連續性腎臟替代治療在二甲雙胍相關乳酸酸中毒患者診治中的應用

石 巖，梁戰海，付 婧，杜葉平

（淮安市第二人民醫院急診科，江蘇223002）

連續性腎臟替代治療在二甲雙胍相關乳酸酸中毒患者診治中的應用

石 巖，梁戰海，付 婧，杜葉平

（淮安市第二人民醫院急診科，江蘇223002）

目的 探討連續性腎臟替代治療（CRRT）二甲雙胍相關乳酸酸中毒（MALA）的療效。方法 回顧性分析2013年2月至2014年4月該院ICU收治的12例MALA患者的臨床資料。12例患者入院后即行CRRT。結果 12例患者由于早期行CRRT治療，均及時糾正酸中毒，其中11例經治療后最終病愈出院。1例經CRRT治療后酸中毒得到糾正，但后因并發心肌梗死，家屬放棄治療自動出院，治療中未見明顯并發癥。患者行CRRT 24 h pH值、全血乳酸、血鉀、血糖、血二氧化碳結合力、血肌酐、血尿素氮較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 應用CRRT治療MALA可及時糾正酸中毒、改善患者預后，療效明顯。

腎替代療法； 二甲雙胍； 酸中毒，乳酸性； 腎透析

二甲雙胍是2型糖尿病的一線治療藥物[1]。二甲雙胍相關乳酸酸中毒（metformin-associated lactic acidosis，MALA）發病率較低，估計在服用二甲雙胍患者中為每年0.002%～0.009%，在整個ICU住院患者中約占1%[2]，病死率為30%～50%[2-3]。MALA病因尚不完全清楚。二甲雙胍增加了無氧代謝，抑制葡萄糖異生[4]，導致循環衰竭、組織灌注不足，并進一步加重乳酸鹽的堆積。MALA的治療措施主要是對癥支持治療，無特異性，部分方法尚存在爭議。近年來，國外有采用連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療MALA的報道[5-7]，而國內鮮有。本院近年應用CRRT成功治療12例MALA患者，現進行回顧性分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年2月至2014年4月本院ICU收治的MALA患者12例，其中男7例，女5例，平均年齡（61.2±9.7）歲。12例均為2型糖尿病患者，服用二甲雙胍8例，降糖靈（鹽酸苯乙雙胍）3例，不詳中成藥1例，病史7～15年。所有患者均有深大呼吸，皮膚潮紅，Glasgow評分為7～9分，急性生理與慢性健康評分（APHACHII評分）為（16.2±5.3）分；7例患者伴慢性腎功能不全。其中11例患者出現呼吸衰竭需要行氣管插管呼吸機輔助通氣。實驗室檢查：血乳酸大于5 mmol/L， pH＜7.35，陰離子間隙大于18 mmol/L，血糖升高不明顯，符合MALA診斷標準[2]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者予以常規內科綜合治療，包括吸氧、嚴重者氣管插管、呼吸機輔助呼吸、補液、抗感染、緩慢補堿、應用小劑量胰島素持續靜脈滴注、營養支持等治療，在此基礎上聯合應用CRRT。CRRT以股靜脈或頸內靜脈穿刺留置臨時導管建立血液通路，患者均采用旭化成雙重血漿置換操作規程（ACH-10）連續性血液凈化機治療，選用AEF-10 1.0 m2血濾器，選擇前稀釋法，血流量150～180 mL/min，置換液量2 000～3 000 mL/h，超濾量200～400 mL/h；治療每次8～24 h。置換液配方采用南京軍區總醫院處方，即每組0.9%氯化鈉3 000 mL+ 5%葡萄糖1 000 mL+25%硫酸鎂3.2 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL+10%氯化鉀（適量，根據電解質結果）裝入輸液袋中備用。每4小時復查血生化適時調整配方，并以12 h血生化結果決定是否繼續行CRRT，最長治療24h，之后改日間行CRRT，根據臨床情況做2～3次。所有患者均使用低分子肝素抗凝。

1.2.2 監測指標 自CRRT開始起隨時記錄患者搶救過程中血壓、脈搏、呼吸、神志改變等情況，每4小時收集患者實驗室指標包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血鉀（K+）、血糖（Glu）、血二氧化碳結合力（CO2CP）、全血乳酸（cLac）、血pH值（pH）的變化，記錄并發癥發生情況。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效分析 8例患者行CRRT 8 h，3例患者行CRRT 12 h后血壓、脈搏、呼吸平穩，神志轉清，最終搶救成功；1例患者行CRRT 6 h左右，復查血氣pH、血乳酸較治療前有明顯好轉，但透析過程中測得心肌酶譜升高，肌鈣蛋白Ⅰ定性弱陽性，心電圖示V1～V4導聯ST段明顯壓低，考慮并發急性心肌梗死，最終家屬放棄治療自動出院。

2.2 CRRT治療前后實驗室指標變化 患者行CRRT 24 h后PH、cLac、K+、Glu、CO2CP、SCr、BUN較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 CRRT治療前后實驗室指標變化（n=12，mmol/L）

2.3 并發癥發生情況 1例患者出現心肌酶譜升高，肌鈣蛋白Ⅰ弱陽性，心電圖示V1～V4導聯ST段明顯壓低，考慮并發急性心肌梗死可能，其余患者未發生明顯并發癥。

3 討 論

MALA是指在服用二甲雙胍，血乳酸濃度大于5mmol/L，pH＜7.35并排除其他乳酸中毒原因所致的乳酸酸中毒[8-9]。這是使用二甲雙胍過程中最常見的一種乳酸中毒形式[8]。MALA臨床表現主要為全身不適如乏力、氣促、胸悶、心悸、食欲下降等，以及嘔吐、神志改變、低血壓、循環衰竭等癥狀，實驗室檢查為嚴重酸中毒、K+升高、血乳酸水平明顯升高，血清二甲雙胍水平高于正常值。MALA病死率較高，有文獻稱接近50%[3，9]，Tébar等[2]報道ICU中MALA病死率也達30%。因此，認識MALA的危害，加強對MALA的防治，對降低其病死率有重要意義。

雙胍類降糖藥包括降糖靈和二甲雙胍，是常用的降糖藥物，其降糖機制是抑制線粒體內乳酸向葡萄糖的轉化，所以在應用中可導致體內乳酸水平提高。降糖靈因其易誘發乳酸酸中毒而在許多國家被停用，但二甲雙胍目前在我國則作為雙胍類的主要藥物而繼續使用[10]。因為二甲雙胍代謝較快且不改變腎小球濾過率和腎小管排泄率，如果肝腎功能正常，一般不易導致乳酸酸中毒，臨床出現雙胍類藥物相關性乳酸酸中毒主要與用藥劑量和患者同時存在多種危險因素有關，如合并有肝腎功能不全、酒精中毒、冠心病、心功能不全、妊娠等，其中腎功能不全較常見[6，8]。另外，國內不少患者偏好服用中藥偏方，推測其內可能含有雙胍類降糖藥，且含量不詳，也易導致乳酸酸中毒發生。在臨床上仍常見到MALA的情況，且病情重、搶救成功率低。因此，尋求一種迅速有效的治療方法來提高搶救成功率是臨床研究的目標。

以往對于乳酸酸中毒的治療措施主要是對癥支持治療，包括碳酸氫鈉糾正酸中毒、糾正電解質紊亂、機械通氣、血管活性藥物及治療低體溫、穩定血糖、積極治療并發癥等措施，但僅采用上述措施治療乳酸酸中毒一般難取得好的效果，預后差、病死率高，且在治療過程中常會產生矛盾，如使用碳酸氫鈉糾正酸中毒就存在爭議。有研究表明，對于組織缺氧引起的代謝性酸中毒，碳酸氫鈉會降低混合靜脈血的pH值，而不是升高pH值，由于CO2擴散至細胞內從而發生細胞內pH值降低，心肌收縮力減弱，進一步加重缺氧狀態和增加乳酸的生成，且可導致肺水腫、缺氧和昏迷而病死率升高[10-11]。這些不同的觀點就使得常規治療手段在治療乳酸酸中毒的過程中收到很多限制，難以取得好的療效。而本研究重點探討的則是在這些常規治療手段的基礎上，進行血液凈化治療，對治療效果進行評價。

血液凈化治療乳酸酸中毒主要包括連續性腎臟替代治療（CRRT）、血液透析濾過（HDF）、血液透析（HD）、腹膜透析等方法。血液凈化治療乳酸酸中毒的機制主要表現在能夠改善患者的內環境，清除體內眾多的炎癥介質，改善微循環，使組織缺氧狀態得到糾正，這一作用已被許多研究所證實[12]。在血液凈化的各種方法中，HDF、HD可在短時間內糾正酸中毒，但透析過程中過快補堿會造成CO2生成快，出現CO2潴留，肺換氣功能受影響，對患者的氧分壓和血氧飽和度影響較大。CRRT更接近生理模式，應用于MALA治療比HDF更有優越性。原因有以下幾點：（1）因為二甲雙胍分子量大缺少結合蛋白，CRRT有更高的血漿清除率[13]；（2）二甲雙胍大量滲入細胞內[14]，CRRT可以最長時間最大限度地將其清除，平均每小時清除率達到（2.4±0.9）%；（3）MALA患者大多數存在不同程度的循環衰竭。CRRT可以持續清除有害因素，盡可能保持患者內環境穩態，避免大量有害因素如血pH值變化、電解質紊亂的刺激，造成血流動力學不穩定[15]。本組12例患者經CRRT治療24 h后PH值及血乳酸水平等指標均較治療前改善，差異有統計學意義（P＜0.05），11例最終血乳酸水平、pH值恢復正常，生命體征穩定，病愈出院。1例因家屬放棄治療未獲最終成功，但經CRRT治療后酸中毒得到明顯改善。

綜上所述，MALA患者預后差，病死率高，目前臨床上尚缺乏較滿意的治療措施，所以對該病必須提高警惕，監測相關指標，以預防為主。對于MALA患者而言，盡早診斷并行CRRT治療是安全且行之有效的方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.027

B

1009-5519（2015）21-3280-03

2015-06-24）

石巖（1981-），男，江蘇泗陽人，主治醫師，主要從事急診工作；E-mail：jfmsy@163.com。

杜葉平（E-mail：duyeping55@yahoo.com.cn）。