一期前后路聯合手術治療腰椎結核

王仲偉 梅偉 王慶德 郭潤棟

一期前后路聯合手術治療腰椎結核

王仲偉 梅偉 王慶德 郭潤棟

目的探討一期前后路聯合手術治療腰椎結核的療效及特點。方法34例符合手術指征的腰椎結核患者, 進行2周以上HRZE抗結核治療后均行一期后路固定前路病灶清除術, 術后繼續規范抗結核治療并隨訪1～2年, 觀察患者癥狀改善情況［疼痛視覺模擬評分(VAS評分)］、腰椎畸形矯正情況(cobb角)、神經功能改善情況(frankel分級)。結果34例患者術中出血量平均900 ml, 手術時間3～7 h, 平均手術時間4.2 h, 住院時間25～65 d, 平均住院時間35 d, 出院后均獲得隨訪, 時間1～2年, 術后末次隨訪X線均顯示骨性融合, VAS獲得改善, 26例患者Cobb角減小, 31例患者frankel分級獲得提高。結論對符合手術指征的患者, 在系統抗結核化療藥物治療基礎上, 一期后路固定前路病灶清除術可獲得良好的臨床效果, 是目前手術治療腰椎結核較為理想的方案。

腰椎結核；椎旁膿腫；前后路聯合手術

腰椎結核在脊柱結核中發病率最高, 患者一般患病時間長, 經濟負擔重, 身心壓力大, 重者常導致殘疾, 喪失勞動能力, 是一種危害性極大的疾病。對于伴有明顯死骨形成、椎旁膿腫的腰椎結核患者保守治療往往效果不佳, 需手術干預。本院2009年7月～2013年10月對34例符合手術指征的腰椎結核患者行一期后路固定前路病灶清除術, 效果良好, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009 年7月～2013 年10 月收治腰椎結核并手術患者34例, 手術指征為：①較大椎旁膿腫形成；②脊柱存在明顯不穩定；③嚴重或逐漸加重的神經受壓癥狀；④>40°的側、后凸畸形。其中男14例, 女20例, 年齡22～67歲,平均年齡49歲, 病程4～20個月, 平均病程11個月。術前均行2周以上HRZE抗結核治療, 待全身情況穩定后手術。

1.2 手術方法 全身麻醉生效后, 患者俯臥于手術臺上, 常規消毒鋪巾, 取腰背部后正中切口, 切開皮膚皮下, 剝離雙側骶棘肌, 撐開自動椎板拉鉤。分別在椎體兩側椎弓根鉆孔并置釘, 放置預彎螺棒及橫連, 于髂后取髂骨, 處理椎間關節及椎板, 應用髂骨植骨并取髂骨塊備用, 放置負壓引流管后縫合切口。側臥位, 常規消毒鋪巾, 取側腹部切口, 逐層顯露至腎后脂肪, 顯露腰大肌并切開, 處理節段血管, 顯露腰椎椎體側方, 刮除病灶及死骨, 減壓至后縱韌帶, 徹底清除后, 椎間植入合適自體髂骨, 固定牢靠, 放入雷米封注射液, 逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后遵循聯合、足量、長程的抗癆原則,應用HRZE四聯抗結核治療并積極營養支持, 術后2周佩帶支具下地活動。

1.4 療效評價 術后觀察患者癥狀改善情況(VAS評分)、腰椎畸形矯正情況(Cobb角)、神經功能改善情況(frankel分級)。

1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差 (±s)表示, 采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

34例患者術中出血量平均900 ml, 手術時間3～7 h, 平均手術時間4.2 h, 住院時間25～65 d, 平均住院時間35 d, 出院后均獲得隨訪, 時間1～2年, 術后末次隨訪X線均顯示骨性融合。術后改善情況均取末次隨訪結果。見表1。

表1 34例患者術前及術后改善情況比較 (±s)

表1 34例患者術前及術后改善情況比較 (±s)

注：Frankel分級, A～E對應1～5, 術后與術前比較, P<0.05

時間段 VAS(分) Cobb角(°) frankel分級術前 6.5±1.3 31.2±12.8 2.3±0.8末次隨訪 0.7±0.6 11.2±4.7 3.8±1.2

3 討論

3.1 腰椎為血運末梢, 骨質疏松, 承受壓力較大, 為結核細菌易侵蝕的部位, 侵蝕后分布于椎體及椎間, 流注形成椎旁膿腫, 但即使是前路手術, 對病灶的清除也是相對的, 化療藥物是治療疾病的基礎［1］, 規范化療應該貫穿結核治療的始終。相對徹底的病灶清除, 術后牢固固定, 是結核患者康復的必要條件［2］。

3.2 結核作為一種消耗性疾病, 術前及術后的營養支持亦極為重要；術者需熟悉腹部前路解剖, 因腹膜解剖特點, 長期混合感染者易形成瘢痕, 分離過程要注意防止腹膜破裂。對于存在較大畸形的患者, 有必要長節段固定以獲得較好的穩定性, 對波及2個椎體的結核可采用跨椎間隙長節段固定；作者主張患者臥床2周后再下地活動, 可降低術后相關并發癥的發生率。

3.3 一期后路固定前路病灶清除的優勢 對于手術方式的選擇, 還存在著單純前側入路、單純后側入路及前后聯合手術的爭議。一期后路固定前路病灶清除的優點如下：①術野清晰, 在清除膿腫及死骨方面可獲得較后路清除明顯的優勢；②腰椎后路固定并植骨融合可以獲得更佳的腰椎三維穩定性, 患者可較早下床活動；③可避免前路內固定物的排異反應、病灶擴散、內固定失敗等風險；④在矯正脊柱畸形并維持度數方面有明顯優勢；⑤L5因解剖原因只能采取此種術式；單純前路手術的方式, 往往獲得的穩定性較差, 且內固定易發生排異反應；單純后路手術, 往往減壓及清除膿腫困難,容易傷及腹膜, 對于需要截骨矯形的病例, 操作困難且風險大。對于結核的治療, 在安全的基礎上保證療效的最大化是最重要的目標。一期后路固定前路病灶清除術固然有2個切口, 術中需翻身、手術時間長、出血量較大等不足, 但在術后穩定性和膿腫清除率方面均得到最大化, 在患者身體條件允許及手術條件逐漸進步的情況下, 是目前治療腰椎結核較為理想的方案。

［1］Yang SF, Chen J.Thoracolumbar tuberculosis treatment by one stage of debridement and screw-rod system via aterior approach.Sichuan Medical Journal, 2008, 29(10):1349-1350.

［2］Jain AK, Jain S.Instrumented stabilization in spinal tuberculosis.Int Orthop, 2012, 36(2):285-292.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.027

2014-11-04］

450000 鄭州市婦科醫院