芬太尼聯(lián)合布托菲諾超前鎮(zhèn)痛在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用

馮國良 尹小勇 郭小亮 李學(xué)倫 歐陽玉瓊廣東省佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528329

芬太尼聯(lián)合布托菲諾超前鎮(zhèn)痛在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用

馮國良 尹小勇 郭小亮 李學(xué)倫 歐陽玉瓊
廣東省佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528329

[摘要]目的 探討芬太尼聯(lián)合布托菲諾超前鎮(zhèn)痛在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院2009年8月～2013年8月行胃腸開腹手術(shù)的患者120例，隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組30例，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)、維持，各組分別在術(shù)畢前30min給藥進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，A組給予芬太尼0.2mg，B組給予布托菲諾5mg，C組給予芬太尼0.1mg+布托菲諾2mg，D組給予相等容積的生理鹽水。觀察并記錄患者蘇醒與拔管時間，Ramsay評分法行術(shù)畢清醒評估，采用VAS評分評價患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，記錄患者術(shù)后6、12及24h生命體征，比較各組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果 與D組比較，B組患者蘇醒時間（27.4±5.2）min與拔管時間（31.3±5.8） min均明顯延長；A、B、C組患者拔管時及拔管后10min Ramsay評分均明顯高于D組，B組患者出PACU時Ramsay評分高于D組；A、B、C三組患者各時點(diǎn)VAS評分均低于D組，術(shù)后6h MAP、HR均低于D組，術(shù)后12h MAP低于D組，A組患者術(shù)后6h SpO2明顯低于其余各組；A組有4例患者發(fā)生惡心嘔吐，4例患者發(fā)生呼吸抑制，6例患者發(fā)生皮膚瘙癢，B組有4例患者發(fā)生頭暈，6例患者發(fā)生嗜睡，明顯高于其余各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 芬太尼與布托菲諾聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛用于胃腸開腹手術(shù)患者，能夠提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不延長蘇醒及拔管時間，降低因單一鎮(zhèn)痛藥物使用所導(dǎo)致的圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，為該類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇提供新的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]芬太尼；布托菲諾；超前鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛不僅給患者造成身心的痛苦，而且不同程度地影響機(jī)體呼吸、循環(huán)、凝血、內(nèi)分泌及免疫等各個系統(tǒng)的功能，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。大量的研究證實(shí)，多模式鎮(zhèn)痛是一種術(shù)后鎮(zhèn)痛的合理而有效的方法[1-2]，從理論上講，這種模式是通過聯(lián)合應(yīng)用減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）疼痛信號傳導(dǎo)的阿片類藥，以及主要作用于外周神經(jīng)以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）而實(shí)現(xiàn)的[3]。然而，由于術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，而NSAIDs鎮(zhèn)痛作用較弱、與阿片類藥物協(xié)同作用不強(qiáng)，同時其不良反應(yīng)較多，臨床應(yīng)用頗為受限。芬太尼是μ阿片受體類激動藥，在臨床開腹手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，芬太尼劑量偏大后容易導(dǎo)致皮膚瘙癢，惡心嘔吐，更有呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響了其單獨(dú)作為術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用[4]。布托啡諾為嗎啡喃的衍生物，混合型阿片類受體激動劑，主要激動K受體，部分激動δ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體有弱的拮抗作用，具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，持續(xù)時間久，較少引起呼吸抑制，胃腸道不良反應(yīng)輕微和藥物依賴性發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[5]。但布托啡諾因其過度鎮(zhèn)靜、頭暈，可產(chǎn)生長時間的催眠作用等副作用限制了臨床的使用。有研究表明布托啡諾復(fù)合芬太尼較單純使用兩種藥物用于術(shù)后PCIA時，聯(lián)合用藥在提供了穩(wěn)定鎮(zhèn)痛效果的同時，不良反應(yīng)的發(fā)生率也較單獨(dú)用藥時降低[6]。因此，本研究擬采用超前鎮(zhèn)痛的方法，探討芬太尼聯(lián)合布托菲諾超前鎮(zhèn)痛在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院2009年8月～2013年8月擬擇期行胃腸手術(shù)的患者120例，年齡35～65歲，體重45～70kg，ASAⅠ～Ⅱ級。患者各器官功能正常，通過醫(yī)院倫理會審查及本人知情同意后進(jìn)行本研究。將容易惡心嘔吐、呼吸困難、痛感異常及腦血管疾病患者除外。將患者隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組30例，A組為芬太尼組，B組為布托菲諾組，C組為芬太尼+布托菲諾組，D組為生理鹽水空白對照組。A組年齡（54.6±7.4）歲，體重（68.8±7.2）kg，身高（165.3±9.4）cm；手術(shù)類型：直腸癌根治術(shù)10例，結(jié)腸癌根治術(shù)6例，胃癌根治術(shù)14例；手術(shù)時間（120.6±9.4）min。B組年齡（52.3±5.2）歲，體重（61.3±5.8）kg，身高（169.9±7.8）cm；手術(shù)類型：直腸癌根治術(shù)12例，結(jié)腸癌根治術(shù)8例，胃癌根治術(shù)10例；手術(shù)時間（127.5±7.3）min。C組年齡（57.9±6.6）歲，體重（65.8±7.5）kg，身高（160.7±8.2）cm；手術(shù)類型：直腸癌根治術(shù)14例，結(jié)腸癌根治術(shù)10例，胃癌根治術(shù)6例；手術(shù)時間（125.3±6.9）min。D組年齡（55.3±5.5）歲，體重（63.1±8.4）kg，身高（166.4±7.3）cm；手術(shù)類型：直腸癌根治術(shù)8例，結(jié)腸癌根治術(shù)12例，胃癌根治術(shù)10例；手術(shù)時間（120.4±7.1）min。四組患者的年齡、體重、身高、手術(shù)時間、手術(shù)種類等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～2。

1.2麻醉方法

術(shù)晨禁食、水，術(shù)前30min肌注安定注射液（天津金耀氨基酸有限公司，H12020957）10mg、阿托品注射液（江蘇漣水制藥有限公司，H32020166）0.5mg，入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立外周靜脈通道，面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定（魯南貝特制藥有限公司，H20080681）0.04mg/kg+丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030115）1.5mg/kg+芬太尼（常州四藥制藥有限公司，H20057054）3ug/kg+順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869）0.5mg/kg。麻醉維持：使用丙泊酚4～6mg/（kg·h）+異氟烷（山東科源制藥有限公司，H19990157）1%～2%+順阿曲庫銨0.5mg/（kg·h）。其中順阿曲庫銨和丙泊酚于手術(shù)結(jié)束前30min停用，異氟烷于手術(shù)結(jié)束前10min停用。在術(shù)畢前30min給藥進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，A組給予芬太尼0.2mg，B組給予布托菲諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20020454）5mg，C組給予芬太尼0.1mg+布托菲諾2mg，D組給予相等容積的生理鹽水。術(shù)畢待自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送術(shù)后復(fù)蘇室。

1.3觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄患者蘇醒與拔管時間；（2）于拔管時、拔管后10min、出PACU時點(diǎn)采用Ramsay評分法[6]行術(shù)畢清醒評估，Ⅰ級為清醒，煩躁不安；Ⅱ級為清醒，安靜合作；Ⅲ級為欲睡，僅對指令有反應(yīng)；Ⅳ級為入睡，對呼喚反應(yīng)敏捷；Ⅴ級為入睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍；Ⅵ級為嗜睡，難以喚醒，進(jìn)行相應(yīng)分級定為1～6分；（3）于拔管時、拔管后10min、出PACU時、術(shù)后6h、術(shù)后12h及術(shù)后24h采用VAS評分評價患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[7]，0分為無痛；≤3分有輕微的疼痛，可忍受為優(yōu)良；4～6分患者有疼痛，并影響睡眠，為基本滿意，7～10分為有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠，為差；（4）記錄患者術(shù)后6h、12h及24h生命體征；（5）比較各組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1四組蘇醒、拔管時間比較

四組蘇醒與拔管時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中B組的患者蘇醒時間及拔管時間均較其他組明顯延長。見表1。

表1　四組蘇醒與拔管時間比較（±s，min）

表1　四組蘇醒與拔管時間比較（±s，min）

組別　n　　蘇醒時間　　拔管時間A 30　12.6±7.4　14.9±7.2 B 30　27.4±5.2*　31.3±5.8*C 30　14.2±6.6　15.8±7.5 D 30　11.4±3.2　13.2±6.8 F 2.186　2.193 P ＜0.05　　＜0.05

2.2四組術(shù)后Ramsay評分比較

與D組比較，A、B、C組患者拔管時及拔管后10min Ramsay評分均明顯高于D組（t拔管時=2.112，2.241，2.106；t拔管后10min=2.101，2.268，2.124；P＜0.05）；B組患者出PACU時Ramsay評分高于D組（t=2.064，P＜0.05），且其各時點(diǎn)評分均高于A、C兩組（t拔管時=2.094，2.102；t拔管后10min=2.163，2.145；t出PACU=2.073，2.102，P＜0.05）。見表2。

表2　四組術(shù)后Ramsay評分比較（±s，分）

表2　四組術(shù)后Ramsay評分比較（±s，分）

注：與D組比較，aP＜0.05，與A組比較，bP＜0.05

組別　n　　拔管時　　拔管后10min　　出PACU時A　30　2.4±1.2a　2.6±1.6a　2.7±1.9 B　30　3.3±1.4ab　4.2±2.1ab　3.4±2.3abC　30　2.3±1.3a　2.8±1.7a　2.4±1.6 D　30　1.3±0.8　1.6±1.1　2.8±1.8

2.3四組術(shù)后VAS評分比較

與D組比較，A、B、C三組患者各時點(diǎn)VAS評分均低于D組（拔管時tA-D=2.226，tB-D=2.195，tC-D=2.215；拔管后10min tA-D=2.211，tB-D=2.212，tC-D=2.224；出PACU時tA-D=2.185，tB-D=2.194，tC-D=2.195；術(shù)后6h：tA-D=2.143，tB-D=2.162，tC-D=2.153；術(shù)后12h：術(shù)后12h：tA-D=2.152，tB-D=2.165，tC-D=2.151；術(shù)后24h： tA-D=2.163，tB-D=2.174，tC-D=2.183；P＜0.05），且A、B、C三組間各時點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　四組術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

表3　四組術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

注：與D組比較，*P＜0.05

組別　n　　拔管時　　拔管后10min　　出PACU時　　術(shù)后6h　　術(shù)后12h　　術(shù)后24h A　30　3.1±1.5*　2.7±1.6*　1.8±1.1*　1.8±0.8*　1.3±0.6*　1.3±0.4*B　30　3.4±1.7*　2.7±1.8*　1.7±1.2*　1.6±0.9*　1.2±0.4*　1.2±0.3*C　30　3.2±1.7*　2.6±1.6*　1.7±1.1*　1.7±1.1*　1.3±0.7*　1.1±0.5*D　30　5.3±2.4　4.8±2.1　3.6±2.0　3.2±1.9　2.8±1.2　2.9±1.0

2.4四組術(shù)后生命體征比較

與D組比較，A、B、C三組患者術(shù)后6h MAP、HR均低于D組（tD-A=2.105，tD-B=2.008，tD-C=2.154，tA-B=2.023，tA-C=2.186，tB-C=2.115，P＜0.05），術(shù)后12h MAP低于D組（t=2.117，t=2.093，t=3.158，P＜0.05）；A組患者術(shù)后6h SpO2明顯低于其余各組（t=2.318，t=2.025，t=2.012，P＜0.05）。見表4。

表4　四組術(shù)后生命體征比較（±s）

表4　四組術(shù)后生命體征比較（±s）

注：與D組比較，*P＜0.05

組別　MAP（mm Hg）　HR（bpm）　SpO2（%）6h　12h　24h　6h　12h　24h　6h　12h　24h A　93.4±10.8*　95.7±8.6*　92.2±8.1　82.3±7.3*　84.0±6.1　78.3±7.8　91.6±6.4*　96.1±5.7　97.6±7.9 B　92.8±11.3*　93.4±7.3*　91.8±9.3　80.4±8.7*　82.4±7.3　79.1±4.2　96.3±9.8　97.8±8.3　98.3±5.3 C　92.4±9.6*　94.7±9.2*　90.6±10.1　83.1±7.1*　81.6±8.1　80.7±7.3　95.8±8.9　97.9±9.4　99.5±9.9 D　101.6±12.1　103.6±9.7　93.5±8.4　92.8±9.2　87.7±6.2　80.4±7.1　97.5±7.9　98.5±7.3　97.1±9.6

2.5四組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A組有4例患者發(fā)生惡心嘔吐，4例患者發(fā)生呼吸抑制，6例患者發(fā)生皮膚瘙癢，均明顯高于其余各組（惡心嘔吐：x2A-B=3.816，x2A-C=4.068，x2A-D=3.816；呼吸抑制：x2=4.186，x2=4.186，x2=4.186；皮膚A-BA-CA-D瘙癢：x2=5.193，x2=3.861，x2=5.193；P＜0.05；A-BA-CA-DB組有4例患者發(fā)生頭暈，6例患者發(fā)生嗜睡，明顯高于其余各組（頭暈：x2=4.068，x2=3.816，x2B-AB-CB-D =4.068；嗜睡：x2=5.193，x2=3.861，x2=5.193；B-AB-CB-DP＜0.05）。見表5。

表5　四組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3　討論

手術(shù)疼痛可以分為兩個階段，初始階段由手術(shù)創(chuàng)傷直接引起，而繼發(fā)階段是由創(chuàng)傷所釋放的炎性介質(zhì)和神經(jīng)損傷產(chǎn)生異位沖動所引起[8]。手術(shù)創(chuàng)傷使脊髓傳導(dǎo)傷害性刺激的感覺傳遞發(fā)生改變，使脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)[9]，即中樞敏感化，繼而引起感覺范圍擴(kuò)大，疼痛過敏，持續(xù)時間延長。目前超前鎮(zhèn)痛是預(yù)防中樞敏感化的有效方法，包括預(yù)先局部神經(jīng)阻滯以防止傷害性沖動傳入和使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化兩種途徑。既往研究表明，阿片類鎮(zhèn)痛藥的超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用，能夠通過阻止誘發(fā)中樞神經(jīng)興奮的有害刺激或降低中樞神經(jīng)興奮性，進(jìn)而緩解或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[10]。有報(bào)道，與術(shù)中鎮(zhèn)痛不良的患者相比，在圍術(shù)期獲得良好鎮(zhèn)痛的患者其術(shù)后疼痛的程度明顯下降，且這種優(yōu)勢能夠持續(xù)至術(shù)后9.5周[11]。目前關(guān)于超前鎮(zhèn)痛使用何種鎮(zhèn)痛藥物、使用何種劑量及使用時機(jī)，由于影響因素較多，爭議較大。胃腸手術(shù)中因手術(shù)操作牽拉內(nèi)臟可引起腹肌緊張、惡心、嘔吐等反應(yīng)，在影響手術(shù)操作的同時，也帶來血流動力學(xué)改變及造成患者各種不適，良好的肌肉松弛為胃腸手術(shù)麻醉亟待解決的問題。

痛覺反射是由多種、多級神經(jīng)元、神經(jīng)遞質(zhì)參與，多種途徑傳導(dǎo)、多個階段傳導(dǎo)，并可導(dǎo)致疼痛中樞敏感化，處理不當(dāng)會引起術(shù)后長期慢性疼痛，因此圍術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛治療至關(guān)重要[12]。交叉配伍使用芬太尼及布托啡諾兩種藥物結(jié)合超前鎮(zhèn)痛理論進(jìn)行多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛，更能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)[13-15]。芬太尼為阿片受體激動劑，為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，藥理作用類似于嗎啡。動物實(shí)驗(yàn)顯示，芬太尼鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間為嗎啡的80倍，鎮(zhèn)痛作用迅速，靜脈注射后1min起效，4min達(dá)高峰，鎮(zhèn)痛效果可維持30min。布托啡諾為阿片受體部分激動劑，可通過激動K1受體，發(fā)揮阻斷作用，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的3.5～7倍，可用于緩解中度、重度疼痛。

本研究以胃腸開腹手術(shù)為研究對象，因開腹手術(shù)術(shù)程較長，創(chuàng)傷較大，對術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇要求更高。在本研究中，B組患者蘇醒時間（27.4±5.2）min與拔管時間（31.3±5.8）min均較對照組D組明顯延長（P＜0.05），A、C兩組與D組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示A、C、D三組麻醉后蘇醒效果優(yōu)于B組。B組術(shù)后各時點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯高于其余各組，頭暈及嗜睡的發(fā)生率也明顯增高，證明大劑量布托菲諾的使用，因其過度鎮(zhèn)靜、催眠等副作用，會增加患著的蘇醒時間與拔管時間。而單純用芬太尼超前鎮(zhèn)痛的A組患者雖然能夠達(dá)到滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛要求，但其術(shù)后6h血氧飽和度明顯低于其余各組，患者出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制及皮膚瘙癢等圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。通過芬太尼與布托菲諾的聯(lián)合運(yùn)用，由于降低了單一藥物的用量，在達(dá)到足夠術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時，有效避免了清醒、拔管時間的延長，降低了可能的圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，能夠成為胃腸開腹手術(shù)的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

綜上所述，通過芬太尼與布托菲諾聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛用于胃腸開腹手術(shù)患者，能夠提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不延長蘇醒及拔管時間，降低因單一鎮(zhèn)痛藥物使用所導(dǎo)致的圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，為該類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇提供新的依據(jù)。

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[中圖分類號]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]2095-0616（2015）23-139-05

[基金項(xiàng)目]廣東省佛山市順德區(qū)科研立項(xiàng)課題（2012104）。

收稿日期：（2015-07-31）

Application of preemptive analgesia of fentanyl combined with butorphanlo in gastrointestinal surgery

FENG Guoliang YIN Xiaoyong GUO Xiaoliang LI Xuelun OUYANG Yuqiong
Department of Anesthesiology,Shunde District Jun'an Hospital of Guangdong Province,Foshan 528329,China

[Abstract]Objective To explore the applicative effects of preemptive analgesia of fentanyl combined with butorphanlo in gastrointestinal surgery. Methods 120 patients undergoing gastrointestinal surgery in Foshan Shunde district Jun’an hospital from August 2009 to August 2013 were selected and they were randomly divided into group A,group B,group C and group D,with 15 in each.After routine anesthesia induction and maintenance,patients were given medicine for preemptive analgesia at 30 minutes before the end of operation.Group A was given 0.2mg fentanyl,group B was given 5mg butorphanlo,group C was given 0.1mg fentanyl combined with 2mg butorphanlo and group was given equal volume of normal saline.The awaking time and extubation time of patients were observed and recorded.Postoperative conscious assessment was evaluated by Ramsay score.Postoperative analgesia effect was evaluated by VAS scoring.In addition,vital signs of 6h,12h and 24h after operation of patients were recorded.Adverse reactions after operations of patients in these groups were compared. Results The awaking time and extubation time of group B were(27.4±5.2)min and (31.3±5.8)min respectively,significantly longer than those of the group D.Ramsay scores during extubation and 10min after extubation of patients in group A,B and C were all significantly higher than those in group D.And Ramsay score of patients in group B was higher than that in group D when they left PACU.VAS scores at different time of patients in group A,B and C were all lower than that in group D.MAP and HR of 6h after surgery of patients in group A,B and C were lower than that of group D and MAP of 12h after surgery of patients in group A,B and C were lower than that of group D.SpO2of 6h after surgery of patients in group A was significantly lower than that of other groups.In group A,there were 4 patients with vomiting,4 patients with respiratory depressions and 6 patients with skin itch. In group B, there were 4 patients with dizziness and 6 patients with sleepiness,which was significantly higher than other groups(P＜0.05). Conclusion Preemptive analgesia of fentanyl combined with butorphanlo in patients with gastrointestinal surgery can Provide better postoperative analgesia effect,nondecrease awaking and extubation time and reduce incidence of perioperative complications caused by usage of single analgesia medicine to provide new reference for choice of postoperative analgesia methods of such patients. [Key words] Fentanyl;Butorphanlo;Preemptive analgesia;Postoperative analgesia