早期高容量血液濾過治療感染性休克患者的臨床研究

林 峰 譚海濤 梁春華廣東省陽江市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)一區(qū)，廣東陽江 529500

早期高容量血液濾過治療感染性休克患者的臨床研究

林 峰 譚海濤 梁春華
廣東省陽江市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)一區(qū)，廣東陽江 529500

[摘要]目的 探討早期高容量血液濾過（HVHF）對(duì)感染性休克患者患者療效影響。 方法 回顧性分析2011 年1月～2014年12月我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）100例感染性休克患者的臨床資料。隨機(jī)分為兩組，每組50例，對(duì)照組采用容量復(fù)蘇，觀察組在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上行床旁高容量連續(xù)性靜一靜脈血液濾過，至少3d。觀察兩組患者治療前及治療后3d、7d進(jìn)行APACHE Ⅱ及SOFA評(píng)分；隨訪患者28d生存及死亡情況。 結(jié)果 兩組患者治療后1d無死亡病例；3d時(shí)，對(duì)照組死亡2例，觀察組死亡3例；7d時(shí)，對(duì)照組死亡7例，觀察組死亡4例。隨訪至28d，對(duì)照組死亡14例，觀察組死亡7例，觀察組28 d病死率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14%（7/50）比34.0%（14/50），x2=4.242，P＜0.05]。兩組治療前APACHEII評(píng)分和SOFA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者治療3d后和治療7d后APACHEII評(píng)分和SOFA評(píng)分均明顯低于對(duì)照組同期評(píng)分，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 HVHF可改善感染性休克患者預(yù)后，延長(zhǎng)IHVHF時(shí)間可以降低28d病死率。

[關(guān)鍵詞]高容量血液濾過；感染性休克；器官衰竭；生存率

嚴(yán)重感染和感染性休克是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中危重患者的主要死因，病死率達(dá)30%～50%[1]。全身性感染與過度的全身炎癥反應(yīng)、抗炎介質(zhì)的釋放相關(guān)，這些內(nèi)源性介質(zhì)可導(dǎo)致廣泛的血管內(nèi)皮損傷，通過作用于血管系統(tǒng)導(dǎo)致全身或局部循環(huán)障礙而造成器官功能損害[2]。2004年和2008年修訂版的嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南均提出要早期識(shí)別、及早給予有效的抗感染治療、病灶控制和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療等，其中腎臟替代治療（RRT）作為多器官功能支持的重要手段越來越被臨床醫(yī)師所重視，RRT的模式、劑量也是近年來臨床研究的熱點(diǎn)之一。有學(xué)者提出治療嚴(yán)重感染和感染性休克患者使用間歇性高容量血液濾過（IHVHF），即每日高容量血液濾過（HVHF）治療時(shí)間只持續(xù)8～12h，這種方式在保證患者有效治療的同時(shí)又能使患者有充足的休息時(shí)間，但臨床治療效果仍不確切[3]。本研究中采用回顧性臨床觀察隊(duì)列研究，目的在于觀察IHVHF模式及不同劑量對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克患者生存率的影響，及28d死亡的危險(xiǎn)因素。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）2011年1月至2014年12月確診為感染性休克并行容量復(fù)蘇患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；容量復(fù)蘇符合文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤晚期、終末臨終狀態(tài)、嚴(yán)重類風(fēng)濕及風(fēng)濕性疾病、心源性休克、梗阻性休克、免疫嚴(yán)重缺陷[如人類免疫缺陷病毒（HIV）感染]、妊娠期、白血病患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完整者、未能完成28d生存率隨訪者。其中男63例、女37例，年齡34～89歲；隨機(jī)分為兩組，每組50例，對(duì)照組采用容量復(fù)蘇，觀察組在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上行床旁高容量連續(xù)性靜一靜脈血液濾過。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者家屬的知情同意。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 給予液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗菌藥物治療及氧療（吸氧、呼吸機(jī)輔助呼吸）。難治性感染性休克患者6h達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)，即中心靜脈壓（CVP）8～12cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、左心室后負(fù)荷[平均動(dòng)脈壓（MAP）65～90mm Hg，1mm Hg=0.133kPa]、混合靜脈血氧飽和度＞0.70、尿量＞0.5mL/kg·h，參照2008國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南以及拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)集束化治療方案。

1.2.2觀察組 在容量復(fù)蘇的同時(shí)聯(lián)合床旁高容量連續(xù)性靜一靜脈血液濾過（HV-CVVH），至少3d。采用股靜脈留置導(dǎo)管，前置換方式80%，24h更換1次濾器。肝素抗凝，肝素首劑量15～25U/kg，開始每4h檢測(cè)1次凝血4項(xiàng)，使活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）保持在正常參考值的1.5～2.5倍，然后再以肝素5～15U/（kg·h）維持。置換液流量2500～4000mL/h（50～70mL/（kg·h），置換量＞60L/d，血流量150～200mL/min，超濾量根據(jù)患者病情調(diào)整。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

觀察兩組患者治療前及治療后3d、7d進(jìn)行APACHE Ⅱ及SOFA評(píng)分；隨訪患者28d生存及死亡情況。（1）APACHE Ⅱ評(píng)分：由急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，最后得分為三者之和。每項(xiàng)分值仍為0～4分，總分值0～60分。年齡分值0～6分，CPS 2～5分。APACHE的總分值為0～71分。分值越高病情越重。（2）SOFA評(píng)分：將器官功能失?；蛩ソ咴u(píng)價(jià)系統(tǒng)所包含的臟器數(shù)量限定為6個(gè)；每一個(gè)臟器的分值均為0分（正常）～4分（最差）；每天記錄1次最差值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者死亡情況比較

兩組患者治療后1d無死亡病例；3d時(shí)，對(duì)照組死亡2例，觀察組死亡3例；7d時(shí)，對(duì)照組死亡7例，觀察組死亡4例。隨訪至28d，對(duì)照組死亡14例，觀察組死亡7例，觀察組28d病死率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14%（7/50）比34.0% （14/50），x2=4.242，P＜0.05]。

2.2兩組治療前APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較

兩組治療前APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者治療3d后APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組（t=2.273、1.998，P＜0.05），觀察組患者治療7d 后APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（t=3.984，3.235，P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療前后病情嚴(yán)重程度變化比較（±s，分）

表1　兩組患者治療前后病情嚴(yán)重程度變化比較（±s，分）

注：APACHE Ⅱ?yàn)榧毙陨韺W(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，SOFA為序貫器官衰竭評(píng)分；與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05，#P＜0.05

組別　n　　時(shí)間　APACHE Ⅱ　SOFA對(duì)照組　50　　治療前　28.2±9.2　17.7±6.2治療后3d　22.3±8.5　15.7±4.9治療后7d　17.1±6.7　12.6±3.8觀察組　50　　治療前　27.4±8.8　17.5±5.7治療后3d　18.1±7.6*　13.5±3.3*治療后7d　 8.1±3.7#　7.5±3.2#

3　討論

近年文獻(xiàn)報(bào)道，HVHF可顯著改善嚴(yán)重感染和感染性休克患者短期內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、APACHE Ⅱ評(píng)分、多器官功能障礙綜合征（MODS）評(píng)分，減少血管活性藥物使用劑量等，其機(jī)制可能是HVHF對(duì)大中分子的溶質(zhì)清除效率要好于簡(jiǎn)單彌散或較小劑量的對(duì)流[6-9]。IHVHF可使患者有充分的休息時(shí)間，但是因其治療時(shí)間短，所以治療效果被質(zhì)疑[10]。本研究顯示，IHVHF治療后28d患者的實(shí)際病死率較預(yù)測(cè)病死率顯著下降，證明IHVHF可改善嚴(yán)重感染和感染性休克患者的預(yù)后，與持續(xù)高容量血液濾過（CHVHF）的相關(guān)研究結(jié)果一致。Ratanarat等研究證明每日行85mL/（kg·h）的脈沖式高容量血液濾過（PHVHF，6～8h）序貫35mL/kg·h連續(xù)性靜一靜脈血液濾過（CVVH，16～18h）可顯著降低患者在治療開始后6h及12h的血管活性藥物劑量（P＜0.05），顯著降低28d病死率（P＜0.05）。有關(guān)歐洲重癥監(jiān)護(hù)病房中HVHF治療的研究（IVOIRE研究）擬驗(yàn)證高劑量的血液濾過（70mL/kg·h）對(duì)伴有急性。腎功能不全的感染性休克患者的療效，是目前唯一多中心前瞻性大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究，但研究尚在進(jìn)行中[11]。結(jié)果證明，高劑量組可以降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者28d病死率。本研究結(jié)果還說明，IHVHF進(jìn)行的時(shí)間越長(zhǎng)就越有助于降低28d的死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以嚴(yán)重感染和感染性休克患者建議IHVHF采用高劑量及長(zhǎng)時(shí)間治療。單因素COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析顯示，既往合并有需要治療的心律失常的患者相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與這些患者大多存在較差的心臟基礎(chǔ)情況有關(guān)[12-14]；IHVHF前嚴(yán)重感染和感染性休克的嚴(yán)重程度（包括IHVHF前是否已經(jīng)有感染性休克、是否使用血管活性藥物和較高的APACHE Ⅱ評(píng)分等）也提示患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[15-16]；另外，患者從診斷為嚴(yán)重感染和感染性休克到開始IHVHF治療時(shí)間長(zhǎng)也可增嚴(yán)重感染和感染性休克患者早期已經(jīng)伴有低灌注[17-19]。

總之，IHVHF可有效改善嚴(yán)重感染和感染性休克患者的腎功能及預(yù)后，提高患者生存率，是嚴(yán)重感染和感染性休克患者有益的輔助治療措施之一；而且采用長(zhǎng)時(shí)間IHVHF治療可以降低28d死亡風(fēng)險(xiǎn)；診斷嚴(yán)重感染后盡早進(jìn)行IHVHF可能對(duì)患者有益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ARDS Definition Task Force.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

[2] 王海春.探究多器官功能障礙綜合征的本質(zhì)尋找簡(jiǎn)單診斷和高效的治療方法[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（3）：129-130.

[3] Nduka OO，Parrillo JE.The pathophysiology of septic shock[J].Crit Care Nurs Clin North Am.20ll，23（1）：4l-66.

[4] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et a1.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J].Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.

[5] 高戈，馮捕，常志剛，等.2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（8）：501-505.

[6] Joannes—Boyau O，Honor6 PM，Perez P，et a1.High—volume versus standard-volume haemofihration for septic shock patients with acute kidney injury （IVOIRE studv）：a muhicentre randomized controlledtrial[J]. IntensiveCareMed，2013，39（9）：1535-1546.

[7] 俞森洋.SIRS、sepsis、嚴(yán)重sepsis和MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].臨床肺科雜志，2009，14（1）：1-2.

[8] 吳彩軍，劉朝霞，劉禹賡，等.2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2008，22（1）：52-60.

[9] Abosaif NY，Tolba YA，Heap M，et a1.The outcome nf acute renal failure in the intensive care unit according to RIFLE：mudel application，sensitivity，and predictability[J]. Am J Kidney Dis，2005.46（8）：1038-1048.

[10] 夏斌，胡森.高容量血液濾過對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂和預(yù)后的影響[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16：147.

[11] Joannes Boyau O，Rapaport S，Bazin R，et a1.Impact of high volume hemofihration on hemodvnamic disturbance and outcnme during septic shock[J].ASAIO J，2004，50 （32）：102-109.

[12] Cole L，Bellomo R，Journois D，et a1.High—volume haemofihration in human septic shock[J].Intensive Care Med，2001，27（19）：978—986.

[13] 穆玉，任新生.血液凈化技術(shù)清除全身炎癥反應(yīng)綜合征細(xì)胞因子的進(jìn)展[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14 （16）：315-316.

[14] 王春亭，任宏生，蔣進(jìn)皎，等.高容量血液濾過并容量復(fù)蘇對(duì)膿毒性休克血乳酸及炎癥因子清除作用的研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，2l（7）：421-424.

[15] Morgera S，Haase M，Rockt Lischel J，el a1.Intermittent high-permeability hemofihration modulates inflammatory respnnse in septic palients with nmhiorgan failure[J]. Nephron Clin Pratt，2003，94（1）：e75-80.

[16] 黃陽，邢昌贏，儲(chǔ)臘萍，等.間歇性高容量血液濾過對(duì)老年膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征患者的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（13）：55-57.

[17] Hatanarat R，Brendolan A，Piccinni P，et a1.Pulse highvolume haemofihration for treatment of severe sepsis：effects on hemody-namics and survival[J].Crit Care，2005，9（14）：R294-302.

[18] Ratanarat R，Brendolan A，Ricci Z，et a1.Pulse highvolume hemofiltration in critically ill patients：a new approach for patients with septic shock[J].Semin Dial，2006，19（45）：69-74.

[19] Peng Z，Pat P，Han-Min W，et a1.Evaluation of the effects of pulse high-volume hemofihration in patients with severe sepsis：apreliminary study[J].Int J Anif Organs，2010，33（6）：505-511.

[中圖分類號(hào)]R459.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）23-186-04

收稿日期：（2015-07-24）

Clinical research on early high-volume hemofiltration in treatment of patients with septic shock

LIN Feng TAN Haitao LIANG Chunhua
First Intensive Care Unit,Yangjiang People's Hospital,Yangjiang 529500,China

[Abstract]Objective To explore the curative effect of effect of early high-volume hemofiltration(HVHF)in treatment of patients with septic shock. Methods Clinical data of 100 patients with septic shock in intensive care unit (ICU) of our hospital from January 2011 to December 2014 were retrospectively analyzed.They were randomly allocated to the control group and the observation group, with 50 in each.The control group was received volumetric resuscitation while the observation group was received bedside continuous high-volume veno-venous hemofiltration which lasted for at least 3 days. APACHE II score and SOFA score of 3 days and 7 days before and after treatment of patients in two groups were observed. Survival and death of 28 patients were followed up for 28 days. Results After 1 day of treatment,there was no death in two groups.After 3 days of treatment,there were 2 cases of death in the control group and 3 cases of death in the observation group.After 7 days of treatment,there were 7 cases of death in the control group and 4 cases of death in the observation group.After 28 days of treatment,there were 14 cases of death in the control group and 7 cases of death in the observation group.Mortality rate of 28 days of the observation group was significantly lower than that of the control group. The difference was statistically significant[14%(7/50) vs 34.0%(14/50)，x2=4.242，P＜0.05].Differences in APACHE Ⅱ score and SOFA score before treatment of two groups had no statistical significance (P＞0.05). APACHE II score and SOFA score of 3 days and 7 days after treatment in the observation group were significantly lower than those of the control group and the differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion HVHF can improve prognosis of patients with septic shock and prolonged IHVHF time can reduce the mortality rate of 28 days.

[Key words]High-volume hemofiltration;Septic shock;Organ failure;Survival rate