帶瓣自體心包補片在法洛四聯癥矯治術中的臨床應用

李華寶，嚴中亞，盧　中

◇臨床醫學研究◇

帶瓣自體心包補片在法洛四聯癥矯治術中的臨床應用

李華寶，嚴中亞，盧中

摘要目的探討經蒸餾水處理的活性自體心包補片在法洛四聯癥右心室流出道重建術中的應用，并對其臨床效果進行評價。方法選取進行法洛四聯癥一期矯治手術的患者125例，術中均采用經蒸餾水處理的活性自體心包補片進行右心室流出道的重建。其中，39例采用單純自體心包補片，86例采用帶瓣自體心包補片。對兩組患者進行隨訪，比較肺動脈瓣的返流程度及活動度變化情況。結果單純補片組術后平均隨訪時間為（63±8）個月，帶瓣補片組術后平均隨訪時間為（55±7）個月；兩組患者的年齡、體表面積、心率、肺動脈直徑、體外循環時間、術后胸引液量差異均無統計學意義；隨訪期內單純補片組術后肺動脈瓣返流加重程度、瓣膜活動度降低程度明顯高于帶瓣補片組。結論用經蒸餾水處理的活性帶瓣自體心包補片進行右心室流出道重建，有助于降低法洛四聯癥術后肺動脈瓣的返流及減緩瓣膜增厚硬化程度，在臨床中取得了良好的中期效果。

關鍵詞法洛四聯癥；右心室流出道；心包補片；肺動脈瓣返流

1　材料與方法

1．1病例資料

單純補片組選取2000年 6月～2003年5月于安徽醫科大學附屬省立醫院心臟外科法洛行四聯癥矯治術患者共39例，采用單純自體心包補片進行右心室流出道重建，其中男20例，女19例；年齡3～26（10．23±6．98）歲。帶瓣補片組選取2003年6月～2012年6月行法洛四聯癥矯治術患者共86例，采用帶瓣自體心包補片進行右心室流出道重建，其中男39例，女47例；年齡1～29（8．37 ±5．25）歲。

1．2手術方法

患者均經全身麻醉，經胸骨正中切口入路，中低溫體外循環心臟停跳下進行手術。術中心肌保護采用灌注冷晶體停跳液或4∶1高鉀含血停跳液，間隔灌注時間20～25 min。阻斷前游離主、肺動脈間隔，經右房切口以滌綸補片修補室間隔缺損，縱行切開右心室流出道、肺動脈瓣環直達肺動脈干狹窄遠端，剪除肥厚的間隔、壁束和狹窄環以疏通右心室流出道。單純補片組以單純心包補片擴大重建右心室流出道，帶瓣補片組則選取已縫制好的帶瓣自體心包補片。術中根據患者的體表面積計算出相對應的肺動脈瓣環徑，減去患者自身的肺動脈瓣環徑，即可確定心包補片的相應寬度。術中切取相應大小的心包片，去除表面組織，單純補片組將心包片經0．5%戊二醛浸泡10 min后用生理鹽水反復沖洗后備用。帶瓣補片組將心包片經無菌蒸餾水浸泡30 min后使用。帶瓣補片組在補片相當于肺動脈瓣環水平處以5-0 Prolene線連續縫合一半圓形心包片，形成一半月瓣，縫合時需先固定制作的瓣與自體肺動脈瓣保持在同一水平面。

1．3統計學處理

1．4術后隨訪資料評定方法

超聲心動圖對肺動脈瓣返流程度的評定目前多采用半定量標準，即輕度－舒張期逆向血流局限于肺動脈瓣環；中度－肺動脈總干可見舒張期逆向血流，但不超過肺動脈分支水平；重度－肺動脈分支內也可見舒張期逆向血流［2］。根據左心室舒張末期肺動脈瓣能夠貼近肺動脈的程度來定義瓣膜的僵硬程度，即輕度－左心室舒張末期肺動脈瓣活動自如，能夠接近肺動脈壁；

2015－06－03接收

2　結果

2．1兩組患者術前臨床資料比較

單純補片組術后平均隨訪時間（63±8）個月，帶瓣補片組術后平均隨訪時間（55±7）個月，分別對兩組患者的術前資料以及術后不同時間的隨訪結果進行記錄比較。兩組患者的年齡、體表面積、心率、主肺動脈及左右肺動脈直徑、體外循環時間、術后胸引液術等比較，差異無統計學意義，見表1。

表1　兩組患者術前臨床資料比較（±s）

項目　　單純補片組（n＝39）帶瓣補片組（n＝86）年齡（歲）10．23±6．98　8．37±5．25體表面積（m2）　1．73±0．03　1．69±0．04心率（次／分）　74．2±1．7　73．1±3．2主肺動脈直徑（mm）　26．3±1．0　25．8±0．9右肺動脈直徑（mm）　15．0±1．0　16．5±1．1左肺動脈直徑（mm）　17．2±1．1　18．6±1．2體外循環時間（min）　151．83±27．37　169．70±31．24術后胸引液量（ml）287．21±54．38　291．73±49．82

2．2兩組患者術后瓣膜返流程度比較

術后相同隨訪時間兩組患者術后瓣膜返流程度的差異有統計學意義（P＜0．05），時間對肺動脈瓣膜返流程度的影響有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2　兩組患者術后瓣膜返流程度比較（±s）

表2　兩組患者術后瓣膜返流程度比較（±s）

項目　　單純補片組（n＝39）　帶瓣補片組（n＝86）術后1個月（分）　1．54±0．17　0．11±0．02*術后6個月（分）　1．66±0．21＃　0．20±0．04*＃術后12個月（分）　2．03±0．28△　0．31±0．04*△術后24個月（分）　2．26±0．32▽　0．44±0．05*▽術后36個月（分）　2．51±0．29▲　0．48±0．05*術后48個月（分）　2．54±0．31　0．49±0．06*

與術后相同隨訪時間單純補片組比較：*P＜0．05；與同組術后1個月比較：＃P＜0．05；與同組術后6個月比較：△P＜0．05；與同組術后12個月比較：▽P＜0．05；與同組術后24個月比較：▲P＜0．05

2．3兩組患者術后瓣膜僵硬程度比較

術后相同隨訪時間兩組患者術后瓣膜僵硬變化程度的差異有統計學意義（P＜0．05），時間對肺動脈瓣膜僵硬變化程度的影響有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

3　討論

法洛四聯癥是最常見的一種復雜的紫紺型先天性心臟病，右心室流出道重建是法洛四聯癥手術治療的重要環節，術中有效的解除右心室流出道的梗阻而又不造成肺動脈瓣的返流是手術成敗的關鍵。對于單純性的肺動脈瓣狹窄，可以采用肺動脈瓣切開，還可以采用微創手術—經皮肺動脈瓣球囊擴張成形術，操作簡單且安全有效［3］。但對于法洛四聯癥的患者僅僅解除肺動脈瓣狹窄是不夠的，需要解除右心室流出道的梗阻。

表3　兩組患者術后瓣膜僵硬程度變化情況比較（±s）

表3　兩組患者術后瓣膜僵硬程度變化情況比較（±s）

與術后相同隨訪時間單純補片組比較：*P＜0．05；與同組術后1個月比較：＃P＜0．05；與同組術后　6個月比較：△P＜0．05；與同組術后12個月比較：▽P＜0．05；與同組術后24個月比較：▲P＜0．05

項目　　單純補片組（n＝39）　帶瓣補片組（n＝86）術后1個月（分）　0．026±0．001　0．012±0．001*術后6個月（分）　0．103±0．005＃　0．058±0．002*＃術后12個月（分）　0．282±0．011△　0．221±0．009*△術后24個月（分）　0．677±0．023▽　0．314±0．013*▽術后36個月（分）　1．128±0．047▲　0．510±0．027*▲術后48個月（分）　1．205±0．049　0．535±0．024*

自從Kirklin首次進行法洛四聯癥跨環重建右室流出道后，該手術方法一直備受關注［4］。目前很多醫院一直仍采用自體心包跨環補片對右心室流出道進行加寬重建這種方法。研究［5］顯示，該種方法由于肺動脈瓣缺如，可致術后肺動脈瓣的返流，嬰幼兒對此有很好的耐受性；但術后遠期可出現肺動脈大量返流，導致容量負荷增加從而使右心室增大，三尖瓣大量返流及右心射血分數下降致活動耐力下降及心律失常如室速、室顫等，甚至右心功能衰竭導致猝死。在此類跨環補片手術中，保護肺動脈瓣的功能顯得尤為重要［6］。

我院早期對于法洛四聯癥進行右心室流出道的重建，采用單純自體心包補片，不帶瓣，肺動脈瓣返流程度在術后3年內上升趨勢明顯。研究［7］表明，采用帶瓣補片進行右心室流出道的重建可以同時影響肺動脈瓣和右心室的功能，對于原有肺動脈的收縮功能起到支撐作用；有助于限制右心室的肥厚及功能減退，可以有效的減少術后肺動脈瓣返流的發生［8］。相對于單純跨瓣補片，帶瓣補片可明顯減輕肺動脈瓣返流的發生。帶瓣補片修補術后血流動力學效果明顯優于不帶瓣，而且補片寬度與原肺動脈根部的寬度比值與術后返流量呈負相關性。術后隨訪通過彩色多普勒測定肺動脈瓣返流程度，經過對比分析顯示，帶瓣自體補片組在術后相同隨訪時間段肺動脈瓣的返流程度明顯低于單純心包補片組。

對于法洛四聯癥右心室流出道的重建，有很多心包補片技術應用于右心室流出道的重建手術中［9］，帶瓣自體心包取材方便、操作簡單，不需要滅菌處理，術后不需要抗凝等優點，其價格低廉，再次手術率亦較低［10－11］。本研究表明，自體帶瓣心包補片組中遠期的肺動脈瓣中重度返流比例較小。

在臨床早期手術中曾采用0．5%戊二醛溶液處理自體心包補片，操作時心包補片硬度增加，便于手術縫合，但戊二醛處理的心包組織細胞活性降低，鈣鹽含量均明顯增加，容易造成補片的鈣化［12］，降低了肺動脈的順應性。本研究125例法洛四聯癥者均采用經蒸餾水處理自體心包補片，保持了心包的生物活性［13］，相對于經戊二醛處理的心包補片其鈣鹽含量明顯降低，有助于延緩遠期瓣膜的增厚、鈣化。隨著時間的延長，單純心包補片組術后在右心室流出道及肺動脈遠端由于在補片上面缺乏瓣膜的支持，更容易形成渦流，加速了原有肺動脈瓣膜的硬化［14－15］，導致了活動度的逐漸下降。采用帶瓣心包補片，既能加寬重建右心室流出道，又能重建肺動脈瓣，更符合法洛四聯癥的解剖結構和血流動力學需要；可以避免遠期右心室流出道再狹窄，降低二次手術的概率。本組研究顯示術后3～4年肺動脈瓣的返流、硬化加重程度已逐漸趨于穩定，同時肺動脈瓣的僵硬程度變化趨勢和肺動脈瓣返流加重趨勢有一致性。

目前在法洛四聯癥的矯治手術中，應用經蒸餾水處理的活性帶瓣自體心包補片跨瓣環擴大重建右心室流出道取得了良好的中期效果，手術技術與方法還需要不斷的改進與提高，遠期臨床效果還需要進一步研究。

參考文獻

［1］Bautista-Hernandez V，Cardenas I，Martinez-Bendayan I，et al．Valve-sparing tetralogy of Fallot repair with intraoperative dilation of the pulmonary valve［J］．Pediatr Cardiol，2013，34（4）：918－23．

［2］劉輝，王秋實，梁長虹，等．3．0TMR相位對比法評價法洛四聯癥根治術后肺動脈反流與右心室容量及收縮功能關系［J］．中國醫學影像技術，2012，28（11）：1982－5．

［3］程自平，徐巖，朱潤碩，等．經皮肺動脈瓣球囊擴張治療先天性肺動脈瓣狹窄［J］．安徽醫科大學學報，2003，38（1）：70－1．

［4］Ylitalo P，Nieminen H，Pitk?nen O M，et al．Need of transannular patch in tetralogy of Fallot surgery carries a higher risk of reoperation buthas no impact on late survival：results of Fallot repair in Finland［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2014：［Epub ahead of print］．

［5］Hiramatsu Y．Pulmonary cusp and annular extension technique for reconstruction of right ventricular outflow in tetralogy of fallot［J］．Ann Thorac Surg，2014，98（5）：1850－2．

［6］Lee C，Lee C H，Kwak JG，et al．Factors associated with right ventricular dilatation and dysfunction in patientswith chronic pulmonary regurgitation after repair of tetralogy of Fallot：analysis of magnetic resonance imaging data from 218 patients［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148（6）：2589－95．

［7］Gürbüz A，Laf?i B，Yetkin U，et al．Giant aneurysmal dilation of a native pericardial patch used for reconstruction of the right ventricular outflowtract［J］．Anadolu Kardiyol Derg，2009，9（1）：E3 －4．

［8］Park CS，Lee JR，Lim H G，etal．The long-term resultof total repair for tetralogy of Fallot［J］．Eur JCardiothorac Surg，2010，38 （3）：311－7．

［9］Puranik R，Tsang V，Lurz P，et al．Long-term importance of right ventricular outflow tract patch function in patients with pulmonary regurgitation［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143（5）：1103 －7．

［10］Babu-Narayan SV，Diller GP，Gheta RR，etal．Clinical outcomes of surgical pulmonary valve replacement after repair of tetralogy of Fallot and potential prognostic value of preoperative cardiopulmonary exercise testing［J］．Circulation，2014，129（1）：18－27．

［11］Piazza L，Chessa M，GiambertiA，etal．Timing of pulmonary valve replacement after tetralogy of Fallot repair［J］．Expert Rev Cardiovasc Ther，2012，10（7）：917－23．

［12］NeethlingW，Brizard C，Firth L，etal．Biostability，durability and calcification of cryopreserved human pericardium after rapid glutaraldehyde-stabilization versusmultistep ADAPT（R）treatment in a subcutaneous rat model［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2014，45 （4）：e110－7．

［13］Schlichter A J，Kreutzer C，Mayorquim R C，et al．Five-to fifteenyear follow-up of fresh autologous pericardial valved conduits［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2000，119（5）：869－79．

［14］Inuzuka R，SekiM，SugimotoM，etal．Pulmonary arterialwall stiffness and its impact on right ventricular afterload in patients with repaired tetralogy of Fallot［J］．Ann Thorac Surg，2013，96（4）：1435－41．

［15］Khono K，TamaiA，Kobayashi T，et al．Effects of stent implantation for peripheral pulmonary artery stenosis on pulmonary vascular hemodynamics and right ventricular function in a patient with repaired tetralogy of Fallot［J］．Heart Vessels，2011，26（6）：672－6．

中圖分類號R 654．2

文獻標志碼A

文章編號1000－1492（2015）10－1460－04在法洛四聯癥的矯治手術治療中，右心室流出道重建術后可以出現肺動脈瓣的返流，特別是在肺動脈瓣環明顯發育不良，需要采用切開瓣環進行疏通；而切開瓣環打破了肺動脈瓣的正常對合而導致了返流［1］。同種或異種的心包或血管片等多種材料，都在右心室流出道重建中得到了廣泛的應用，該研究采用經蒸餾水處理的活性帶瓣自體心包跨環補片進行法洛四聯癥的右心室流出道重建，取得了良好的中遠期效果。

基金項目：安徽省科技技術廳2013年科技計劃項目（編號：1301042198）

作者單位：安徽醫科大學附屬省立醫院心臟外科，合肥230001

作者簡介：李華寶，男，碩士研究生；嚴中亞，男，教授，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：yan20047＠163．com中度－肺動脈瓣活動度較差，開放受限；重度－肺動脈瓣活動度差，開放明顯受限。統計比較時，肺動脈瓣無返流／僵硬計0分，輕度返流／僵硬計1分，中度返流／僵硬計2分，重度返流／僵硬計3分。

Clinical research on autologous valved pericardial patch in the correction surgery of tetralogy of fallot

Li Huabao，Yan Zhongya，Lu Zhong
（Dept of Cardiovascular Surgery，The Affiliated Provincial Hospital of AnhuiMedical University，Hefei230001）

AbstractObjectiveTo investigate the activity of autologous pericardial patch treated by distilled water in rightventricular outflow tract reconstruction of tetralogy of fallot，and to evaluate its clinical effect．MethodsThe study used 125 patientswho had applied correction surgery of tetralogy of fallotand autologous pericardial patch treated by distilled water in the rightventricular outflow reconstruction．39 cases used fresh autologous pericardial patches，and 86 cases used autologous valved pericardial patch．The degree of insufficiency and activity of the pulmonary valve were compared．ResultsThe mean follow-up time was（63±8）months in fresh autologous pericardial patches group，while（55±7）months in valved patch group．No significant differencewas found in age，body surface area，heart rate，pulmonary artery diameter，cardiopulmonary bypass time and priming volume postoperative between the two groups．The exacerbations of pulmonary valve insufficiency and activity in fresh autologous pericardial patches group were significantly higher than in valved patch group．ConclusionAutologous pericardial patch treated by distilled water was beneficial in right ventricular outflow tract reconstruction of tetralogy of fallot．It reduced pulmonary valve insufficiency and sclerosis after the correction surgery and showed good mid-term clinical results．

Key wordstetralogy of fallot；right ventricular outflow tract；pericardial patch；pulmonary insufficiency