耳內鏡下鼓膜修補術在早期外傷性鼓膜穿孔患者中應用

胡俊　陳天賓　蔣曉平

[摘 要] 目的：比較耳內鏡下鼓膜修補術與自然愈合方式在外傷性鼓膜穿孔患者中療效。方法：選擇2010年1月至2014年3月入住我院耳鼻喉科的外傷性鼓膜穿孔患者107例為研究對象，按數字列表法將其隨機分為觀察組和對照組。觀察組（n=54）采取耳內鏡下鼓膜修補術，對照組（n=53）采取對癥處理自然愈合，治療后3個月未愈者行修補手術。隨訪4～8個月，對兩種處理方式療效作對比分析。結果：治療后1個月時，觀察組治愈率為90.74%（49/54），明顯高于對照組54.72%（29/53），差異有統計學意義（P<0.05）；愈合時間比較，觀察組中穿孔及大穿孔愈合時間明顯低于對照組中中穿孔及大穿孔愈合時間，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后3個月，觀察組治愈率96.30%（52/54）明顯高于對照組64.15%（34/54），差異有統計學意義（P<0.05）；愈合時間比較，觀察組中穿孔及大穿孔愈合時間明顯低于對照組愈合時間，差異具有統計學意義（P<0.05）6個月時，觀察組治愈率為98.15%，對照組治愈率81.13%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論：外傷性鼓膜穿孔患者早期及時地給予外科干預能縮短鼓膜穿孔愈合時間，并能提高鼓膜穿孔愈合率，對于病程較長穿孔患者，手術干預仍然有較好治療效果。

[關鍵詞] 耳內鏡；外傷性；鼓膜穿孔；修補術；自然愈合

中圖分類號： R764 文獻標識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）04-044-03

鼓膜穿孔為耳鼻喉科臨床中常見急診疾病，多由外傷或炎癥引起[1]。因鼓膜再生能力比較強，穿孔較小情況下，部分患者可以自然愈合。如果通過觀察，數月仍不見愈合者，則可考慮手術修復。但如果待患者自然未愈時才考慮手術修復，部分患者往往已經失去治療最佳時機，效果就沒有早期干預時明顯[2]。本研究采用耳內鏡下鼓膜修復對外傷性鼓膜穿孔進行早期干預，將其與自然愈合患者療效作比較，探討早期手術干預對外傷性鼓膜穿孔價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2014年3月入住我院耳鼻喉科外傷性鼓膜穿孔患者107例作為研究對象，所有患者均為單側外傷性緊張部鼓膜穿孔，按數字列表法將其隨機分為觀察組和對照組。觀察組54例，男32例，女22例；年齡20～47歲，平均（31.4±8.5）歲；左耳35例，右耳19例；病程（1.8±0.7）d；小穿孔17例，中穿孔24例，大穿孔13例（按穿孔面積大小界定[3]）。對照組53例，男30例，女23例；年齡20～47歲，平均（32.6±7.9）歲；左耳37例，右耳16例；病程（2.1±0.5）d；小穿孔16例，中穿孔22例，大穿孔15例。兩組患者或家屬均知情同意，簽署知情同意書，經本院倫理委員會批準，同意本次臨床研究，且兩組患者性別、年齡、側別、病程、穿孔大小、外傷原因以及氣導聽閾和氣骨聽閾等基本資料比較，差異不顯著，無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 處理方法

觀察組：（1）小穿孔及中穿孔患者采取耳內鏡下對合復位術。將穿孔處卷曲鼓膜殘片用鉤針鉤出對合復位，然后用明膠海綿將穿孔處貼附住。當穿孔較大但還沒達到大穿孔標準時，則將明膠海綿剪碎作為支撐物放入鼓室內，再將鼓膜殘片復位后再用明膠海綿貼附穿孔處；（2）鼓膜缺損及大穿孔者則行耳內鏡下鼓膜修補術。仰臥頭側位，患耳向上，常規消毒鋪巾，在麻醉狀況下，首先取同側顳肌筋膜鋪平、晾干備用。在耳內鏡下，將殘余鼓膜邊緣上皮用鉤針去除，內側面用直角刮匙經穿孔處進入小心搔刮，鼓室內填入適量明膠海綿粒以支撐植入物。以內植法經穿孔植入筋膜，外面放置明膠海綿及填入碘仿紗條固定。術后應用抗生素預防感染，14天左右江碘仿紗條拔除。

對照組：僅給予常規抗生素藥物口服，以預防感染，做定期復查。入組后隨訪期間，第3個月時復查未見愈合者，再行觀察組同樣手術治療。

隨訪時間為4～8個月，囑兩組患者勿用力擤鼻，預防患耳進水及受涼感冒。

1.3 評價方法及指標

治療1個月及治療3個月時，評價比較兩組患者愈合率和愈合時間，對照組3個月后，未愈合者行觀察組一樣手術，第6個月再次評價兩組患者愈合率。

1.4 統計學處理

本研究所涉及數據采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療后1個月時，觀察組治愈49例，總治愈率為90.74%（49/54），明顯高于對照組54.72%（29/53），差異有統計學意義（P<0.05）；愈合時間比較，觀察組中穿孔及大穿孔愈合時間明顯低于對照組中中穿孔及大穿孔愈合時間，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后3個月，觀察組治愈率96.30%（52/54）明顯高于對照組64.15%（34/54），差異有統計學意義（P<0.05）；愈合時間比較，觀察組中穿孔及大穿孔愈合時間明顯低于對照組愈合時間，差異具有統計學意義（P<0.05），具體見表1。

治療后6個月（即對照組手術后3個月）時，觀察組僅1例未愈，隨訪得知其出現二次損傷。治愈率為98.15%，對照組手術后3個月在原來基礎上愈合患者9例，共43例，治愈率81.13%，兩組6個月愈合率比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

外傷性鼓膜穿孔傳統治療方法即為干燥法，就是通過保持耳內干燥，使鼓膜穿孔自然愈合[4]。在干燥法無效，大約90天都未見穿孔愈合者，才考慮行鼓膜修補術。曾有學者對動物進行研究報道穿孔面積在3/10以內動物鼓膜，其自然愈合率能夠達到65%以上[5]，如果穿孔面積超過1/2以上，自然愈合率不到30%。本次研究結果顯示：觀察組早期便進行手術干預，在近期就得到顯著療效，如治療后1個月，治愈率竟達到了90.74%，6個月遠期療效也非常明顯，達到98.15%，僅有1例因出現鼓膜再次損傷而未愈。而對照組在治療后1個月時治愈率只有54.72%，小穿孔治愈率和治愈時間和觀察組均沒有明顯差異，但中穿孔和大穿孔在愈合時間上均明顯高于觀察組，因此，治愈中、大穿孔患者相對較少，治愈率較低。治療后3個月時總治愈率也只有64.15%，中、大穿孔患者在治愈時間上明顯高于觀察組，說明自然愈合對小穿孔患者具有明顯效果，但中穿孔及大穿孔患者，自然愈合時間相對延長，治愈率也明顯降低。這與陳華英、劉丹等研究報道[6-8]相似。

近些年，臨床上用于治療鼓膜穿孔治療方法越來越多，如貼補法是將一些片狀物貼附于鼓膜表面，片狀物一般為纖維蛋白膠、明膠海綿，甚至還將大蒜膜或雞蛋內膜運用其中，然后局部使用一些促進血液循環、加速上皮生長藥物，如重組人表皮生長因子（fhEGF）、肝細胞生長因子（HGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、角化細胞生長因子（KGF）等[9-13]。貼補法由于操作簡單，在臨床中得到廣泛運用，但該方法對于小穿孔有較好療效，穿孔較大者，則療效不佳。在正常鼓膜三層結構中，因受損后其生長速度有所不同，外層為鱗狀上皮層，增生速度最快，又最早出現增生，中間為纖維層，增生速度最慢，內層為黏膜層，在鼓膜自愈過程中，因無支架支撐作用，加之各層生長速度不同，就容易出現邊緣內卷或外翻現象，影響穿孔愈合[14]，行修補手術時需予以注意。

本研究提示針對外傷性鼓膜穿孔患者，盡可能早給予外科手術干預，不但提高了穿孔愈合率，縮短了愈合時間，同時也減少了各種不良并發癥。對于病程較長穿孔患者，手術干預仍然有較好治療效果。

參 考 文 獻

[1] 孫秀梅，王俊霞，劉靜，等.無支架治療外傷性鼓膜穿孔57例臨床總結[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（8）：321-324.

[2] Lou ZC. Margin of traumatic tympanic membrane perforation of tympanic membrane flap of prognosis and outcome [J]. Journal of Medical Research，2012，6（1）：111-112.

[3] 王斌，熊素芳，馬維瑾.耳內鏡下耳垂脂肪壓片法鼓膜修補術臨床效果研究[J].聽力學及言語疾病雜志，2011，19（6）：569-570.

[4] 韋紅妹.耳內鏡下自體顳肌筋膜內植法修補鼓膜穿孔28例臨床分析[J].微創醫學， 2012，7（6）：638-639.

[5] 季俊峰，周玫，李澤卿，等.耳內鏡下中央性鼓膜穿孔修補術[J].中國內鏡雜志，2011，17（9）：990-992.

[6] 陳華英，吳小洪，楊劍.成纖維生長因子治療創傷性鼓膜大穿孔療效研究[J].中國全科醫學，2014，17（8）：107-109.

[7] 劉丹，萬浪，王桃姣，等.耳內鏡下重組表皮生長因子加明膠海綿貼補治療外傷性鼓膜穿孔[J].聽力學及言語疾病雜志，2013，21（6）：544-546.

[8] 馮勇，盧雅艷，張艷萍，等.外傷性鼓膜穿孔早期貼膜修補術125例療效觀察[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2013，13（5）：315-316.

[9] 林智強，姚清文.耳內鏡下外傷性鼓膜穿孔修補術臨床研究[J].醫學綜述， 2012，18（7）：1111-1112.

[10] 樓正才，胡云星，張艷慧，等.創傷性鼓膜穿孔不同修復方式臨床觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（1）： 20-22.

[11] 葉建國.生物羊膜移植在治療外傷性鼓膜穿孔中應用[J].四川醫學，2012，33（3）：478-479.

[12] 張國華，鄧明朝，龍朝慶，等.外傷性鼓膜穿孔外科干預及自然愈合比較[J].實用醫學雜志，2011，27（12）：2173-2174.

[13] Mirvakili S ，ABaradaranfar M ，HKarimi GHLabibi M.Assessment of spontaneous healing rate of traumatic tympanic membrane perforations and three months follow up； Yazd Forensic Medicine[J]. Tehran University Medical Journal， 2011， 65（2）：214-217.

[14] Sazegar A ， AKarimi Yazdi A， Amanpoor S.Effect Of Pentoxifylline On The Healing Of Guinea Pig Perforated Tympanic Membrane[J]. Tehran University Medical Journal， 2011， 62（1） ：58-62.