的各類指南；第三是診斷、診療設(shè)施的安全性，這對(duì)大醫(yī)院來(lái)說(shuō)已經(jīng)不是問(wèn)題，但設(shè)備使用效益情況是需要關(guān)注的；第四是用高效的制度管理紛繁復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)。

總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量控制工作中最大的問(wèn)題就是不同區(qū)域、城鄉(xiāng)、機(jī)構(gòu)、學(xué)科之間的差異較大，其根本原因在于學(xué)歷教育多樣化、住院醫(yī)師規(guī)培制度剛建立、缺少專科醫(yī)師制度等。

此外，質(zhì)量管理的方式與手段也無(wú)法滿足需要。我們尚未看到統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，例如哪些指標(biāo)反映治療水平？這些指標(biāo)能否做橫向比較？這些問(wèn)題還都沒有解決。以往用死亡率、好轉(zhuǎn)率等來(lái)判斷醫(yī)院的質(zhì)量，但這些要素顯然較為主觀。其次，常態(tài)化的工作機(jī)制尚未建立。我們常常用“專項(xiàng)行動(dòng)”等來(lái)開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，但醫(yī)療質(zhì)量的管理需要有專人進(jìn)行常態(tài)化檢查，僅僅依靠“專項(xiàng)行動(dòng)”這一機(jī)制顯然并不完善。而且，國(guó)內(nèi)目前也還沒有建立起高質(zhì)量的信息系統(tǒng)來(lái)開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

同時(shí)我們還缺少激勵(lì)機(jī)制去推動(dòng)質(zhì)量管理獲得好的結(jié)果。醫(yī)保對(duì)醫(yī)療質(zhì)量表現(xiàn)優(yōu)異的醫(yī)院的激勵(lì)、

醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理表現(xiàn)優(yōu)秀的科室的激勵(lì)、科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量表現(xiàn)好的醫(yī)生的激勵(lì)等機(jī)制都沒有建立。國(guó)家鼓勵(lì)大醫(yī)院多收治疑難重癥患者，但醫(yī)院收治該類患者所獲得的醫(yī)保補(bǔ)償并不高。因此，現(xiàn)實(shí)情況是，大醫(yī)院也在收治其功能定位之外的患者，以獲得足夠的醫(yī)保補(bǔ)償，卻導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的忽略。此外，醫(yī)療質(zhì)量控制工作中存在的弊端還包括忽視基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)院過(guò)分追求新技術(shù)和新設(shè)備的投入和利用，忽略基礎(chǔ)醫(yī)療的管理；基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量仍處于管理盲區(qū)；醫(yī)療質(zhì)控工作目前還在依靠政府，沒有專業(yè)機(jī)構(gòu)與經(jīng)費(fèi)支持，而國(guó)外一般是第三方機(jī)構(gòu)在承擔(dān)這部分工作。盡管我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到上述問(wèn)題，但是如果不清楚良好的質(zhì)控是怎樣的，改善工作也無(wú)從下手。簡(jiǎn)言之，醫(yī)療質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)就是要看醫(yī)院是否能用最短的時(shí)間、最少的資源救治患者。醫(yī)保要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)花費(fèi)最少的錢看好病，這就迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量。

我們首先完善了醫(yī)療質(zhì)量管理的法律法規(guī)和技術(shù)文件體系，包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（正在修訂）等；出臺(tái)臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑等；建立健全質(zhì)控組織機(jī)構(gòu)，選定了不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為質(zhì)控中心；完善了醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系（已印發(fā)），指標(biāo)體系必須統(tǒng)一且相對(duì)穩(wěn)定非常重要。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委最早發(fā)布的是三級(jí)綜合醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)，目前包括住院死亡、重返、醫(yī)院感染、手術(shù)并發(fā)癥、患者安全、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、醫(yī)院運(yùn)行管理這7類。從2009年到2012年，單病種質(zhì)量控制指標(biāo)已分3個(gè)批次印發(fā)，包括急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，圍手術(shù)期預(yù)防感染，肺炎（兒童、住院），剖宮產(chǎn)，慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院，圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓等11個(gè)病種，涵蓋104類從疾病到技術(shù)的123個(gè)指標(biāo)。

隨后以臨床專科為單位建立了質(zhì)控指標(biāo)，其好處是指標(biāo)體系會(huì)比較系統(tǒng)。平臺(tái)學(xué)科的質(zhì)量指標(biāo)會(huì)影響其他學(xué)科的發(fā)展，因此在指標(biāo)的制定過(guò)程中要優(yōu)先安排平臺(tái)學(xué)科。2015年3月，我們優(yōu)先發(fā)布了包括麻醉在內(nèi)的6個(gè)平臺(tái)專業(yè)83個(gè)質(zhì)控指標(biāo)。正在擬定針對(duì)醫(yī)技（平臺(tái)）科室和臨床專科的質(zhì)控指標(biāo)。前者包括醫(yī)學(xué)影像科（放射、超聲、核醫(yī)學(xué)、影像技術(shù)）和醫(yī)院藥事管理；后者則涵蓋主要病種和技術(shù)，包括骨科、胸外科、神經(jīng)外科、普外科、泌尿外科，神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科，以及婦科、產(chǎn)科和兒科。

我們開展醫(yī)療控管理的另一項(xiàng)工作是探索用信息化手段管理醫(yī)療質(zhì)量。具體包括單病種、不良事件、單項(xiàng)技術(shù)的整合信息系統(tǒng)；獲取反映質(zhì)量的數(shù)據(jù)信息，如從醫(yī)院、專科、單病種、單項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)這4個(gè)層面獲取數(shù)據(jù)；創(chuàng)新數(shù)據(jù)獲取方式，采取全信息化質(zhì)控視點(diǎn)，以自動(dòng)抓取逐步取代人工上報(bào)的數(shù)據(jù)獲取方式。

我們也在著手編寫國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全報(bào)告，其核心是數(shù)據(jù)分析。希望在2015年年底或2016年年初拿出一份國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，這份報(bào)告將分為綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院的質(zhì)量指標(biāo)情況；在專科方面，會(huì)反映不同專科的質(zhì)量指標(biāo)情況，包括麻醉、重癥、病理、急診、醫(yī)院感染、臨床檢驗(yàn)、臨床藥學(xué)和臨床護(hù)理；也將涵蓋特定的單病種和醫(yī)療技術(shù)方面質(zhì)量指標(biāo)情況，如急性心梗、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作等。

在特定醫(yī)療技術(shù)方面，將包括器官移植、血液凈化、心血管介入、消化內(nèi)鏡、肺癌等。目前最完善的質(zhì)量指標(biāo)體系是在器官移植方面，其原因是器官移植方面的數(shù)據(jù)比較容易獲得；此外，病案質(zhì)控、不良事件報(bào)告、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故鑒定等質(zhì)量控制的指標(biāo)都將被加入這份報(bào)告。

下一步衛(wèi)生行政的宏觀工作層面來(lái)看，是繼續(xù)完善質(zhì)控體系、包括組織體系、診療規(guī)范體系、質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)體系，監(jiān)測(cè)與預(yù)警及評(píng)估體系（不良事件上報(bào)、質(zhì)量信息發(fā)布）、國(guó)家質(zhì)控信息網(wǎng)的建立和完善等；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面來(lái)看，主要是完善質(zhì)量安全與控制組織架構(gòu)，建立適合機(jī)構(gòu)自身情況的、常態(tài)化質(zhì)控管理體系，利用信息化手段開展質(zhì)量管理以持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)質(zhì)量，加強(qiáng)質(zhì)控文化建設(shè)（全員、全流程、全系統(tǒng)）等方面。

介入學(xué)科現(xiàn)況不改善，醫(yī)療質(zhì)控管理難？

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院介入診療中心主任茅愛武——

1990年我國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司發(fā)布“90-27號(hào)文”——《關(guān)于把一部分有條件開展介入放射學(xué)的放射科改為臨床科室的通知》，設(shè)置介入放射專業(yè)列為獲評(píng)三甲醫(yī)院的必需條件，中華放射學(xué)會(huì)介入放射學(xué)組成立，介入放射學(xué)專著也在這一年出版。1992年林貴創(chuàng)辦《介入放射學(xué)》雜志。1996年國(guó)家科委、前衛(wèi)生部、國(guó)家醫(yī)藥管理局聯(lián)合召開“中國(guó)介入醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略及學(xué)術(shù)研討會(huì)”，將介入治療列為繼內(nèi)科治療、外科治療的第三大治療學(xué)科，稱之為介入醫(yī)學(xué)。1997年，國(guó)家科委、前衛(wèi)生部聯(lián)合將若干介入放射學(xué)科研課題增補(bǔ)為“九·五”科技攻關(guān)項(xiàng)目。

從我國(guó)介入技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀來(lái)看，無(wú)二級(jí)機(jī)構(gòu)制約，臨床應(yīng)用廣泛，設(shè)備檔次先進(jìn)，大量患者獲益。哪些科室可以完成介入手術(shù)？尚未形成定論，因而存在領(lǐng)域之爭(zhēng)，且無(wú)資質(zhì)準(zhǔn)入門檻，從業(yè)隊(duì)伍龐大，結(jié)構(gòu)混雜，技術(shù)參差懸殊，安全隱患嚴(yán)重。2006年國(guó)內(nèi)由各科室完成頸動(dòng)脈支架手術(shù)的比例分別是：神經(jīng)外科10%，神經(jīng)內(nèi)科2%，放射科10%，介入科15%，血管外科5%，心內(nèi)科60%。

我國(guó)介入醫(yī)師從業(yè)現(xiàn)狀也充滿了隨意性，主要表現(xiàn)為“誰(shuí)有興趣誰(shuí)就做，院長(zhǎng)讓誰(shuí)做誰(shuí)就能做”；采取“徒弟跟師傅”的學(xué)習(xí)方式；基礎(chǔ)知識(shí)、處理并發(fā)癥的能力及實(shí)驗(yàn)研究欠缺；無(wú)需資格認(rèn)證即可開展。

國(guó)內(nèi)介入學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀是：模式迂迥，歸屬?gòu)?fù)雜。一種是專業(yè)學(xué)科模式，包括鄭州大學(xué)模式、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院模式、同仁醫(yī)院模式。一是以介入學(xué)科作為獨(dú)立學(xué)科，進(jìn)行獨(dú)立管理，歸屬放射條系管理，有專職介入醫(yī)師。二是專業(yè)技術(shù)模式，比如華西醫(yī)院模式、西京醫(yī)院模式和瑞金醫(yī)院模式。介入學(xué)科不作為獨(dú)立科室，依附所在科室，管理?xiàng)l系不清晰，有專職介入醫(yī)師；還有心內(nèi)科模式、神經(jīng)外科模式等均不是獨(dú)立科室，歸屬所在科室一并管理。

從我國(guó)介入學(xué)科的發(fā)展總態(tài)勢(shì)來(lái)看，一是無(wú)獨(dú)立學(xué)科代碼，導(dǎo)致招生難、招工難、晉升難、研究難。介入專業(yè)歸于放射影像學(xué)科代碼下，研究生報(bào)考難，生源少；無(wú)介入專業(yè)，難有到崗即可用的專業(yè)生，影像專業(yè)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床專業(yè)缺影像學(xué)知識(shí)；介入歸屬影像，介入醫(yī)師晉考與影像診斷專業(yè)相互競(jìng)爭(zhēng)，明顯處于下風(fēng)；科研項(xiàng)目申報(bào)、成果獎(jiǎng)項(xiàng)評(píng)審等配比少，獨(dú)立成組機(jī)會(huì)少。二是無(wú)獨(dú)立二級(jí)機(jī)構(gòu)，無(wú)定價(jià)權(quán)，介入治療項(xiàng)目收費(fèi)低廉；無(wú)話語(yǔ)權(quán)，多數(shù)情況下介入科治療選擇權(quán)被置于最后，事故糾紛處置居于被動(dòng)。

從我國(guó)介入學(xué)科管理體系和質(zhì)控的現(xiàn)況來(lái)看，心臟介入歸屬心內(nèi)科，神經(jīng)介入有的歸屬神經(jīng)外科，有的歸屬放射科，還有的歸屬神經(jīng)內(nèi)科。血管病介入則有的歸屬血管外科，有的歸屬放射科。腫瘤和綜合介入大部分歸屬放射科，小部分歸屬腫瘤科和其他學(xué)科。

從上海模式看，除了心臟介入由心內(nèi)科自己管理之外，其他均由介入質(zhì)控組管理；從多數(shù)模式看，介入質(zhì)控僅管理介入放射專科或放射科內(nèi)介入操作者；此外，還存在交叉管理和跨科管理，非介入專業(yè)從業(yè)者管理職業(yè)從業(yè)者的情況。

傳統(tǒng)介入放射：學(xué)科岌岌可危？

國(guó)內(nèi)介入放射醫(yī)師主要來(lái)源于放射科，少有臨床資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)。介入學(xué)科分類為心臟介入、神經(jīng)介入等，放射介入則是綜合介入，界限模糊，還涵蓋心臟介入和神經(jīng)介入以外領(lǐng)域，比如血管介入、腫瘤介入、消化介入、婦科介入等。

國(guó)際上先有臨床醫(yī)師資質(zhì)才能成為介入放射醫(yī)師。介入放射學(xué)的全球聲明包括了美國(guó)（SIR）、歐洲（CIRSE）、奧地利、巴西、英國(guó)、保加利亞、加拿大、新加坡等42個(gè)國(guó)家。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)成立，旗下同時(shí)成立了6個(gè)專業(yè)委員會(huì)，包括腫瘤介入、綜合介入、心臟介入、神經(jīng)介入、大血管介入、外周血管介入、青年委員會(huì)、消化內(nèi)鏡等。

美國(guó)質(zhì)量管理專家J.M. Juran指出，20世紀(jì)是生產(chǎn)力的世紀(jì)，21世紀(jì)是質(zhì)量的世紀(jì)。介入醫(yī)學(xué)已融入傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的各個(gè)專業(yè)，在快速發(fā)展過(guò)程中，始終伴隨著關(guān)于學(xué)科性質(zhì)、范疇、地位，以及相關(guān)人員資質(zhì)等多方面的討論、紛爭(zhēng)，甚至質(zhì)疑，這是新型學(xué)科發(fā)展的必經(jīng)歷程。介入醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)是在內(nèi)科藥物、外科手術(shù)之外的第三種手段，即微創(chuàng)介入治療使臨床診療模式發(fā)生了革命性的轉(zhuǎn)變。如何使介入醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)完美結(jié)合，有利于促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展，更好地服務(wù)于疾病的診治，是醫(yī)療質(zhì)量控制面臨的重要課題。因此，建立介入醫(yī)學(xué)特有的、訓(xùn)練有素的從業(yè)者，具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的操作規(guī)程和指南，完善健全的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)介入醫(yī)學(xué)和整個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展至關(guān)重要。

長(zhǎng)庚模式：臨床專科的質(zhì)量控制管理

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院總執(zhí)行長(zhǎng)郭明和——

為確保數(shù)據(jù)的完整性和正確性，保障醫(yī)療質(zhì)量，我院的醫(yī)囑作業(yè)實(shí)現(xiàn)了管理信息化。醫(yī)師診療時(shí)將病歷數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)后，計(jì)算機(jī)即依醫(yī)囑數(shù)據(jù)自動(dòng)查核：醫(yī)囑項(xiàng)目完整性，包括檢驗(yàn)、藥囑、疾病診斷碼、出院情況與指示；醫(yī)療需求主動(dòng)提示（會(huì)診、定期檢查）；用藥安全自動(dòng)檢核；保險(xiǎn)規(guī)定自動(dòng)檢核；法定傳染病通報(bào)提示。

急診臨床信息管理系統(tǒng)的進(jìn)行步驟：建立計(jì)算機(jī)輔助檢傷，實(shí)施患者辨識(shí)作業(yè)，架構(gòu)信息教學(xué)管理，制定標(biāo)準(zhǔn)流程指引，完成急診電子病歷。急診病患實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，一是以顏色作為提醒方式：床號(hào)為綠色表示外傷患者，灰色表示非外傷患者，紅色表示血壓不穩(wěn)定；病歷號(hào)（姓名）觀察區(qū)：黑色為6小時(shí)內(nèi)，藍(lán)色表示6～24小時(shí)內(nèi)，綠色表示24～48小時(shí)內(nèi)，黃色表示48～72小時(shí)內(nèi)，紅色表示≥72小時(shí)。第二種是以注記作為提醒方式。疾病管制提示（病歷號(hào)/姓名，加注記）如S=SARS，H=居家隔離等。

手術(shù)排日程時(shí)，當(dāng)輸入至手術(shù)部位，會(huì)自動(dòng)檢查是否開具手術(shù)同意書；如某患者有三個(gè)同意書要點(diǎn)選所要的同意書。計(jì)算機(jī)管制核對(duì)手術(shù)同意書的部位的輸入，兩者一致才可存檔。護(hù)理方面，通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)護(hù)理站、血壓信息站、電子化護(hù)理工作車，實(shí)現(xiàn)護(hù)理的實(shí)時(shí)性和安全性。條形碼核對(duì)身份，血糖值直接傳輸，血糖檢測(cè)電子化，實(shí)現(xiàn)及時(shí)查證，記錄同步。血壓值傳輸?shù)皆\室，醫(yī)師可直接得知血壓值，實(shí)現(xiàn)患者辨識(shí)正確性達(dá)到100%，減少人員抄寫，資料正確性達(dá)到100%。

我們還通過(guò)信息化實(shí)現(xiàn)用藥安全品質(zhì)管控，7種用藥安全提示包括：藥物交互作用提示，相同藥理提示，用藥禁忌提示，特定科別用藥管制，重復(fù)用藥管制，特殊疾病不得開連續(xù)處方（如結(jié)核病）。門診化療醫(yī)囑模塊開方系統(tǒng)取得效益。統(tǒng)一全院488個(gè)化療方案及標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)配給藥流程，降低門診化療處方近似差錯(cuò)（Near missing）發(fā)生率61.6%，節(jié)省醫(yī)師、藥師及護(hù)理師的作業(yè)時(shí)間，檢驗(yàn)數(shù)值出現(xiàn)分級(jí)及副作用強(qiáng)制輸入，癌癥診斷碼對(duì)應(yīng)治療方案開立，提升患者化療安全。

醫(yī)療質(zhì)量控制，創(chuàng)新來(lái)驅(qū)動(dòng)

上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心譚申生——

2012年9月，上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心”（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控事務(wù)中心”）成立，搭建上海市醫(yī)療質(zhì)量控制體系。首要是制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)上海市衛(wèi)生計(jì)生委審定，正式發(fā)文公布的質(zhì)控手冊(cè)24種；尚未經(jīng)上海市衛(wèi)生計(jì)生委審定，由各質(zhì)控中心專委會(huì)研究制定發(fā)布試行的質(zhì)控手冊(cè)、標(biāo)準(zhǔn)、臨床操作規(guī)范45種。

建立市區(qū)兩級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，市級(jí)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)二甲以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及100張床以上規(guī)模的外資和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)控督查；各區(qū)縣建立相應(yīng)專業(yè)區(qū)縣質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)本區(qū)縣所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含民營(yíng)）的專業(yè)質(zhì)量管理；目前上海市17個(gè)區(qū)縣共建立285個(gè)專業(yè)質(zhì)控小組，接受市級(jí)質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；上海也已構(gòu)建較為完整的全市性專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

上海市近5年來(lái)開展質(zhì)控培訓(xùn)823次，參加培訓(xùn)人員93324人次，不收費(fèi)或成本收費(fèi)。針對(duì)各級(jí)各類人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、技師和管理人員，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、技術(shù)培訓(xùn)、準(zhǔn)入培訓(xùn)、基地學(xué)習(xí)、病歷討論、知識(shí)考試和操作比賽等，涵蓋上海各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括公立、民營(yíng)和個(gè)體）1000多家。實(shí)施質(zhì)控督查，建立市、區(qū)兩級(jí)督查。市級(jí)督查范圍：上海市衛(wèi)生計(jì)生委直接核發(fā)《執(zhí)業(yè)許可證》且開展本質(zhì)控專業(yè)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)；一般上半年重點(diǎn)督查，下半年普查；督查隊(duì)伍培訓(xùn)統(tǒng)一標(biāo)尺，客觀公正；盡量不增加督查對(duì)象的接待負(fù)擔(dān)，采取多種措施督促醫(yī)院整改（現(xiàn)場(chǎng)反饋、會(huì)議通報(bào)、編發(fā)簡(jiǎn)訊、整改通知）；整改難點(diǎn)上報(bào)衛(wèi)生行政部門，采取相應(yīng)措施。

近5年來(lái)完成各類專題調(diào)研30余項(xiàng)，如抗生素合理使用情況，三級(jí)醫(yī)院手術(shù)率低的原因調(diào)查，毛細(xì)血糖測(cè)試的準(zhǔn)確性，骨科外帶器械使用情況等。質(zhì)控事務(wù)中心參加各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)活動(dòng)，并取得顯著成效。近4年來(lái)，上海市心臟介入治療開展數(shù)量以每年15%的比例穩(wěn)步提高，并無(wú)重大醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生。上海市血透質(zhì)控中心加強(qiáng)透析器具復(fù)用的管理成效顯著，透析器具的復(fù)用率從1998年的91.5%，降至2010年的7.9%。

MDT與胰膽腫瘤外科治療的質(zhì)量控制

上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院普外科主任、胰膽外科學(xué)科帶頭人邵成浩——

MDT是臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，針對(duì)某種疾病進(jìn)行定期、定時(shí)、定址的臨床討論會(huì)，提出最適合的臨床治療方案。這些多學(xué)科一般有內(nèi)科、外科、放療科、影像科、病理科、介入科、內(nèi)鏡等， MDT是實(shí)現(xiàn)腫瘤個(gè)體化綜合治療的有效形式。

為何需要多學(xué)科綜合治療？當(dāng)局部治療控制不理想，發(fā)生遠(yuǎn)處播散，機(jī)體免疫功能降低，將給腫瘤復(fù)發(fā)播散創(chuàng)造條件。MDT與傳統(tǒng)專家會(huì)診模式的區(qū)別在于，首先，它是一種制度，時(shí)間固定，地點(diǎn)固定，參與人員也較為穩(wěn)定，專家會(huì)診則不具有這些特征。其次，MDT是多學(xué)科協(xié)作診療，各方意見都要綜合考慮，而專家會(huì)診則由主管醫(yī)師組織，參與會(huì)診的專家只是給出意見，不干涉最終的診療。再次，MDT模式不是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了問(wèn)題而請(qǐng)專家會(huì)診，而是從多方面發(fā)現(xiàn)問(wèn)題而進(jìn)行干預(yù)，并定期評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案，使之更加切合患者實(shí)際。

MDT雖然是以專家為主，但所有參與人員都能提出問(wèn)題或獨(dú)到的見解，對(duì)年輕醫(yī)生而言是系統(tǒng)學(xué)習(xí)、拓展知識(shí)面的機(jī)會(huì)；非住院患者通過(guò)MDT門診可以得到多名專家的意見，這是傳統(tǒng)會(huì)診模式所不具備的。因此MDT現(xiàn)已成為美國(guó)、英國(guó)、加拿大及歐盟多國(guó)等腫瘤計(jì)劃中不可或缺的一部分，提供多種學(xué)科腫瘤護(hù)理的醫(yī)療中心成為通過(guò)認(rèn)證的必備條件。自2002年起，MDT被列入了生殖泌尿系統(tǒng)癌癥NICE指南。

丁香園網(wǎng)站2014年8月的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)MDT的認(rèn)知情況為：對(duì)MDT非常了解的僅占7.6%，比較了解的占22.9%，知道的占35.6%，不太了解的占28.9%，完全不了解的占5.0%。從參與調(diào)查的2714名醫(yī)生MDT模式開展情況看，已開展的占31.5%，未開展的占56.4%，不知道的占12.1%。在已開展的855名醫(yī)生當(dāng)中，出MDT門診的占6.9%，參與MDT討論的占62.7%，兩者都有的占29.1%，其他占1.3%。

Du CZ等發(fā)表在World J Gastroenterol 2011的文獻(xiàn)顯示，MDT能顯著改善晚期直腸癌患者（n=263）的預(yù)后（MDT vs.傳統(tǒng)治療），MDT=新輔助放療+手術(shù)+術(shù)后輔助治療，傳統(tǒng)治療=手術(shù)+術(shù)后輔助治療。MDT組（n=101）相比傳統(tǒng)治療（n=162）有明顯優(yōu)勢(shì)，括約肌保留率37.14% vs.13.51%（ P=0.041 ），局部復(fù)發(fā)率3.96% vs.11.11%（P=0.042）。

胰腺膽道腫瘤的診斷和治療相當(dāng)復(fù)雜，主要表現(xiàn)為部位復(fù)雜（胰腺癌、膽囊癌、膽管癌-肝內(nèi)/肝外），臨床癥狀復(fù)雜（腹部或肝臟包塊、黃疸、疼痛、肝功能異常），檢查手段多樣（B超、CT/MRI、PTC、內(nèi)鏡、EUS、PET-CT），治療方法多樣（手術(shù)、放療、介入治療、內(nèi)鏡下治療、化療、靶向治療、生物治療）。在傳統(tǒng)治療模式下，就診科室或醫(yī)生不同，診療方案可能有巨大差異，對(duì)單一學(xué)科、單一醫(yī)生的判斷治療憂慮；治療方法的選擇以及綜合性治療中各種療法的順序，是從減黃手術(shù)、化療、放療、靶向治療到生物治療；相關(guān)學(xué)科飛速發(fā)展，單學(xué)科醫(yī)生難以掌握基本診治的全部進(jìn)展及措施。

從胰腺癌的MDT模式發(fā)展歷程來(lái)看，1983年，美國(guó)國(guó)家癌癥中心首先開展多學(xué)科治療胰腺癌（8例）研究，明顯提高一年生存率（86% vs.28%）。中華腫瘤雜志2013年文獻(xiàn)報(bào)道了中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)胰腺癌學(xué)組（籌）提出的胰腺癌的MDT模式4個(gè)方面的特點(diǎn)：主體是多個(gè)學(xué)科合作診療，原則是個(gè)體化治療，方法是多種治療手段；目的是實(shí)現(xiàn)最大程度臨床受益。2014年，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胰腺癌專家委員會(huì)發(fā)布了胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)（2014版），刊登于臨床腫瘤學(xué)雜志[2014；19（4）：358-370]，文中提出了胰腺癌MDT治療流程圖。

Yamamoto M等刊于Expert Rev Anticancer Ther [2008;8（10）:1611-1621]文獻(xiàn)指出，根據(jù)NCCN定義的切除性，和AJCC定義的疾病分期推薦的胰腺癌MDT治療策略，NCCN描述（AJCC分期）為可切除（I/ II期）時(shí)，MDT治療策略為切除+輔助全身化療和/或放化療（NCCN對(duì)可切除胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療推薦），新輔助全身化療和/或放化療+切除；對(duì)于邊緣可切除（III期），MDT治療策略為新輔助全身化療和/或放化療+切除，切除+輔助全身化療和/或放化療；局部晚期（III期），全身化療和/或放化療，最佳支持治療；轉(zhuǎn)移性（IV期），全身化療和最佳支持治療。

T.M. Van Gulik等刊載于歐洲外科腫瘤學(xué)雜志[ EJSO37（2011）65-71]的文獻(xiàn)提示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作提高肝門部膽管癌的手術(shù)治療效果，包括診斷，通過(guò)肝門部膽管解剖來(lái)確定腫瘤的可切除性，術(shù)前膽道引流減黃，術(shù)前放療，預(yù)防種植轉(zhuǎn)移，剩余肝臟體積評(píng)估，切除范圍確定，輔助治療。

胰膽腫瘤MDT組成科室和任務(wù)分別是：外科（腫瘤、肝膽）的任務(wù)是手術(shù)，腫瘤內(nèi)科的任務(wù)是化療，放射治療科的任務(wù)是放療，影像科（介入）的任務(wù)是診斷和療效評(píng)價(jià)以及介入治療；病理科的任務(wù)是組織及細(xì)胞病理，消化內(nèi)科的任務(wù)是肝功能維護(hù)。胰膽腫瘤MDT的組成科室和任務(wù)分別是：內(nèi)鏡科的任務(wù)是診斷和治療，檢驗(yàn)科的任務(wù)是實(shí)驗(yàn)室檢查，營(yíng)養(yǎng)科的任務(wù)是營(yíng)養(yǎng)支持治療，麻醉科的任務(wù)是手術(shù)麻醉和疼痛治療，病案隨訪的任務(wù)是隨診，基礎(chǔ)研究的任務(wù)是流行病及病因研究等。

胰膽腫瘤MDT診治模式之一是聯(lián)合門診。由具有胰膽腫瘤診治經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或以上資歷的醫(yī)師出診，主要任務(wù)是：對(duì)患者進(jìn)行登記、檢查、資料收集和建立檔案，對(duì)欠缺的資料進(jìn)一步完善并安排會(huì)診，將患者的病情和會(huì)診可達(dá)到的效果及時(shí)與患者和家屬溝通。實(shí)驗(yàn)室檢查包括癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原（CA199）、肝功能；影像學(xué)檢查包括腹部B超、CT/ MRI、磁共振胰膽管造影（MRCP），必要時(shí)還要加上經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取活檢（EUS-FNA）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC），以及PET-CT。

胰膽腫瘤MDT診治模式之二是多學(xué)科會(huì)診。由MDT門診接診醫(yī)師（或MDT聯(lián)絡(luò)員）負(fù)責(zé)安排組織，會(huì)診時(shí)間和地點(diǎn)相對(duì)固定，會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)為副高級(jí)以上。會(huì)診應(yīng)完成以下任務(wù)：明確診斷，根據(jù)共同約定的指南（如NCCN）、疾病分期（AJCC）制定治療計(jì)劃，規(guī)定治療計(jì)劃的完成科室和時(shí)間，階段性療效評(píng)估等。

胰膽腫瘤MDT完成情況的評(píng)估主要分4個(gè)方面：一是及時(shí)性。即患者臨床診斷為膽道腫瘤到進(jìn)入MDT的時(shí)間，MDT會(huì)診完成到開始治療的時(shí)間，隨診復(fù)查是否及時(shí)完成。二是連續(xù)性。即MDT內(nèi)包含的各項(xiàng)治療措施之間的間隔時(shí)間是否符合要求。三是完整性。即MDT所包含的所有治療方案是否全部完成，如未能全部完成，應(yīng)記錄治療終止于何種程度，以及終止治療的原因。四是序貫性。即所有治療是否按照正確的順序完成，有無(wú)違背治療原則的情況出現(xiàn)。

長(zhǎng)征醫(yī)院胰膽腫瘤MDT自2015年5月11日開始，每2周開展一次，已開展5次；外院專家講座4次，學(xué)術(shù)講座8次，討論病例64例。胰膽腫瘤MDT實(shí)施的初步效果如下：64例均為院前或入院未手術(shù)的患者；均通過(guò)MDT制訂了診療方案；18例改變了首診醫(yī)生或科室的診治意見；MDT意見均立即詳細(xì)告知患者；允許患方參加MDT旁聽，有32例患方參加了治療方式的選擇，患者的滿意度達(dá)到了100%。

經(jīng)過(guò)近半年的實(shí)踐后，我們對(duì)于開展MDT有了很多思考，比如MDT是否幾個(gè)科室組合看病？我們認(rèn)為，MDT的基礎(chǔ)是相關(guān)科室遵循共同的理念，以患者為中心，開展最適合的診療，謙恭合作，共同提高，話語(yǔ)權(quán)平等，不能以經(jīng)濟(jì)利益決定治療方案。再如是否所有的腫瘤患者都需要MDT？我們認(rèn)為，只有診治中有爭(zhēng)議，疑難患者才需要MDT 。□