克羅恩病，毀滅幸福感的折磨

水波明

《科學生活》：克羅恩病是一種罕見的疾病，它的發病原因至今不明。據現今的科學研究，它和哪些因素有關呢？我們所知的多發人群有怎樣的特征？

劉主任：克羅恩病原來在歐洲和北美比較高發，在中國以及亞太地區的確不大常見，現在該地區發病率有上升，但是整體來說，相對于胃潰瘍、糜爛性胃炎，克羅恩病的發病率還是低的。到目前為止，克羅恩病還是一個比較復雜的、發病原因不明的疾病，主要癥狀是在整個胃腸道都可以發生較深潰瘍，潰瘍之間黏膜正常，以小腸病變為多見，影響消化、吸收功能，腹痛、大便稀薄、黏液膿血便、發熱、消瘦、營養不良，有時會發生穿孔、瘺管、梗阻等并發癥;并發癥隨病程逐漸升高，嚴重影響患者的生活質量。因病變主要在小腸，小腸是人體營養吸收的重要場所，所以患者會表現為營養不良、貧血、低蛋白，且不能正常進食。隨著患病時間的增加，患者營養狀況會越來越差，并發癥也會越來越多。所以，克羅恩病雖然不是腫瘤，卻也非常棘手。有些患者因為治療不及時，或者不到位，或者依從性差，都會影響到療效和預后。

目前來說，克羅恩病與四大因素有關系。一是遺傳背景，二是免疫功能紊亂，三是腸道細菌不平衡，四是腸道的炎癥。遺傳背景也就是說這個家庭或者說家族，容易出現克羅恩病，有易感因素，與性別無關。但克羅恩病又不是由特定細菌引起的炎癥，如果是由特定細菌引起的，如傷寒、菌痢、腸結核等，都已有相關藥物、抗生素治療，而克羅恩病是非特異性的炎癥，多重因素綜合導致，所以治療也比較麻煩。急性期發燒、潰瘍很嚴重，可能需要激素及隨后的生物制劑治療;生物制劑價格昂貴，但效果比較好，現在主張早期使用這個藥物，它對后期并發癥的控制、減少致殘率（小腸一般正常長5～6米，低于50厘米的話，小腸就不能達到吸收的功能，營養物質、微量元素都會缺乏。由于小腸反復潰瘍、瘺管、梗阻等因素，或并發癥需要手術，導致小腸有效長度越來越短，小腸吸收面積減少，引起營養不良，那么致殘率也就會升高）有一定的幫助。

現在甚至發現1～2個月的嬰兒也會出現克羅恩病，兒童也有不少病例發生，年齡較大的人群初發克羅恩病的情況較少，一般高發年齡段在20～40歲。

克羅恩病會引起反復的炎癥、潰瘍、纖維性狹窄，只能進食流質，可以將配制好的營養均衡的液體用插管勻速緩慢滴入，對胃腸的營養、腸道的免疫、黏膜的修復都有益處。

《科學生活》：若是在網上輸入“克羅恩病”的話，不難發現，最多的患者提問是“罹患克羅恩病還能活多久”。克羅恩病是一個高致死率的疾病嗎？是一種同癌癥一樣會導致死亡的疾病嗎？

劉主任：其實，克羅恩病的致死原因大多是反復梗阻，小腸越來越短，或是梗阻無法進食，或是小腸炎癥范圍比較廣，即使進食也無法吸收，最后，患者的血紅素、白蛋白都遠遠低于常人，患者極度營養不良、貧血，免疫力低下，并發結核、肺炎等其他疾病，任何一種情況嚴重的話都可能會致死。

雖然克羅恩病不是腫瘤，但是患了克羅恩病也有一定的生命危險。有些克羅恩病患者有時候會出現各種瘺管，如有些患者會出現尿路感染，檢查發現是腸道和膀胱通了，這時就要先控制炎癥、做深靜脈營養3個月到半年，等炎癥得到了控制再將瘺管開刀切除，然后縫合。

這些情況會反復出現，病情的進展雖比較緩慢，但反反復復。好在克羅恩病有一定的治療方法，比如小腸梗阻不能進食，我們可以采取深靜脈營養的方式，可以用激素、生物制劑緩解疾病，用生物制劑和免疫調節劑維持緩解等。如患者依從性好，積極配合治療，病情會得到不同程度的緩解和控制，生存時間幾年和幾十年不等。而不是像惡性腫瘤，治療不及時或廣泛轉移，生命只有1～2年甚至短短幾個月。但克羅恩病患者的生活質量會比較差，會發生很多次腸梗阻，誘發瘺管;需進食很柔軟的東西，甚至不能進食，偶爾食用略有油膩、辛辣的食物都會引起腹痛;生活也不能太緊張，緩解期可作一些輕松的工作，以休息為主。

緩慢發展就是指克羅恩病的潰瘍累積面積越來越大，累積愈來愈多，然后在發作期會出現梗阻，就是腸子不通，拍及腹部會出現“氣液平”，肚子會鼓起來，按下去肚子會發出“咕咕”的聲音，明顯感受到這是一個氣塊，會痛;有些腸梗阻是大便通而不暢，需要用胃管引流胃與小腸上段的液體，減小狹小部分的壓力，以幫助其愈合。

《科學生活》：克羅恩病的好發部位和癥狀有哪些？最典型的表現是什么？

劉主任：整個胃腸道都可以出現克羅恩病，而小腸最為好發。克羅恩病最常見的就是出現潰瘍、瘺管、腸梗阻等。隨著病程延長，5～10年后，若沒有好好控制，潰瘍和周圍的臟器產生瘺管，如膀胱、陰道等，腸子里的糞便就會通過這些器官排出，且導致其他器官炎癥，這也就是為什么說克羅恩病患者生活質量比較差的原因。甚至有些患者小腸和髂腰肌產生瘺管，出現了髂腰肌的膿腫，患者出現發熱、抵抗力下降、疼痛，需穿刺引流。不過即使是最好的生物制劑藥物，控制率也僅僅只有60%，對于克羅恩病患者的手術也是相當困難的，因為瘺管周圍都是不健康的組織，縫合后容易出現水腫，不易愈合;隨著病程增加，并發癥會逐漸增多，間隔期也會越來越短。

《科學生活》：克羅恩病患者首次就診的主訴癥狀是什么？是否容易和其他疾病混淆？

劉主任：克羅恩病主要累及小腸，所以患者主訴腹痛的情況比較多，甚至可以摸到腹部包塊，這是糾結在一起的腸子。還會有消瘦，2～3個月消瘦10千克。這和一些腫瘤很相似，但檢查下來并不是腫瘤，經胃腸鏡、小腸鏡、小腸CT照影就可以發現是小腸的問題。

也有些患者是因為并發癥前來就診的，比如患者突然腹痛嚴重，檢查下來是腸梗阻，開刀的時候外科醫生發現其小腸粗細不均，累及多個腸段，當中有狹窄，切下部分組織做病理，發現肉芽腫。這就是克羅恩病的典型病理表現，這才確診為克羅恩病，然后再進行內科治療。

《科學生活》：做哪些檢查可以確診克羅恩病？

劉主任：因為克羅恩病主要是小腸潰瘍多見，所以一般檢查主要針對小腸。做胃鏡檢查，可以做到十二指腸，也就是小腸上端的20～30厘米。腸鏡如果做得較好，患者較為配合，可以檢查大腸及回腸末端20～30厘米。當中整個一段小腸5～7米，以前檢查手段是比較少的，雖然膠囊內鏡可以檢查，但懷疑患者是克羅恩病，那么，小腸可能會有狹窄，膠囊可能會滯留在小腸中。當然滯留有利有弊，膠囊內鏡可以在滯留的地方不斷地拍照，以便看清狹窄的情況，此處手術切入可以發現是克羅恩病病變部位。還有就是做小腸CT，或者是小腸磁共振，看看狹窄腸道的病變或者是局部腸壁增厚等情況，看看不太舒服的位置在哪里，在空腸（小腸起始部位），還是回腸（小腸末端的部位）。空腸是一到三組，回腸是四到六組，根據膠囊內鏡、CT或MRI小腸成像情況考慮靠近哪一段，再來做小腸鏡。靠近小腸上端，做經口的小腸鏡，靠近下端，做經肛的小腸鏡。小腸鏡可以操控，如發現問題可以停下來仔細觀察并行活檢。

《科學生活》：治療克羅恩病有哪些有效方法？克羅恩病一旦引起并發癥又該怎么辦呢？

劉主任：從藥物來看，目前克羅恩病的治療藥物有激素、5-ASA、免疫調節劑（硫唑嘌呤、MTX）、生物制劑（類克、阿達木單抗等）。

根據病情及病變范圍、是否合并并發癥決定用藥，現在主張TOP-DOWN即好的藥物要用在早期，可以比較快速控制病情，后期并發癥也會比較少， 生活質量較高。當然也有一些指征，第一是年齡比較小的患者，低于40歲的;第二是有肛瘺（肛門旁邊有瘺口）、梗阻、內瘺等并發癥的患者。這些情況主張首選生物制劑如類克，用類克與免疫調節劑之前要排除潛在的感染：檢查乙肝2對半，看是否有乙肝方面的感染;是否有結核的感染。因為這些并不活動的病毒或是結核如果不用免疫調節劑或是類克的話，可能這一輩子都不會發病，但用了這類藥物就有潛在發病的可能，有病毒或細菌再激活的可能，所以我們要用相應的藥。如果有兩對半陽性，即使病毒沒有復制，我們也需要用抗病毒的藥物—拉米夫定。體內沒有結核病灶，但是檢查陽性的話，那用藥就要慎重，或者是先用抗結核藥一段時間以后再視情況用藥。

其他的藥都是比較經典的。一些患者潰瘍很嚴重，排除了感染、黏液膿血高燒，可先用激素沖擊療法，靜脈激素控制便血、高熱的情況及深靜脈營養，緩慢減藥，45～60天內將激素減掉。激素可以緩解病情，但激素對維持病情緩解沒有效果，故需用硫唑嘌呤、類克維持緩解病情。5-ASA對小腸的克羅恩病效果并不是最好，而對結腸的克羅恩病有一定的效果，有灌腸和口服兩種，接近直腸的可用灌腸，有效劑量3～4克/天。而具體這些藥物的使用、用量還是要因人而異，具體情況具體分析。

營養對克羅恩病患者而言也是非常重要的。如果小腸病變比較嚴重，我們會給患者吃一些營養制劑，如安素、能全力、百普力等蛋白質、碳水化合物、脂肪及微量元素等都是搭配合理的。一方面對腸道潰瘍的修復有好處，黏膜屏障不完整的話，也會加重克羅恩病的發展;另一方面這些食物沒有刺激，對病情的控制也有好處。

《科學生活》：由于是消化道疾病，得了克羅恩病應該怎樣選擇飲食呢？生活中有哪些注意點？

劉主任：克羅恩病現在也需要多學科合作，哪些醫生呢？內科醫生、外科醫生、病理科醫生、影像科醫生、營養科醫生。針對患者的病情選擇治療方法，通過臨床指標和影像學分析確定患者當前的情況是活動期還是靜止期。在營養方面，營養師給出建議，總熱量、營養配比、微量元素等，營養攝入方式經胃腸道或靜脈入路，從胃腸道進入的話營養品如何選擇，怎樣才能每天保證能量又不使病情發展等。

緩解期可攝入半流質，但也要非常當心，加新的食品要少量、一種一種慢慢加，比如加一類得病后沒有食用過的河魚，從少量開始，逐漸增加，一周后，沒有問題，且對病情沒有影響，才能再加第二種食物。調料也是越簡單越好，因為克羅恩病發病因素不明，調味品鹽就可以了，芥末、醬油等最好不要食用。吃自己做的新鮮流質食物最佳，超市買的一些流質食品多半含有一些食品添加劑或防腐劑，盡量避免。新鮮瓜果蔬菜可以打成泥，但不要太硬，要軟一些的，對胃腸道刺激小一點的，可以適當吃一些。急性活動期的患者需要禁食，要通過胃腸外來攝取營養，如深靜脈穿刺營養配比要合理，否則不利于腸道黏膜修復和患者體力恢復。