急性冠狀動脈綜合癥與肺栓塞的診斷鑒別

戴旭卿　呂雅玲

【摘要】目的 探討急性冠狀動脈綜合征與肺栓塞的診斷與鑒別，為降低誤診率提供依據。方法 對18例被誤診為急性冠脈綜合征的急性肺栓塞患者誤診情況與臨床特點進行回顧分析。結果 18例中胸痛10例，呼吸困難14例，D-diner（D-二聚體）>520 μg/L；患者血氣分析均為低氧血癥；11例患者心電圖ST-T改變。考慮診斷為急性肺栓塞原因：8例胸痛伴有嚴重低氧血癥，6例冠狀動脈造影結果正常，4例給予冠心病常規治療無效。結論 因呼吸困難、胸痛被初診為急性冠脈綜合征的患者，如果臨床資料不足以確診時，特別對于冠心病常規治療無效或低氧血癥嚴重時，應考慮診斷為急性肺栓塞并行早日檢查確診。

【關鍵詞】急性冠脈綜合征；肺栓塞；臨床診斷；鑒別

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】B

【Abstract】Objective To explore the acute coronary syndrome and the diagnosis of pulmonary embolism and to identify and provide the basis for reduce the misdiagnosis rate. Methods 18 cases misdiagnosed as acute coronary syndrome in patients with acute pulmonary embolism of misdiagnosis and clinical features were analyzed retrospectively. Results 18 cases， 10 cases of chest pain， dyspnea， 14 cases of D - like > 520 mu g/L； Blood gas analysis were hypoxemia； 11 patients electrocardiogram ST -t change. Consider a diagnosis of acute pulmonary embolism： 8 cases of chest pain associated with severe hypoxemia， 6 cases of normal coronary angiography results， 4 cases were given routine therapy and coronary heart disease. Conclusion Because of the difficulty in breathing， chest pain was first diagnosis for patients with acute coronary syndrome， if clinical data are insufficient to diagnosis， especially for coronary heart disease （CHD） conventional treatment is invalid or severe hypoxemia， consideration should be given a diagnosis of acute pulmonary embolism in parallel， diagnosed at an early date.

【Key words】Acute coronary syndrome； Pulmonary embolism； Clinical diagnosis； To identify

肺栓塞（PE）主要的發病原因是由于各種栓子將肺動脈系統阻塞，從而誘發患者肺部出現栓塞癥狀，該疾病有較高的死亡率與發病率，并且極易發生誤診。我院對收治的18例誤診為急性冠脈綜合征的急性肺栓塞患者臨床資料進行回顧性分析，旨在降低該疾病的誤診率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2008年3月～2013年7月收治的34例確診為急性肺栓塞患者中，選取18例誤診為急性冠脈綜合征患者作為研究對象，其中男10例，女8例，年齡63～81歲，平均年齡（70.2±4.4）歲。

1.2 研究方法

對18例患者的臨床特征、高危因素診斷方法、輔助檢查以及考慮急性肺栓塞原因進行分析。

2 結 果

2.1 誤診情況

34例急性肺栓塞患者中，有18例在入院時被誤診為急性冠脈綜合征，誤診率為52.94%，誤診時間1～23天，平均（8.2±5.7）天。

2.2 體征與癥狀

18例患者中，呼吸困難14例，胸痛10例，心悸9例，暈厥7例，無1例患者出現咯血。其中呼吸急促者3例，心動過速4例，雙側或單側下肢不對稱水腫6例。

2.3 基礎疾病

18例患者中伴有高血壓10例，深靜脈血栓（DVT）6例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）3例、糖尿病2例，長期吸煙10例。18例患者均無手冠心病史、外傷及手術史。

2.4 輔助檢查

18例患者D-diner均>520 μg/L；動脈血氧分壓均<75 mmHg，其中<55 mmHg 7例；胸片檢查：肺水腫5例，胸腔積液4例，結節影4例，炎癥3例，正常6例；超聲心動圖：右房右室擴大6例，肺動脈高壓6例，三尖瓣關閉不全2例；心電圖檢查：正常7例，其余11例ST-T改變；冠脈造影顯示6例正常，肺動脈造影檢查5例于肺動脈內出現血栓；18例患者心肌肌鈣蛋白（TNT）與肌酸激酶同工酶（CKMB）均正常。

2.5 影像學檢查

14例患者行肺動脈造影均發現陽性特征；4例患者行磁共振，同時對患者行超聲心動圖及多普勒超聲檢查確診。

2.6 考慮診斷急性肺栓塞因素

8例胸痛伴有嚴重低氧血癥，6例冠狀動脈造影結果正常，4例給予冠心病常規治療無效。

3 討 論

急性肺栓塞是我國臨床領域較為少見的疾病之一，由于近些年來我國醫療科技的不斷發展，其臨床檢出率呈現出逐年升高的趨勢，而該疾病也逐漸受到人們的重視。在以往該疾病的臨床診斷時，極易造成誤診情況，不少的急性肺栓塞患者都被誤診為冠心病[1]。特別對于臨床資料不足以支持冠心病診斷時，就應當從更多的因素去考慮有其他可能性的心肺疾病，而急性肺栓塞則應當重點考慮。

肺栓塞疾病常見的臨床癥狀是呼吸困難、心悸、胸痛等，其臨床表現缺乏特異性，在診斷時與急性冠脈綜合征并沒有顯著區別，因而很難單純從臨床癥狀對急性冠脈綜合征與急性肺栓塞進行診斷與鑒別[2]。然而有1項指標卻具有重要的診斷意義，就是本次研究中出現的6例雙側或單側下肢不對稱水腫，這可能提示患者會產生DVT，而DVT正可以被用來判斷某一疾病在不同階段、不同部位的表現[3]。此外，超過75%的肺栓塞患者心電圖出現異常，但不具特異性，一般的異常白體現如ST-T改變、右心室肥厚等，但心電圖在診斷肺栓塞時也只能起到輔助作用，即使心電圖不異常，也不能將肺栓塞可能排除。

本次研究中，8例胸痛患者伴有嚴重低氧血癥，而急性冠脈綜合征通常不會伴隨低氧血癥出現，所以在診斷胸痛為主要誘因時，應當首先診斷急性肺栓塞發生的可能性，特別對伴隨嚴重低氧血癥的患者，一定要注意診斷鑒別。

綜上所述，因呼吸困難、胸痛被初診為急性冠脈綜合征的患者，如果臨床資料不足以確診時，特別對于冠心病常規治療無效或低氧血癥嚴重時，應考慮診斷為急性肺栓塞并行早日檢查確診，從而避免誤診、漏診的發生。

參考文獻

[1] 劉麗中.120例急性冠狀動脈綜合癥的急救觀察與護理分析[J].求醫問藥（下半月），2011，05：40.

[2] 王 峻，周衛華，許 林，楊 民，孟麗娟，樊衛飛，蒲驍麟，楊媛華.肺癌合并肺栓塞危險因素及預后的臨床分析[J].中國肺癌雜志，2011，10：780-784.

[3] 雷昌榮.血清可溶性CD40L對急性冠狀動脈綜合癥預后判斷的臨床意義[J].實用預防醫學，2011，11：2067-2069.