專業性和規范化控制電子病歷疾病模板提高病歷質量的探索

曲 虹 張華麗 全 平

專業性和規范化控制電子病歷疾病模板提高病歷質量的探索

曲 虹 張華麗 全 平

【摘要】目的 探索專業性和規范化控制電子病歷疾病模板在提高病歷質量方面的價值與作用。方法 選取某綜合型醫院的臨床醫生60人作為此次實驗研究的對象，探討使用疾病模板在提高工作效率、醫學科研水平以及改善病歷質量等的作用與價值。結果 92．21%的醫生認為電子病歷模板的使用，有效減少了病歷的書寫時間。結論 專業性規范化控制電子病歷疾病模板在提高病歷質量方面具有價值與作用，有效地提高了醫生工作效率。

【關鍵詞】專業性和規范化；控制電子病歷；疾病模板；病歷質量

Objective To explore the professional and standardized control of electronic medical records in raising the quality of medical records． Methods Selected clinical doctor 60 people as object of the study，subjects used disease templates in improving work efficiency， medical research level and quality of medical records． Results 92．21% of the doctors thought that the use of electronic medical record templates， effectively reduced the medical record writing time． Conclusion Professional standardization control of electronic medical record templates disease in raising the quality of medical records has great value and function，the doctor’work efficiency is improved effectively．

【Key words】 Specialization and standardization，Control of electronic medical records，Disease templates，Quality of medical records

隨著信息網絡技術的發展，我國醫院數字化建設也走上了正軌，電子病歷被廣泛地應用在醫院中，改變了傳統的醫療質控模式與方法［1］。電子病歷系統具有多種功能，電子病歷疾病模板具有規范化與靈活性的特點，這些都有利于提高醫院的治療質量。專業性與規范化控制電子病歷疾病控制模板，可以做到快速高效完成病歷書寫，良好的疾病模板在規范、簡化病歷書寫方面具有很好的功能［2］。本次實驗將采用PDCA循環模式分析電子病歷疾病模板在提高病歷質量方面的作用與價值，對臨床醫生做一個調查研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某綜合型醫院的臨床醫生60名作為本次實驗調查對象，對這60例醫生以PDCA循環模式使用電子病歷疾病模板。

1.2 實驗方法

本次實驗研究采用PDCA循環模式下的電子病歷疾病模板控制與管理，這種模式主要包括的內容有：對象的基本情況、臨床醫生對于電子病歷系統的總體滿意度，疾病模板制作規范的認識以及對于疾病模板數量、合理性認識，疾病模板在提高工作效率、病歷質量方面的影響等等［3］。

1.3 統計學分析

本次實驗研究中，相關計數資料采用百分比表示，電子病歷以及疾病模板的影響因素采用單因素方差方式分析，當P＜0.05時，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗對象對電子病歷系統的總體滿意度

本次實驗中，對于電子病歷系統使用的總體滿意度平均值較低，在60%左右，這一數據說明了多數被調查者在選擇時更傾向于“比較滿意”或者是“一般”。

2.2 臨床醫生對于電子病歷系統中疾病模板制作規范了解程度

此次實驗研究中，實驗研究對象對于電子病歷模板的制作規范了解少，了解以及較了解的比率僅為25.32%，詳見表1。之所以實驗研究對象對于病歷模板制作的了解程度不高，原因主要是：現在的疾病模板一般是臨床科室對本科疾病治療規范掌握程度高而且具有中級或者是以上職稱的人員組成的專家組所制作，而實驗研究中的對象多數是具有初級職稱以及實習生、進修人員。

表1 實驗研究對象對電子病歷系統疾病模板制作規范了解程度（%）

2.3 電子病歷系統疾病模板對臨床工作影響

電子病歷系統疾病模板的使用改善了紙質模板的缺點，有效地提升了病歷書寫的效率，縮短了病歷的書寫時間，疾病模板中具有結構化的填寫形式以及打鉤功能，提高醫生的書寫速度。92.21%的醫生認為電子病歷模板的使用，有效減少了病歷的書寫時間。但是也有一些醫生認為，電子病歷系統疾病模板增加了病歷書寫時間，影響病歷書寫時間增加的主要因素為：一些科室的模板數量較少或者是模板不夠完善；電子病歷系統設置過于復雜、繁瑣、從而影響了書寫的速度；另外就是電腦數量不足也會影響醫生的病歷書寫速度。也有80.11%的醫生認為電子病歷模板的使用有效改善了病歷的書寫質量，92.21%認為這種模板的使用對醫學科研工作有利，詳見表2。

表2 電子病歷系統疾病模板對臨床工作影響（%）

3 討論

本次實驗研究所采用的模板設計與審核都有著嚴格的規定，模板設計是由各科的主任將本科具有豐富經驗的專科醫生聚集進行設計，經過專業組醫生批準，最后審核合格應用實際病歷診斷書寫中。電子病歷疾病模板具有統一的病歷書寫格式，病歷模板不斷改進完善、病歷質量不斷提高，做到PDCA循環應用在病歷質量管理是本次實驗的宗旨與目的，醫護人員應該積極實踐這種先進模式下的病歷質量管理與控制工作。本次實驗調查中，92.21%的醫生認為電子病歷模板的使用有效減少了病歷的書寫時間，有80.11%的醫生認為電子病歷模板的使用有效改善了病歷的書寫質量，認為這種模板的使用對醫學科研工作有利的有92.21%。除此之外，有25.32%醫生對于電子病歷模板制作規范有一定程度了解。

綜上所述，專業性規范化控制電子病歷疾病模板在提高病歷質量方面具有價值與作用，有效地提高了醫生工作效率，也提高了病歷質量，但是這種電子病歷在使用過程中仍舊存在一些問題，需要解決。

參考文獻

［1］ 李楊，金昌曉，夏志偉，等． 電子病歷疾病模板控制在病歷質量管理中的作用［J］． 中國醫院管理，2012，32（3）：30-32．

［2］ 居錦灝． PDCA 循環在電子病歷質量控制管理中的應用體會［J］．醫藥前沿，2012，2（18）：278-279．

［3］ 丁麗萍． 網絡信息化條件下的醫院病案流程優化［J］． 浙江檔案，2014，37（10）：62-63．

【中圖分類號】R197．324

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2015）21-0001-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．21．001

作者單位：710100 西安航天總醫院

Professional and Standardized Control of Electronic Medical Records Templates to Improve the Quality of Medical Records

QU Hong ZHANG Huali QUAN Ping Xi'an Aerospace General Hospital，Xi'an 710100，China

【Abstract】