血液灌流聯(lián)合血漿置換治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床觀察

鄒世民　韓濤

[摘要] 目的 探討血液灌流（HP）聯(lián)合血漿置換（PE）治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床療效。 方法 選取我院2012年2月～2014年10月EICU中100例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，根據(jù)患者病情選取其中50例作為治療組（HP+PE），選取另50例作為對(duì)照組（HP），比較兩組的阿托品及氯解磷定用量、CHE活力恢復(fù)時(shí)間、平均住院天數(shù)、昏迷時(shí)間、并發(fā)癥、死亡率。 結(jié)果 兩組之間各觀察指標(biāo)比較，均有顯著性差異（P<0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)照組死亡率（20.00%）遠(yuǎn)高于治療組死亡率的12.00%。 結(jié)論 血液灌流聯(lián)合血漿置換能顯著提高重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 血液灌流；血漿置換；有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒

[中圖分類(lèi)號(hào)] R595.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）11-0079-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical effects of hemoperfusion （HP） combined with plasma exchange （PE） in the treatment of severe organic phosphorus pesticide poisoning. Methods A total of 100 patients with severe organic phosphorus pesticide poisoning who were admitted to our hospital from February 2012 to October 2014 were selected. According to patients' disease conditions， 50 patients were assigned to a treatment group （HP+HE）， and another 50 patients were assigned to a control group（HP）. Dosage of atropine and pralidoxime chloride， recovering time of CHE activity， average hospitalization days， coma time， complications and mortality rate between the two groups were compared. Results Each observational index between the two groups was compared， and the results were significantly different （P<0.05）. Effective rate in the treatment group was better than that in the control group， and the morality rate of 20.00% in the control group was significantly higher than that of 12.00% in the treatment group. Conclusion HP combined with PE is able to improve the curative effects of severe organic phosphorus pesticide poisoning significantly， reduce complications and lower mortality rate.

[Key words] Hemoperfusion （HP）； Plasma exchange （PE）； Organic phosphorus pesticide； Poisoning

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus pesticidepoisoning，AOPP）具有起病急、發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)、死亡率高的特點(diǎn)，是臨床上較常見(jiàn)的中毒性疾病之一。其作為臨床常見(jiàn)的急危重癥之一，如不采取快速有效治療措施，可引起人體腦、腎、心、肺等重要臟器不可逆性損害，常危及生命[1，2]。及時(shí)徹底地清除毒物是搶救的重要原則和關(guān)鍵。目前臨床上常用的洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸、吸附等傳統(tǒng)的清除毒物方法無(wú)法清除人體已吸收入血的毒素。血液凈化是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中進(jìn)行血漿置換，清除血中毒素及代謝物的有效方法[3-6]。我院急診科采用HP聯(lián)合PE治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，療效優(yōu)于單純使用HP治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年2月～2014年10月我院EICU收治的重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者100例，根據(jù)病情選取50例作為治療組，另外50例作為對(duì)照組。治療組中男21例，女29例，年齡22～68歲，平均（50.60±10.50）歲，中毒量150～460 mL，平均（315.00±86.00）mL，中毒時(shí)間0.5～20 h，平均（3.50±0.90）h。對(duì)照組中男22例，女28例，年齡20～73歲，平均（51.30±12.80）歲，中毒量164～430 mL，平均（300.00±82.00）mL，中毒時(shí)間0.6～21 h，平均（3.20±0.70）h。所有患者診斷均符合急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)[2]。中毒類(lèi)型包括：對(duì)硫磷15 例，甲胺磷13 例，對(duì)硫磷甲胺磷25 例，氧化樂(lè)果20 例，樂(lè)果27 例。兩組患者的一般資料比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2方法

所有研究對(duì)象均給予徹底洗胃、導(dǎo)瀉、催吐、吸附、清除口腔分泌物、吸氧、解毒（應(yīng)用阿托品、氯解磷定對(duì)癥支持治療）、利尿、水化、護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)酸堿平衡、維持循環(huán)穩(wěn)定，呼吸衰竭者行機(jī)械通氣治療等一系列常規(guī)治療措施。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)治療措施上給予血液灌流，而治療組則行血液灌流聯(lián)合血漿置換治療及以上常規(guī)治療。

1.3觀察指標(biāo)

①阿托品用量（mg）、氯解磷定用量（g）、昏迷時(shí)間（d）、平均住院時(shí)間（d）、CHE活力恢復(fù)時(shí)間（d）（采取CHE活力≥70%正常值為標(biāo)準(zhǔn)）。②治療中并發(fā)癥觀察：反跳率、阿托品中毒率、中間綜合征、死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，率的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較

治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流聯(lián)合血漿置換治療后，與對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上僅給予血液灌流治療后比較，治療組阿托品用量、氯解磷定用量、昏迷時(shí)間、平均住院時(shí)間、CHE活力恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組并發(fā)癥及死亡率比較

對(duì)照組死亡率（20.00%）遠(yuǎn)高于治療組的12.00%。對(duì)照組各種并發(fā)癥如反跳率、阿托品中毒率、中間綜合征遠(yuǎn)高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

目前急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是我國(guó)最常見(jiàn)的農(nóng)藥中毒之一，是指有機(jī)磷酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒，有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后在肝臟轉(zhuǎn)化，與膽堿酯酶結(jié)合形成磷酰化膽堿酯酶，引起蓄積中毒。有機(jī)磷中毒機(jī)制是抑制膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿大量蓄積，造成中樞、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能紊亂，產(chǎn)生毒蕈堿、煙堿和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀導(dǎo)致死亡。有機(jī)磷農(nóng)藥屬于親神經(jīng)毒農(nóng)藥，目前在生活中廣泛應(yīng)用，經(jīng)口服后由消化道吸收，大約在5～10 min后即會(huì)出現(xiàn)中毒癥狀。有機(jī)磷中毒會(huì)直接對(duì)心、腦、肺、肝、腎等臟器產(chǎn)生損害，其中腦水腫、呼吸衰竭、心臟驟停是患者最常見(jiàn)的死亡原因。有機(jī)磷農(nóng)藥作為外源性毒素進(jìn)入人體后，CH3S-P鍵中的硫原子會(huì)首先氧化成亞砜，亞砜作為一種有活性的中間產(chǎn)物會(huì)抑制血漿膽堿酯酶，從而使其喪失分解乙酰膽堿的能力，造成膽堿能神經(jīng)化學(xué)介質(zhì)乙酰膽堿聚集，因此產(chǎn)生中毒癥狀，引起神經(jīng)功能紊亂，抑制呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸肌麻痹，直接損害腦細(xì)胞，誘發(fā)腦水腫，損害心肌，引發(fā)各種心律失常[7-11]。常規(guī)的解毒劑膽堿酯酶復(fù)活劑雖可以緩解中毒后煙堿樣癥狀，但也具有其以下局限性：①97%的膽堿酯酶在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒24 h后就會(huì)發(fā)生老化形成磷酰化膽堿酯酶，而膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)其無(wú)復(fù)活能力；②膽堿酯酶復(fù)活劑不易通過(guò)血腦屏障，但有機(jī)磷農(nóng)藥其脂溶性強(qiáng)，因此容易通過(guò)血腦屏障，從而引起中樞性呼吸衰竭。阿托品是一種具有特異性的解毒劑，可對(duì)抗中樞性呼吸抑制及對(duì)中毒后毒蕈堿樣有效；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對(duì)人體的主要危害由已吸收入血的毒性物質(zhì)導(dǎo)致。洗胃、催吐、導(dǎo)瀉、灌腸等傳統(tǒng)的毒物清除方法無(wú)法清除已吸收入血的毒性物質(zhì)。因此，積極尋找一種更有效的搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治措施，減少其并發(fā)癥，降低死亡率，有著非常重要的意義[12，13]。

血液灌流（hemoperfusion，HP）是應(yīng)用于臨床最早的吸附療法，又稱(chēng)為血液吸附，通過(guò)灌流器的吸附作用達(dá)到清除毒素的作用。HP在搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)具有下列可靠療效：①吸附劑吸附能力強(qiáng)，可有效起到清除部分有機(jī)磷農(nóng)藥的作用，并盡快恢復(fù)膽堿酯酶活性，減少對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制。②使體內(nèi)過(guò)量阿托品得到有效清除，從而有效緩解呼吸肌麻痹，減少中間綜合征的發(fā)生并縮短病程。因一次血液灌流治療僅降低體內(nèi)毒物濃度30%～50%，不能達(dá)到完全清除的目的，故其有一定的局限性。

血漿置換由血泵將血液引出體外后又通過(guò)血漿分離器分離血漿和血細(xì)胞，并分離血漿成分，已被去除含大量異常成分的血漿用替代液替代，然后回輸細(xì)胞成分。血漿置換通過(guò)清除有機(jī)磷農(nóng)藥、磷酰化膽堿酯酶、積聚的乙酰膽堿后補(bǔ)充大量新鮮冰凍血漿、異體抗體和白蛋白，使體內(nèi)過(guò)量乙酰膽堿滅活，生物學(xué)活性的乙酰膽堿增加，從而解救中毒[14，15]。血漿置換能迅速清除大分子致病物質(zhì)，一次血漿置換后可清除毒物約65.1%，兩次血漿置換后可清除毒物約86.5%，三次血漿置換后可清除毒物高達(dá)95%。因此血漿置換2 次或2 次以上對(duì)就診遲、中毒程度深、昏迷時(shí)間長(zhǎng)的患者具有良好的解救效果。

本研究將血漿置換與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用治療重癥急性有機(jī)磷中毒患者，不僅能夠進(jìn)一步清除患者體內(nèi)的毒性物質(zhì)、多種致敏物質(zhì)及各種炎癥遞質(zhì)，使其減輕對(duì)重要器官的損害，而且明顯改善中毒癥狀，病情得以有效控制及改善。本文研究結(jié)果表明治療組應(yīng)用血漿置換與血液灌流聯(lián)合治療急性重度有機(jī)磷中毒在阿托品用量、氯解磷定用量、昏迷時(shí)間、平均住院時(shí)間、CHE活力恢復(fù)時(shí)間等觀察指標(biāo)方面均優(yōu)于對(duì)照組；反跳率、阿托品中毒率、中間綜合征及死亡率均小于對(duì)照組，說(shuō)明兩者聯(lián)合效果取得很大成功。因血漿置換與血液灌流聯(lián)合并不能糾正毒物引起的病理生理改變及恢復(fù)膽堿酯酶活性，故膽堿酯酶復(fù)活劑和抗膽堿能藥物治療在救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒措施中是不可被替代的。

綜上所述，救治急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在給予常規(guī)解毒劑藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用血漿置換與血液灌流，可明顯提高救治率，并減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-02-02）