嚴重脛腓骨開放性骨折固定方式比較

朱廣偉

[摘 要]目的：探討不同固定方式對嚴重脛腓骨開放性骨折療效。方法：2012年1月至2014年9月間在我院接受手術治療126例嚴重脛腓骨開放性骨折患者為研究對象，分為交鎖髓內釘組（A組）42例、外固定支架 （B組）45例、加壓鋼板組（C組）39例。觀察比較三組患者術后骨痂生成時間、骨折愈合時間及并發癥發生率，以Johner-Wruh標準評價術后功能恢復情況。結果：A組骨折愈合時間及骨痂生成時間優于B、C兩組，差異均有統計學意義，C組并發癥發生率高于A、B組，但差異無統計學意義。A、B、C三組優良率分別為89.74%、82.22%、74.35%，各組療效比較，優良率差異無統計學意義。結論：三種固定方式遠期療效接近，具體固定方式應根據患者具體情況選擇。對于損傷較嚴重患者可先選擇操作簡單，創傷小的外固定架，根據情況二期行交鎖髓內釘治療。

[關鍵詞] 嚴重脛腓骨開放性骨折；手術治療；評估

中圖分類號：R 683.42 文獻標識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）04-081-02

脛腓骨開放性骨折大多數為高能量創傷引起[1]。嚴重脛腓骨開放骨折創傷大，而且多為粉碎性骨折，常伴軟組織挫傷，組織缺損，創口污染等 [2-3]。治療不當，可能引起骨折延遲愈合或者骨折不愈合。交鎖髓內釘、外固定支架、加壓鋼板等目前均是治療嚴重脛腓骨骨折常用方法。本研究對上述治療方法療效進行比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2014年9月間126例我院收治嚴重脛腓骨開放性骨折患者，其中男71例，女55例，年齡14～72歲，平均（41.5±4.2）歲，均為GustiloⅢ型骨折，其中ⅢA型65，ⅢB型32，ⅢC型占29。依據手術方法的不同分為交鎖髓內釘組（A組）42例、外固定支架組（B組）45例.加壓鋼板組（C組）39例，三組患者均排除高血壓、糖尿病、心腦血管疾病。三組患者年齡、性別、骨折部位及骨折分型等基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者傷后8h內完成清創，清創過程注意保護碎骨塊以及創傷處四周軟組織，盡可能少剝離骨膜。然后三組分別采用加壓鋼板、外固定支架、交鎖髓內釘固定。

1.2.1 交鎖髓內釘組縱行切開髕腱內側，逐層剝離顯露脛骨結節，在脛骨結節與脛骨髁間之間選取進針點，開孔器開孔，進入髓腔，維持復位下有限擴髓，插人髓內釘，安裝定位器，髓內釘瞄準器鎖扣遠近端鎖釘各2枚，C型臂機透視無誤后，修復軟組織，對骨不連者，取同側髂骨或異體骨植入，關閉切口。

1.2.2 外固定支架聯合髓內釘組先將較大骨折片復位，并用螺釘加以固定，使復雜骨折變成簡單骨折，建立骨支架。

1.2.3 加壓鋼板根據患者具體情況選擇合適鋼板，置于脛骨前外側，然后于骨折遠近端鉆孔置入3～4枚螺釘并加壓固定，關閉切口。

1.3 觀察指標及療效評價

記錄各組術后骨痂生成時間、骨折愈合時間、功能恢復情況以及術后并發癥發生率等。手術療效評價標準按照Johner-Wruh標準評分。

1.4 統計學處理

所有數據結果輸入SPSS13.0統計軟件進行分析處理，計量資料采用均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

外固定支架組術后1例延遲愈合，其余正常愈合，A組骨折愈合時間及骨痂生成時間優于B、C兩組，差異均有統計學意義，C組并發癥發生率高于A、B組，但差異無統計學意義。A、B、C三組優良率分別為89.74%、82.22%、74.35%，各組療效比較，優良率差異無統計學意義。

3 討論

感染是開放性骨折主要并發癥之一 [4]。治療應徹底清創，閉合創面防止感染，通過采用有效固定方式促進骨折愈合[5]。嚴重開放性脛腓骨骨折傷情多比較復雜，患者除骨折外常常伴有軟組織廣泛挫滅傷、軟組織缺損甚至組織廣泛感染等，傷口污染也比較嚴重， 在處理骨折端同時還要修復傷口[6]，因此在嚴重脛腓骨開放性骨折治療中選擇對組織修復影響小的固定方法尤為重要[7]。

臨床對于脛腓骨骨折治療方式選擇意見不盡一致 [8-9]。加壓鋼板操作比較簡單，對于粉碎性骨折患者，可以逐一解剖復位，但是使用這種方法必須切開一個較大入路口，軟組織尤其骨膜被廣泛剝離，從而影響到患者傷口愈合。而交鎖髓內針固定是一種有彈性治療方法，不僅能保護傷口，維持強度，又能確保患者生理能力不流失，不會影響其正常生活，且在手術中不需廣泛剝離軟組織，既能刺激骨痂迅速結成，又能在保證血運，從而促進骨折處就能順利恢復，但是該方法有一定弊端，即在對患者擴髓過程中可能會造成感染擴散危險。有些學者認為臨床治療嚴重脛腓骨開放性骨折時如采用內固定手術可使患者存在極大感染風險[10]。外固定支架采用組合式外固定支架可不通過骨折部位達到固定骨折目的，感染率較低[11]。通過此方法，在早期有效固定骨折端，便于創面處理及方便換藥，該方法固定針在遠離斷端，距離傷處較遠，骨折部位也不需要切開，對于患者而言，這樣既不會影響血液循環，并且能夠起到固定和支架作用，穩定骨折部位，促進骨折愈合，也能有效防止感染[12]。但外固定支架在脛腓骨多節段粉碎性骨折應用中受限，有研究報道外固定架固定后二期鎖定鋼板內固定治療脛腓骨開放骨折操作簡便，固定牢靠，骨折愈合快，并發癥少，臨床療效滿意[13]。

本研究結果顯示，交鎖髓內釘組骨折愈合時間短于其它兩組，主要是由于交鎖髓內釘是一種彈性固定，骨折端之間無加壓。被動或主動活動肢體骨折端存在微小活動，有利于骨痂形成，且當骨痂初步形成后，可將靜力型固定改為動力型固定，能促進骨折愈合[14]。對較嚴重開放性脛腓骨骨折患者，由于其存在嚴重污染或創面較大等并發癥，可先選外固定支架，早期外固定符合骨折生物學特性，而且創傷小、可以在維持穩定骨折解剖復位情況下，觀察和處理軟組織損傷，二期配合交鎖髓內釘固定。

參 考 文 獻

[1] 蔣繼亮，王飛，周強，等.外固支定架在GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折分期治療中應用[J].中華創傷骨科雜志，2013，15（4）：367-368.

[2] 韓立仁，趙北，穆衛東，等.外固定架加鋼板治療伴有脛骨骨缺損開放性脛腓骨骨折[J].中華創傷雜志，2013，29（3）：258-261.

[3] 孫理升. 分階段使用外固定架和石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折臨床療效觀察[J].海南醫學，2012，23（15）：48-50

[4] 姚仕奮，謝惠緘，巫洪波，等. 開放性脛腓骨骨折急診手術療效觀察[J].中國醫藥導刊，2011，13（8）：1441-1442.

[5] 王亦璁. 骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，2007： 121-122.

[6] 張會中.脛腓骨開放性骨折24例[J].吉林醫學，2010；36（31）：6766.

[7] 李平安，謝世隆，舒青秀，等.碳素棒組合外固定支架與鋼板內固定治療脛腓骨開放骨折療效觀察[J].臨床骨科雜志，2012，15（4）：438-440.

[8] 張伯鋒，張英澤，潘進社，等.急診外固定架治療脛骨開放性骨折[J].中華急診醫學雜志，201l，20（1）：90-92.

[9] Babis Gc，Kontovazenitis P.Evangelopoulos Ds，et a1.Distal tibial fractures with hybred external fixation[J].Injury，2010，4l（3）：253-258.

[10] 安寧，劉康，何智勇，等.嚴重脛腓骨開放粉碎性骨折治療[J].實用骨科雜志，2012，18（7）：645-647

[11] 陳昌勝，徐明勇，徐眾華，等. 組合式外固定支架治療脛腓骨開放性骨折[J].中華創傷骨科雜志，2013，15（1）：90-92.

[12] 唐穎，郭慶山，趙玉峰，等. 幾種固定方式急診治療多發傷合并脛腓骨開放性骨折療效分析[J].中華創傷雜志，2011，27（3）：232-235.

[13] 李生平，黃輝，彭維波. 外固定架一期固定后二期鎖定鋼板內固定治療脛腓骨開放性骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15（2）：172-173.

[14] Tejwani NC.Inhtramedullary nail fracture compression techniques：when and how to do it？[J] Orthop Trauma，2009，23（Suppl 5）：18-21.