韓國醫療保障發展中的社會歷史文化因素探析

劉春平

[摘要]韓國醫療保障的發展大致經歷了非政府主導下的民間分散醫療救助、國家主導下的分階段建立醫療保險和社會環境大變化下醫療保障制度整合三個階段，這期間都不同程度地受到韓國民族強烈的民族主體性、事大主義傾向、儒教文化、家族主義、政治社會意識等社會歷史文化因素的影響。這些因素既促進了韓國醫療保障制度的迅速發展，也造成了許多歷史遺留問題和現實困境：民族主體性為醫療保障的發展提供了群眾基礎，民眾的訴求推動了醫療保障政策的發展；受事大主義傾向的影響，韓國多借鑒國外的醫療保險制度，并注意與本國實際相結合；儒教文化使得韓國在發展醫療保障制度時采取了差等適用政策；家族主義使得醫療保險主體為在職的男性工作者，同時將醫療負擔寄托于家族或家庭，割裂了社會連帶性責任，造成韓國醫療保險脫保和不納保現象的發生；政治社會意識推動醫療保障政策實施的主體實現了由政府到民間的轉換，造成了多元訴求下醫療保障政策的多變性。我國在發展醫療保障的過程中應注意汲取韓國等國家的經驗教訓，少走彎路，借助文化因素推行相關政策。

[關鍵詞]醫療保障；事大主義；家族主義；連帶責任

[中圖分類號]G122；F842.6[文獻標志碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-3729.2015.01.016

醫療保障作為社會保障的一個重要內容，其核心在于通過社會共助原則解決個人力量無法解決的醫療問題，其在增進公民健康、推動國家經濟社會健康發展方面起著重要作用。醫療保障作為社會保障的一種制度安排，其建立和發展受到經濟發展水平、社會文明程度和政治制度安排等多方面因素的制約。目前，學界對醫療保障發展的研究大多將視角集中在經濟發展水平和政治制度安排等方面，以文化視角分析醫療保障發展的成果相對不足。從歷史發展的進程來看，韓國作為我國近鄰，相對完整地保存了自己獨特的文化傳統，其文化具有相對封閉性、完整性和歷史連貫性，分析韓國民族文化在醫療保障乃至社會保障過程中的影響，能夠為我國的醫療改革提供一些借鑒。基于此，本文擬在簡要分析韓國醫療保障發展歷程的基礎上，結合韓國文化特點，著重分析韓國文化對于醫療保障發展的影響。

一、韓國醫療保障制度發展歷程

韓國醫療保障制度的發展歷程與其經濟發展緊密相連，大致可分為非政府主導下的民間分散醫療救助、國家主導下的分階段建立醫療保險階段和社會環境大變化下的醫療保障制度整合三大階段，分別對應其經濟發展階段的恢復期、高速發展期和穩定調整期。任何一項社會政策的實施，都離不開經濟上的支持，并受政治制度、文化傳統等因素的影響。

1.非政府主導下的民間分散醫療救助階段

韓國政府在1948年建立之初就通過憲法規定保障公民的基本生存權和勞動者的勞動三權（團結權、團體交涉權和團體行動權），韓國憲法第19條規定“政府依法保障因老齡、疾病以及其他沒有勞動能力的人的基本生活”，但憲法規定的該項基本權利由于戰爭和經濟因素并沒有得到真正實施，有關醫療保障政策只是出現在學術層面，如大學教科書等，這種狀況一直持續到到1950年代前半期。1960年代前后韓國才出現有關醫療保障理論方面的探討。1959年秋，每周四由韓國保健社會部議政局主持召開的有關引進健康保險制度的研究會，被視為政府層面就醫療保障進行政策性咨詢的開端。由于當時韓國剛剛經歷戰后恢復的困難階段，受經濟力量不足的制約，韓國政府不僅無法滿足大多數公民的醫療需求，而且也沒有能力提出解決公民醫療問題的政策性構想，這種情況一直持續到1963年醫療保險法的頒布實施。韓國醫療保障的對象大多局限于特殊人群，如對戰爭難民、流浪者、災民等的醫療救助，以及一部分醫科大學學生舉行的農村醫療服務上。

2.國家主導下的分階段建立醫療保險階段

韓國醫療保險制度始于1963年，經歷了自愿保險和強制保險兩個階段。在自愿保險階段，由于缺乏加入保險制度的強制性，該階段基本處于發展的空白期。自1977年開始，雇傭500人以上的企業強制性加入醫療保險，醫療保險正式實施，其后強制加入的范圍逐漸擴大到300人、100人、16人、5人，以及全體公務員和公民（見表1[1]）。由此可見，韓國醫療保險制度的建立經歷了由局部人群逐漸擴大到全體公民、由分散的多頭管理走向保險對象集中管理的發展之路，到1989年全體公民都享受到了醫療保險的給付待遇。1963年醫療保險法頒布后的12年里，韓國分階段快速地完成了醫療保險全民覆蓋的目標。

該階段的醫療保險發展呈現出強烈的國家主導色彩，醫療保險制度的整體發展規劃由政府統一制定，并由國家行政力量來強制推行，排除了由于適用對象的不同步造成的各種干擾。但這一階段在保證了醫療保險制度順利實施的同時留下了許多歷史問題，如自由職業者的醫療保險待遇問題，過度保障大企業職員、公務員、公辦學校教職工的利益等。

3.社會環境大變化下的醫療保障制度整合階段

進入1990年代之后，韓國經濟進入調整階段，發展進入低速平穩階段，同時社會環境發生極大變化，社會民主運動蓬勃發展，勞動者的維權意識增強，呼吁公平均等醫療保障待遇的社會運動不斷涌現。在這種社會壓力之下，1997年12月韓國制定頒布了國民醫療保險法，并以此法為基礎，于1998年10月組建國民醫療保險管理公團，對既有的227個勞動組合保險和公務員、教職工團體醫療保險公團進行統一管理，實施統一的醫療保險制度。2000年1月1日，以1999年2月制定頒布的國民健康保險法為本，對公民健康保險管理運營體系實施了一體化管理。從2000年7月起，所有醫療保險組合的管理、運營都納入到國民健康保險管理公團，實現了醫療保險組合的再次整合。在管理和運營整合統一的基礎之上，依據2002年1月出臺的國民健康保險財政健全化特別法，韓國于2003年7月對健康保險

財政實行統一管理，健康保險制度最終實現了管理、運營、財政的高度整合，韓國醫療保障走入新的歷史階段。健康保險管理公團的設立，保障了韓國公民平等享有健康的權利，既存的“碎片化”“局部化”現象得到緩解。“韓國的醫療保障制度，在借鑒德國和加拿大等國家形式的社會保險體系的同時，還追求公平性和效率性，取得了豐富的成果，值得其他國家借鑒”[2]。韓國醫療保障制度之所以發展比較迅速，且成效較大，除得益于其經濟發展和政治安排之外，還與其本身特有的歷史文化傳統有著密不可分的關系。

二、韓國社會歷史文化特性

任何一個國家的社會保障制度的發展和完善，都與其經濟、政治、社會等要素緊密相連，但其歷史文化因素，特別是歷史文化傳統也在社會政策的制定和執行過程中發揮著重要作用。這可以通過瑞典的福利國家政策得以印證。瑞典實施的平等主義福利國家政策雖發源于1930年代的人口政策或所謂的“前凱恩斯政策”，但其背后則是以瑞典固有的平等主義文化傳統為基石的[3]。在已有的醫療保障發展研究中，存在著忽視或者完全不涉及文化因素的錯誤傾向。必須明確，文化因素在社會保障制度的發展過程中雖然不起決定性作用，但也決不能忽視其作用，這是因為一個社會的文化為我們提供了理解其社會保障問題的基礎。下面筆者將通過分析韓國的傳統文化民族主體性、事大主義傾向、儒教文化、家族主義、政治社會意識等，來考察其對韓國醫療保障制度的影響。

1.民族主體性

從地理位置來看，韓國位于歐亞大陸的東部半島，自古以來與我國存在割不斷的歷史聯系，儒教、佛教等宗教，以及濟困制度等都是通過中國或者從中國引入到韓國的。另外，韓國還與其南部的日本存在諸多交流。東亞秩序自漢朝形成并發展以來，以“朝貢”“冊封”為特征形成了以中國為中心和支配的體系，韓國自三國時代開始被納入該體系之內，這是中國周邊弱小國家為避免其被直接統治而采取的一種外交策略，也是直到19世紀維持亞洲和平的一種外交典范，被稱為 “等級安全機制”[4]。這種秩序是以不侵犯為前提而存在的一種東亞共存關系，一般僅指政治關系，并不會影響到經濟、文化及科技之間的交流。但中國的力量隨著時代的變化而增強或削弱，會間接對這種關系的穩定性產生沖擊，最重要的歷史事實是數千年間韓國并沒有被中國合并或者同化，一直作為民族國家生存下來，這得益于韓國民族所具有的強烈的主體性，即使在被日本完全吞并的時代，這種民族主體性仍然得以保持。韓民族所具有的對外部勢力進行抵抗和斗爭的強烈意識，使其在面對壓迫或不公平對待時很容易產生萬眾一心的意識和行動。

2.事大主義傾向

在強烈的民族主體性引導之下，民眾很容易對別的民族理解不深從而產生排斥性，歷史上的典型表現就是當時的朝鮮過度崇拜明朝及華夏民族，而對其他國家（王朝）和民族則采取了蔑視的態度，在朝鮮的《經國大典》里就明確記錄“事大（明朝）”的條款。明朝滅亡之后，韓民族看不起曾經作為“蠻夷”的滿族建立的清朝，反清運動一直持續，更將自己稱為“小中華”，因為作為“中華正宗”的明朝已經滅亡，而滿族又為蠻夷之族，所以朝鮮就理應成為“中華傳統”的主體，之后在中（清政府）、日、俄之間搖擺，1945年解放后直到現在，又一直在“事大”美國。

事大主義思考方式意味著自主思考和活動的缺乏，明顯的表現就是20世紀初韓國的路邊樹木全部是七葉樹，"路邊樹木？七葉樹啊！"的思維幾乎占據全部韓國人的頭腦，當社會成員缺乏自主性時，就很容易被動員起來投入到一種事情之中。

3.儒教文化

韓國自古以來就深受來自中國的各種宗教的影響。在中國三國時代和朝鮮半島的高麗時代，佛教對韓國的影響尤其強，將佛教定為國教；朝鮮建國之后壓制佛教，將儒教作為國教，這種政策持續了數百年，韓國現在仍自稱為“儒教之國”，但這種“儒教”與孔孟的教導和思想并不一致，后發展成為統治階級的倫理規范，成為對公民行使絕對支配權的工具，對百姓的日常生活并沒有什么幫助。朝鮮時代統治階層的文化和百姓的文化是完全分離的，是將統治進行合理化、組織化的文化，強調"身份社會"，我們所熟知的“三綱五常”是其典型代表，崇奉身份差異，社會政策的制定和執行視身份而定。

4.家族主義

家族主義與儒家文化緊密相連，主張對于家族的關愛壓倒其他欲望和行動，把家族利益作為行動的主導[5]。家族主義強調所有問題都要在家族內部、家庭內部解決，不重視家族外社會成員之間的互濟作用。例如，韓國過重的家庭教育費用就表明，父母將年老后的生活負擔過多寄托于子女的成功上，這是韓國家族主義在精神意識方面的遺留物。家族主義還強調對老年人、上級和公職人員的一種“善待”，整個社會對于老年人、上級和公職人員存在一種天生的敬畏，認為他們“勞苦功高”，這造成社會政策在一定程度上對其有所傾斜。

5.政治社會意識

中央集權制度在韓國歷史悠久，特別是在朝鮮時代，封建中央集權達到頂峰，但朝鮮王朝是一個“國弱官強”的社會，與國王相比，其下的兩班階級（古朝鮮的世族階級）的權力更大，大力壓制反對社會不合理舊秩序的反抗運動。而當這種中央集權制度崩潰之后，長期受到壓抑的反抗意識便會集中爆發，推動統治階級做出更有利于自身的決定。韓國的中央集權制度一直持續到1990年代后期，民主化之后民眾受到壓制的反抗意識得以大規模發泄，社會民主運動不斷發生。但經歷了長期集權統治的民眾，對于什么是真正的民主缺乏理解，將民主簡單理解為罷工、罷課、集會、示威等活動，在野黨無條件反對執政黨，民眾無條件反對政府，其民主運動是不成熟的。相對于西方成熟的民主體系，韓國不成熟的民主運動往往會造成不好的結果，成為阻礙社會政策得以順利推行的因素之一。

三、韓國醫療保障發展中的文化因素

韓國醫療保障的發展不僅與經濟發展存在密切關系，還深受其歷史文化的影響。韓國傳統歷史文化在醫療保障發展中的作用，主要體現在以下幾個方面。

其一，民族主體性為醫療保障的發展提供了群眾基礎，民眾的訴求推動了醫療保障政策的發展。從1980年代后期開始，為了爭取更大的醫療福利而設立的各種協會、公會、行會等大幅增加，集體訴求有助于打破既得利益階層的阻力，為政府提供制定和推行政策的必要支持。醫、藥分離政策的實施就體現了這一點。醫、藥分離政策由于觸及到醫生的利益而受到相當大的抵制，而政府之所以能強有力地推行該政策，正是基于該政策代表了范圍最廣的老百姓的利益。1984年，韓國各種勞動組合（工會）的數量為2 365個，到1988年增加到6 142個，有關醫療保險的訴求不斷涌現，這些訴求直接推動了韓國醫療保險制度受惠人群的擴大和待遇的提高。[6]從表1中可以看出，韓國醫療保險到1989年基本實現了覆蓋全體公民的目標，包括之前未被納入醫療保險制度的中小企業員工與農漁民等。

其二，受事大主義傾向影響，韓國較多借鑒國外的醫療保險制度，并注意與本國實際相結合。韓國事大主義傾向表現在社會保障方面就是將福利問題和解決方案寄予大國，但由于社會制度有自身的生存土壤，外國的制度和解決方案難以在韓國扎根，會造成一系列的不適應癥。美國學者Mintrom指出，政策制定者為學者或者專家時，政策實施的速度比政策制定者為官員時還要快[7]，而韓國的社會保障制度大多是由學者及專家推動的。1990年代之后，包括醫療保障制度在內的韓國社會福利制度取得快速發展與此相關，這種現象表明韓國對于自身歷史文化傳統中保留的許多有關社會福利制度及思想關心不足，沉溺于先進國家有關社會福利的文獻研究，機械引用照搬，忽視了國內相關研究。

在韓國醫療保障政策的制定中，學術界起到重要的推動作用，而韓國國內研究醫療保障政策的學者和專家多出身于國外或有國外生活學習經歷，如著名的醫保專家金泰誠、俞光浩等都是從國外畢業后回國在高等學校任教，同時又擔任政府咨詢委員。韓國最初實施的醫療保障政策，基本都是參考先進國家或地區如德國、日本、中國臺灣地區等的經驗，博取眾長而集于一身。而韓國對醫療保障制度進行的調整整合，較好地解決了國外各項先進醫療制度的本土化問題，比如1990年代末進行的醫療保險適用對象的整合，以及財政和管理機關的整合等。

其三，儒教文化使得韓國在發展醫療保障制度時采取了差等適用政策。儒教文化意識從某種意義上來說是反對人人平等的“反福利文化”[8]，其帶來的影響大致有以下三個方面。一是官尊民卑論調。受這種論調影響，社會保障或者醫療保障首先考慮對公職人員的優待，醫療保障的首要適用對象為公務員和公立院校教職工。二是男尊女卑文化。儒教原本強調的是“男女有別”，而不是“男女差別”，但無論是在中國還是在韓國，實際表現出來的都是男女之間巨大的差別。體現在醫療保障方面，就是實施初期男性加入醫療保障后，家庭中的女性成員從屬于男性的醫保待遇，剝奪了女性加入醫療保障的權利，這當然與男尊女卑文化下的女性就業率較低有一定的關系。三是地區差別問題。與中國相比，韓國地區差別更大，這種差別不僅僅指經濟發展方面的差異，更是指在這種差別文化之下，高級官員大多出自同一地區，即所謂的“地緣關系”“學緣關系”，以及重點發展京畿地區而忽視地方。在醫療保障方面，就是優先發展城市特別是大城市，而后逐漸擴大到較小城市及農村地區，這也成為導致醫療保障資源配置不均的文化性因素之一。

與我國臺灣地區將普通勞工人員作為醫療保險優先適用對象不同，韓國在制定和實施醫療保險政策之初，把公務員作為首先適用對象，籠絡了政府公務人員，這是韓國官尊民卑思想意識的體現。同時，將公務員、公立學校教職員、私立學校教職員、大企業和小企業員工、無業人士和農漁民等群體先后于不同時期納入醫療保險的范圍之內，還視不同的群體設立不同的保險組合，實施不同的醫療保險待遇，使得差別化問題在醫療保障領域表現得更為明顯，成為之后韓國醫療保險改革“碎片化”“局部化”的淵源。

其四，家族主義對于社會保障或醫療保障來說既有促進作用又有阻礙作用。就促進作用來說，實施醫療保障時必須考慮被保險人的家庭撫養問題，即家庭主婦和兒童的醫療保障問題，這會促使醫療保障政策制定者出臺較好的醫療保障待遇政策；而就阻礙作用來說，家族主義阻礙了社會連帶性的發展，從而抑制了醫療保障的多樣性發展。因為家族主義強調所有問題都要在家族內部、家庭內部解決，不重視家族外社會成員之間的互濟作用，這與醫療保障強調的互濟性理念相沖突。家族主義使得醫療保險主體為在職的男性工作者，造成男性的家庭負擔過大，同時將醫療負擔寄托于家族或家庭，割裂了社會連帶性責任，造成韓國醫療保險脫保和不納保現象的發生。據統計，2001年脫保和不納保的韓國家庭為1 613戶，而2009年達到2 023戶[9]，其中大多是家庭收入較高、繳納保險費較多、可以為醫療保險連帶性做出較大貢獻的家庭。

其五，政治社會意識推動醫療保障政策實施的主體實現了由政府到民間的轉換，這種轉變造成多元訴求下醫療保障政策的多變性。在中央集權制度之下，社會福利政策是否實施，主要依據于統治官僚是否感到有必要加強對百姓的統治。金一哲[10]曾指出，韓國社會是受政治權力影響非常大的“政治社會”，政治權力的變動對一般公民產生的影響要遠遠高于先進國家。受這種政治社會意識影響，公民會將過多的醫療保障目標的實現寄托于統治者，而當這種目標無法得以實現時，又會通過自發的政治性運動來實現，比如罷工。

在1990年代韓國實現民主化之前，醫療保障制度雖然存在群體間不公平問題，但醫療保障制度的總體目標在政府的強力推動下得到了順利實施，為韓國后來醫療保障制度發展奠定了基礎，在民主化之后，韓國公民更積極地參與到政治生活當中，對自己醫療訴求的渠道和方式愈加重視，而政府不再是強有力的集權政府，醫療訴求的多元性和政府主導力量的弱化，造成醫療保障政策的不穩定性增加，全民性醫療共識成為政府追求的艱難目標。

四、結語

文化是一個國家和民族歷經久遠形成的社會群體間的共性要素，它對醫療保障政策的制定和實施會產生促進或阻礙作用，是政策制定者在制定和實施相關政策時不可忽視的因素。韓國傳統歷史文化在促使韓國醫療保障制度迅速發展的同時，也造成了許多歷史遺留問題和現實困境，是導致韓國當今政府制定的政策難以順利推行的一大因素。我國在發展醫療保障的過程中，應在促進民眾共識方面作出積極努力，增強民眾的互濟意識，培養良好的社會協同氛圍，以群眾性的支持來推進醫療改革，堅持政府主導之下的醫療保障制度改革，同時注重吸收國外經驗教訓，少走彎路，借助文化因素推動中國特色醫療保障制度的建設。

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